公立醫(yī)院績效改革之現(xiàn)狀分析

王小雪

摘 要：文章以薪酬制度改革為背景，剖析了該背景下醫(yī)療機構在績效改革中暴露出的問題，指出公平性、結構性、激勵性和考核方法是當前公立醫(yī)院績效改革中存在的主要問題，并結合工作實踐提出，改善以上問題一方面需要持續(xù)優(yōu)化收支結構，做大醫(yī)療機構可分配收入這一蛋糕;另一方面需要不斷完善績效分配體系，公平合理地體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，激發(fā)其工作積極性。

關鍵詞：薪酬制度改革 績效改革 收支結構

中圖分類號：F240

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-229-02

一、改革背景

當前，我國公立醫(yī)院進入從規(guī)模擴張轉向提質(zhì)增效、從粗放經(jīng)營轉向精細化管理、從注重物質(zhì)要素轉向更加注重人才技術的“高質(zhì)量”發(fā)展時期。為適應這一發(fā)展要求，人力資源社會保障部聯(lián)合5部委于2021年7月發(fā)布了《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》，指出要進行公立醫(yī)院薪酬制度改革，探索建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，完善正常調(diào)整機制，健全激勵約束機制。

2022年，山西省以國家文件為依據(jù)，由人社廳、財政廳、衛(wèi)健委和醫(yī)療保障局聯(lián)合出臺了《山西省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實施方案》的通知，明確在充分擴大醫(yī)療機構內(nèi)部分配自主權的基礎上，我省公立醫(yī)院應將以增加知識價值為導向進行分配，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，規(guī)范收入分配秩序，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院收入分配的科學化和規(guī)范化，增強公立醫(yī)院公益性，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平。

山西省各醫(yī)院借薪酬制度改革的東風，積極探索與醫(yī)院自身發(fā)展水平相適應的績效改革措施，促進醫(yī)院的進一步發(fā)展。

二、現(xiàn)狀與問題

實施績效改革的目的在于激發(fā)廣大醫(yī)務工作者的工作積極性，一個好的績效方案一方面能明確目標和任務，促進員工目標達成;另一方面，能建立正向激勵，激發(fā)員工的積極性。根據(jù)凱恩斯的理論，以上目標的實現(xiàn)以績效的剛性增長為基礎，即工資待遇能上不能下，能增不能減，否則就會抑制工作人員的勞動熱情。

但受新冠疫情影響，幾年來各醫(yī)療機構的醫(yī)療盈余普遍減少。據(jù)國家衛(wèi)健委通報，2020年，全國20個省份醫(yī)療盈余為負，占比62.5%，較2019年增加56.25%;全國三級公立醫(yī)院中有753家醫(yī)療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89%。

這一經(jīng)營現(xiàn)狀使不少醫(yī)院的績效改革措施難以落地，國家衛(wèi)健委對醫(yī)院員工的滿意度調(diào)查結果顯示，對績效不滿是當前醫(yī)務人員工作滿意度低的主要原因。其癥結就在于現(xiàn)行績效水平難以反映醫(yī)務人員勞動強度高、工作負擔重的工作特點，難以激發(fā)醫(yī)務人員的工作積極性。

通過文獻總結發(fā)現(xiàn)，當前我國醫(yī)療機構的績效改革中存在的問題主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一是公平問題。公立醫(yī)院的績效不公平主要體現(xiàn)在三個方面：第一，個人方面。全國范圍來看，醫(yī)務人員所獲得的薪酬與其培養(yǎng)周期、成本投入、工作強度與風險等并不匹配。整體而言，醫(yī)務人員現(xiàn)行績效水平偏低，難以反映醫(yī)務工作者超長的勞動時間和較高的勞動強度，難以充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，不利于充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性。第二，醫(yī)院內(nèi)部方面。大量研究指出，醫(yī)院內(nèi)部不同崗位設定的薪酬標準與薪酬分配差距不合理，各崗位價值與差異性難以凸顯，“論資排輩”，“同工不同酬”現(xiàn)象普遍存在，編制內(nèi)外人員的薪酬水平、福利待遇、社會保障等差距明顯。第三，與國外同行業(yè)或國內(nèi)其他知識密集型行業(yè)相比收入差距較大。醫(yī)療行業(yè)是知識和人才密集型行業(yè)，培養(yǎng)醫(yī)務人員所投入的時間周期明顯高于其他行業(yè)，不同于國外醫(yī)療行業(yè)能得到體面的社會地位和收入，我國大部分地區(qū)醫(yī)務人員的薪酬與其他行業(yè)相比并沒有顯著優(yōu)勢，甚至不如諸如金融、教育、計算機等其他知識密集型行業(yè)。此外，限于事業(yè)工資體系，醫(yī)療機構各類津貼、補貼還是按舊的方法發(fā)放，實質(zhì)上該模式早已無法反映醫(yī)療行業(yè)的工作特點，削弱了醫(yī)療行業(yè)的外部競爭力，對人才吸引力不足。

