淺析醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦過程中存在的問題

摘 要：文章探討了醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦過程中存在的問題，以及這些問題對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、參保人群、政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的影響。針對(duì)這些問題，提出了一系列解決策略，包括財(cái)務(wù)管理改進(jìn)策略、數(shù)據(jù)管理改進(jìn)策略、政策和法規(guī)改進(jìn)策略、技術(shù)升級(jí)策略以及專業(yè)人員管理策略，并為改善醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦過程提供實(shí)用性建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦 經(jīng)辦問題 影響分析 解決策略

中圖分類號(hào)：F233

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）05-226-02

醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦是醫(yī)保體系中至關(guān)重要的一環(huán)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量，以及醫(yī)保基金的合理使用。然而，在醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦過程中，卻存在一系列問題，涵蓋了財(cái)務(wù)管理、數(shù)據(jù)管理、政策法規(guī)、技術(shù)和專業(yè)人員管理等多個(gè)方面。這些問題不僅會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、參保人群、政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)造成影響，還可能導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)的效率低下和資源浪費(fèi)。

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦過程中的問題

（一）財(cái)務(wù)管理問題

在醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦過程中，財(cái)務(wù)管理是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的問題。其中，預(yù)算和資金管理的不足是一個(gè)突出的問題。這意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)可能面臨來自政府或其他資金來源的預(yù)算不足，可能導(dǎo)致醫(yī)保基金無法充分覆蓋醫(yī)療費(fèi)用，增加了參保人員的負(fù)擔(dān)，可能會(huì)使一些人無法獲得所需的醫(yī)療服務(wù)。此外，不當(dāng)?shù)馁Y金管理也是一個(gè)潛在問題。如果資金未能有效地分配到最需要的領(lǐng)域，或者被濫用，將導(dǎo)致醫(yī)保基金的浪費(fèi)，降低醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)性和效率。此外，繁瑣的審批流程可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的滯后支付，審批需要更長時(shí)間，這會(huì)進(jìn)一步延長資金到賬的時(shí)間，從而延遲了參保人員獲得醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間[1]。

（二）數(shù)據(jù)管理問題

數(shù)據(jù)管理在醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦中同樣重要。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和完整性的維護(hù)至關(guān)重要。醫(yī)保系統(tǒng)需要大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療費(fèi)用、參保人員信息等。如果數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或不完整，可能導(dǎo)致不正確的支付或報(bào)銷，從而損害了醫(yī)保財(cái)務(wù)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。此外，數(shù)據(jù)的安全性和隱私保護(hù)也備受關(guān)注。醫(yī)療數(shù)據(jù)的泄露或?yàn)E用可能導(dǎo)致隱私問題，甚至引發(fā)欺詐行為，進(jìn)一步危害醫(yī)保系統(tǒng)的信任和穩(wěn)定性。

（三）政策和法規(guī)問題

醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦受到政策和法規(guī)的嚴(yán)密監(jiān)管，然而，這方面也存在一些顯著問題。例如，政策的不合理性和不明確性可能導(dǎo)致操作混亂。一些醫(yī)保政策可能缺乏合理性，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以制訂清晰的財(cái)務(wù)計(jì)劃和策略。政策的不明確性也可能讓醫(yī)保從業(yè)人員感到困惑，無法準(zhǔn)確理解政策的具體規(guī)定和要求，進(jìn)一步增加了操作的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生錯(cuò)誤的可能性。在這種情況下，醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦可能陷入混亂，難以高效運(yùn)作。盡管有一系列法規(guī)來規(guī)范醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦，但有時(shí)這些法規(guī)執(zhí)行不力，可能導(dǎo)致不法行為未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，從而損害了醫(yī)保系統(tǒng)的公平性和可信度。此外，不嚴(yán)格的執(zhí)法可能會(huì)鼓勵(lì)不正當(dāng)行為，如欺詐和濫用醫(yī)療資源，進(jìn)一步加重了醫(yī)保財(cái)務(wù)的負(fù)擔(dān)。

（四）技術(shù)問題

盡管實(shí)施了新的醫(yī)保信息系統(tǒng)，但新系統(tǒng)也面臨一些問題。首先，工作人員需要時(shí)間來適應(yīng)和熟悉新系統(tǒng)的操作流程和功能。這可能導(dǎo)致短期內(nèi)的效率下降，因?yàn)楣ぷ魅藛T需要調(diào)整并克服新系統(tǒng)可能帶來的挑戰(zhàn)。在新系統(tǒng)投入使用的初期，可能會(huì)出現(xiàn)一些未知的技術(shù)故障或系統(tǒng)崩潰，也會(huì)影響醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦的正常運(yùn)作。其次，新系統(tǒng)需要不斷進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，以確保其性能和安全性，需要額外的資源和投入。另外，將現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移到新系統(tǒng)中，并確保與其他相關(guān)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集成可能會(huì)面臨一些復(fù)雜性和兼容性問題，需要仔細(xì)的規(guī)劃和測(cè)試，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。最后，在數(shù)字環(huán)境中，醫(yī)保系統(tǒng)需要強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全措施，以防范潛在的網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。這包括建立強(qiáng)大的防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)和定期的安全審計(jì)。