二是結構失衡。該問題一方面體現(xiàn)為對非貨幣性報酬體現(xiàn)不足，另一方面表現(xiàn)為基本績效與激勵績效的機構不均衡。非貨幣性報酬體現(xiàn)不足主要是現(xiàn)有薪酬主要是通過經(jīng)濟性報酬體現(xiàn)，面對巨大的工作壓力，經(jīng)濟性需求固然是滿足醫(yī)務人員需求的根本，但如果有更多體現(xiàn)人文關懷的福利，則有助于醫(yī)務人員進一步提升其工作積極性，更好地服務患者。我國現(xiàn)行績效絕大部分都在討論經(jīng)濟性薪酬，討論和落實非貨幣新報酬的案例極少。而基本績效與激勵績效失衡則主要是因為在財政不保障醫(yī)療機構人員支出后，醫(yī)療機構主要靠醫(yī)院運營解決人員支出問題。該模式下，基本工資占比過低，績效工資與獎金占比過高成為我國醫(yī)療行業(yè)普遍存在的問題。為起到激勵作用，醫(yī)療機構只能不斷提高激勵性績效的占比，但該模式的后果就是產(chǎn)生了大量誘導需求，百姓的就醫(yī)負擔加重，而醫(yī)務人員也在醫(yī)德與生存之間苦苦掙扎，可以說這種與醫(yī)療行業(yè)基本性質(zhì)相悖的制度形式造成了大量的醫(yī)患矛盾。為解決這一問題，不少省份提高了醫(yī)務人員的基本工資占比，但隨之而來的問題是醫(yī)院的運營負擔進一步較重，醫(yī)療機構難以為繼。原因在于績效工資總額受到嚴格管控的前提下，基本工資較高就擠壓了績效工資的空間，這就使得薪酬的激勵性被降低，容易導致吃大鍋飯的現(xiàn)象，反而弱化了薪酬制度的有效性。因此，基本工資與績效工資的均衡結構是醫(yī)療行業(yè)的薪酬結構的兩難問題。

三是激勵問題。體現(xiàn)在以下兩個方面：其一是創(chuàng)收激勵導向，其二是長短期激勵的失衡。創(chuàng)收激勵導向如上文所述，是由于財政缺位造成的。近年來，為解決百姓就醫(yī)問題，醫(yī)療機構數(shù)量呈快速增長的態(tài)勢，在公立醫(yī)院盈虧的背景下，醫(yī)院為了生存和發(fā)展只能不斷擴大業(yè)務版圖，通過績效與工作量掛鉤等方式促使醫(yī)生致力于招攬更多病人進行更多治療。這種行為一定程度上催生了大處方、過度檢查等過度醫(yī)療行為，導致公立醫(yī)院偏離了公益性。長期與短期激勵的不均衡則表現(xiàn)為醫(yī)療機構缺乏對醫(yī)務人員職業(yè)生涯的規(guī)劃，由于發(fā)展目標不清晰，醫(yī)務人員只能專注于眼前的利益與得失。長久來看，這會導致很多短期行為，也不利于人才培養(yǎng)，醫(yī)務人員那難以得到有效的激勵。