（五）專業(yè)人員問題

工作人員不熟悉最新的政策和操作流程，無法理解最新的醫(yī)保政策和法規(guī)，從而難以正確操作和決策。這可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的支付、不必要的審查和核銷，以及財(cái)務(wù)管理的混亂。高員工流動(dòng)性可能導(dǎo)致知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的流失，會(huì)增加醫(yī)保機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和招聘成本，同時(shí)降低工作效率[2]。此外，不穩(wěn)定的人員組成導(dǎo)致不一致的操作和政策執(zhí)行，增加了操作的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，導(dǎo)致醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦的不連貫性，難以維持高水平的服務(wù)質(zhì)量。

二、醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦問題的影響

（一）醫(yī)療服務(wù)提供者的影響

醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦問題對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生了多方面的影響。財(cái)務(wù)管理問題可能導(dǎo)致醫(yī)保基金的不足，迫使醫(yī)療服務(wù)提供者接受較低的報(bào)酬或拖欠費(fèi)用。這可能削弱醫(yī)生和醫(yī)院的積極性，降低了提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力。審批流程繁瑣和滯后的問題可能延遲了醫(yī)療費(fèi)用的支付，這對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)狀況造成了不利影響。醫(yī)院和診所不得不等待較長時(shí)間才能收到來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付，導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)問題，影響醫(yī)療服務(wù)的正常運(yùn)作。

（二）參保人群的影響

財(cái)務(wù)管理問題可能導(dǎo)致醫(yī)保基金的不足，造成參保人員需要承擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用，包括藥物、治療和手術(shù)費(fèi)用。這增加了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，使一些人無法獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，費(fèi)用控制和審批流程復(fù)雜性延遲了醫(yī)療費(fèi)用的支付，參保人員產(chǎn)生不便和不滿，在緊急情況下可能對(duì)他們的健康產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。

（三）政府的影響

醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦問題對(duì)政府也有直接的影響。財(cái)務(wù)管理問題可能導(dǎo)致醫(yī)保基金的浪費(fèi)和不必要的支出，增加了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。政府需要投入更多的資金來彌補(bǔ)醫(yī)保基金的不足，對(duì)公共財(cái)政造成不利影響。而且，不合理或不明確的政策導(dǎo)致政府難以實(shí)施有效的改革和政策調(diào)整，從而影響醫(yī)保系統(tǒng)的效率和公平性。

（四）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的影響

醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦問題也對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)本身產(chǎn)生了影響，面臨醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以維持運(yùn)營。缺乏足夠的資金可能導(dǎo)致機(jī)構(gòu)無法支付工作人員工資、提供培訓(xùn)和維護(hù)信息技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施，從而降低了機(jī)構(gòu)的效率和能力。此外，技術(shù)問題可能導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨數(shù)據(jù)泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊的風(fēng)險(xiǎn)。老化的信息系統(tǒng)和不兼容的軟件可能容易受到惡意攻擊，這可能導(dǎo)致敏感數(shù)據(jù)的泄露，損害了機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)和信任度。

三、解決醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦問題的策略

（一）財(cái)務(wù)管理改進(jìn)策略

一方面，實(shí)施資金管理的優(yōu)化。需要更加精細(xì)化地進(jìn)行預(yù)算編制，確保醫(yī)保基金得到最有效的利用。通過定期的財(cái)務(wù)審計(jì)和監(jiān)督，確保資源的合理分配，并降低醫(yī)保基金的浪費(fèi)。這樣的舉措不僅能夠提高財(cái)務(wù)管理的透明度，還能夠增強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)性，確保資金的充分利用。另一方面，制定并積極實(shí)施費(fèi)用控制政策，以有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。這包括設(shè)立合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，控制藥品和醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審查和核實(shí)。這些措施將有助于減少不必要的支出，維護(hù)醫(yī)保基金的健康，并提高醫(yī)保系統(tǒng)的財(cái)務(wù)可持續(xù)性。此外，簡化審批流程。通過引入電子化審批系統(tǒng)，可以大幅減少繁瑣的手續(xù)和等待時(shí)間，使醫(yī)療費(fèi)用的支付更加迅速，不僅提高了醫(yī)療服務(wù)提供者的滿意度，還降低了操作成本。通過簡化流程，可以更快地完成支付流程，確保醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商及時(shí)收到費(fèi)用，維護(hù)了醫(yī)保系統(tǒng)的效率和透明度[4]。

（二）數(shù)據(jù)管理改進(jìn)策略

為了解決醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦中的數(shù)據(jù)管理問題，需要采取綜合性的數(shù)據(jù)管理改進(jìn)策略。引入高效的數(shù)據(jù)驗(yàn)證和校驗(yàn)機(jī)制。確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，減少錯(cuò)誤支付和核銷的風(fēng)險(xiǎn)。通過數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的強(qiáng)化，能夠提高財(cái)務(wù)管理的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，為醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦提供更可靠的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，采取一系列措施，包括數(shù)據(jù)加密、身份驗(yàn)證和訪問控制，以確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的隱私和安全性。這不僅可以有效保護(hù)敏感數(shù)據(jù)免受未經(jīng)授權(quán)的訪問，還有助于預(yù)防數(shù)據(jù)泄露事件的發(fā)生。