四是考核問題。體現(xiàn)在考核指標設計、考核流程和考核結果三個方面。首先，考核指標不合理，當前考核指標大部分是以醫(yī)院的成果來考核醫(yī)生的價值，這種考核模式缺乏對醫(yī)務人員自身價值、知識、勞務技術等內(nèi)容的考核，使醫(yī)生難以將其工作產(chǎn)出與其個人的價值掛鉤，難以體現(xiàn)醫(yī)務人員個人的勞動價值。其次，考核過程流于形式，走過場的感覺明顯。當前醫(yī)院對醫(yī)務人員的考核主要集中在年底，一般以考核表達形式發(fā)放，由員工和科室填完后上交人事管理部門。這種模式理論上有一定的科學性和可操作性，但在繁忙工作狀態(tài)下，只能流于形式，難以體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和對員工個人發(fā)展的期待。最后，考核結果趨于平均，受事業(yè)單位考核標準的影響，醫(yī)院對員工的考核存在平均主義的傾向，高的凸顯不出來，低的也不能過于落后。這一標準下，員工的差距拉不開，優(yōu)秀人才想要脫穎而出難度較大，久而久之使醫(yī)務人員產(chǎn)生較大的惰性，工作中積極性降低。

三、對策建議

解決以上問題，需要政府、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員等不同群體的通力配合和共同努力，通過進行系統(tǒng)性流程優(yōu)化和改革，促進整個醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，具體到醫(yī)療機構的改革措施，筆者結合工作實踐提出如下建議：

（一）完善績效分配體系，持續(xù)優(yōu)化支出結構

作為醫(yī)療服務的主體，醫(yī)務人員的績效分配關系著該群體的切身利益。醫(yī)療機構應以公立醫(yī)院績效考核和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的指標為依據(jù)，持續(xù)優(yōu)化相關指標。以人員支出占比為例，該指標評價的不僅反映規(guī)模數(shù)量，更反映看了結構質(zhì)量。《意見》對公立醫(yī)院改革薪酬分配制度，落實“兩個允許”提出了明確要求。《評價指標》在公立醫(yī)院績效考核“人員經(jīng)費占比”指標基礎上，進一步提出對“固定薪酬占比”的要求。公立醫(yī)院要建立更加合理的薪酬分配體系，突出保障功能，既要體現(xiàn)醫(yī)療工作者的崗位價值、知識價值;還要通過完善績效考核體系，體現(xiàn)其工作業(yè)績、實際貢獻、服務質(zhì)量等，鼓勵其技術創(chuàng)新和科學探索。做為國考的尖子生，近年來，協(xié)和醫(yī)院堅持“病人滿意、員工幸福”的辦院理念，建立了“綜合+KPI+單項”績效考核體系，考核指標兼顧保障性和激勵性，關鍵指標根據(jù)年度重點動態(tài)調(diào)整，充分調(diào)動了全院熱情，有效推進各項工作落實。我們可以借鑒其發(fā)展規(guī)劃思路，從調(diào)整醫(yī)院收入結構和支出結構入手，逐年優(yōu)化相關指標，使醫(yī)務人員技術勞務價值得到凸顯。

（二）改進醫(yī)療服務流程，不斷優(yōu)化收入結構

收入結構能反映一家醫(yī)院的運營狀況，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展《評價指標》中也使用了“醫(yī)療服務收入占比”這一指標，旨在進一步強化目標導向，在公立醫(yī)院績效考核的基礎上進一步加強內(nèi)部運營管理。近幾年，醫(yī)改中取消了藥品和醫(yī)用耗材加成，降低了大型醫(yī)用設備檢查治療價格，提高了反映醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務項目價格，目的就是為了體現(xiàn)人的勞動價值，降低設備在醫(yī)療活動中的價值屬性。這些舉措都是在引導公立醫(yī)院由粗放經(jīng)營向內(nèi)涵式發(fā)展轉變。最近的數(shù)據(jù)顯示，全國大部分三級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務收入占比顯著提升。由此，公立醫(yī)院應繼續(xù)秉承向管理“要質(zhì)量、要效益、要發(fā)展”的宗旨，嚴格控制藥品和醫(yī)療耗材的不合理使用，優(yōu)化內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，不斷提升運營管理水平。通過做大醫(yī)院可分配收入這一蛋糕，為績效改革提供更充足的彈藥儲備，以達到調(diào)動人員積極性，為百姓提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的目的。

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（作者單位：山西省兒童醫(yī)院（山西省婦幼保健院） 山西太原 030013）

[作者簡介：王小雪（1971—），女，漢族，山西萬榮人，碩士，正高級會計師，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟運營管理、財務管理、內(nèi)部控制、審計等。]

（責編：若佳）