（三）政策和法規(guī)改進(jìn)策略

為了解決醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦過程中存在的政策和法規(guī)問題，需要采取一系列策略，以提高政策合理性和法規(guī)執(zhí)行力度。首先，可以通過審查和修訂不合理或不明確的醫(yī)保政策，來優(yōu)化政策合理性。這一策略將確保政策的合理性和一致性，從而降低操作的混亂程度。在政策制定過程中，明晰政策條款，簡化操作流程，操作中的歧義，提高政策的執(zhí)行效果。同時(shí)，制定明確的政策指導(dǎo)，以幫助醫(yī)保從業(yè)人員更好地理解和遵守政策，有助于提高政策的貫徹力度。其次，強(qiáng)化法規(guī)執(zhí)行是確保政策和法規(guī)得以有效執(zhí)行的關(guān)鍵。可以通過提高法規(guī)執(zhí)行力度，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)管，來確保政策和法規(guī)的切實(shí)執(zhí)行。建立舉報(bào)渠道，以監(jiān)督和揭發(fā)不法行為，有助于維護(hù)醫(yī)保系統(tǒng)的公平性和透明度。這意味著要建立有效的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員的培訓(xùn)和監(jiān)督，確保他們嚴(yán)格遵守政策和法規(guī)[5]。

（四）FES系統(tǒng)的應(yīng)用

FES（資金撥付執(zhí)行系統(tǒng)）在醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦中的應(yīng)用涵蓋多個(gè)關(guān)鍵方面。一是，它通過自動(dòng)化資金撥付流程，消除了手動(dòng)處理的復(fù)雜性，減少了錯(cuò)誤的可能性，并縮短了資金到賬的時(shí)間;二是，F(xiàn)ES系統(tǒng)具備數(shù)據(jù)集成和共享功能，確保了醫(yī)保數(shù)據(jù)的一致性和可用性，減少了數(shù)據(jù)錄入的重復(fù)工作;三是，該系統(tǒng)還允許實(shí)時(shí)審計(jì)和監(jiān)控資金撥付過程，以檢測(cè)異常情況，確保了撥付的合規(guī)性和透明度;四是，F(xiàn)ES系統(tǒng)生成各種撥付相關(guān)的報(bào)告和數(shù)據(jù)分析，為決策制定提供支持，幫助醫(yī)保機(jī)構(gòu)更好地管理資金流動(dòng)和趨勢(shì)。最重要的是，F(xiàn)ES系統(tǒng)采用高級(jí)的安全措施，保護(hù)醫(yī)療數(shù)據(jù)的隱私和安全，有效防范了網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。

（五）專業(yè)人員管理策略

通過提供員工培訓(xùn)和繼續(xù)教育機(jī)會(huì)，確保他們熟悉最新的醫(yī)保政策和操作流程。建立知識(shí)分享平臺(tái)，促進(jìn)員工之間的經(jīng)驗(yàn)交流，有助于提高他們的專業(yè)知識(shí)和技能。員工可以更好地應(yīng)對(duì)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦的質(zhì)量和效率。采取一系列措施來減少員工流動(dòng)率，維護(hù)人員組成的穩(wěn)定性和連續(xù)性。這包括提供職業(yè)晉升機(jī)會(huì)、提高薪酬福利待遇、改善工作環(huán)境等。通過這些措施，可以吸引和留住高素質(zhì)的員工，減少人員的頻繁流動(dòng)，提高醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦的連續(xù)性和穩(wěn)定性。

四、結(jié)語

總之，通過有效的策略，解決醫(yī)保財(cái)務(wù)經(jīng)辦中存在的問題，提高了醫(yī)保系統(tǒng)的質(zhì)量、效率和可持續(xù)性，為參保人群提供更好的醫(yī)療服務(wù)。這些改進(jìn)措施將有助于醫(yī)保系統(tǒng)更好地滿足社會(huì)的醫(yī)療需求，提高人民群眾的幸福感和滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 童斌.醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范的分析及思考[J].中國總會(huì)計(jì)師，2019（12）：98-99.

[2] 岳廷戰(zhàn).關(guān)于提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資金財(cái)務(wù)管理水平的對(duì)策分析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2017（24）：132-133.

[3] 牟艷梅.醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制問題初探[J].財(cái)會(huì)通訊，2015（08）：123-124.

[4] 陳友平.對(duì)醫(yī)保拒付款項(xiàng)賬務(wù)處理的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014（11）：60-61.

（作者單位：遵義市醫(yī)保服務(wù)中心 貴州遵義 563000）

[作者簡介：張長偉（1986—），男，漢族，貴州遵義人，本科，會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。]

（責(zé)編：趙毅）