12月齡嬰兒睡眠模式與6歲兒童行為問題的關聯性研究

［摘 要］" 目的 "探討12月齡嬰兒睡眠模式與6歲兒童行為問題的關系。 方法 "基于2012年啟動至今的廣州出生隊列研究，采用前瞻性隊列研究設計，納入2012年5月至2016年12月出生的嬰兒，且定期面對面隨訪至6歲的兒童。通過簡明嬰幼兒睡眠問卷，收集12月齡嬰兒的睡眠資料，在其6歲時采用《長處與困難問卷》（父母版）評估其行為問題。基于12月齡嬰兒睡眠資料中夜間睡眠時長及夜間入睡時點變量，采用層次Kmeans聚類方法構建嬰兒睡眠模式。采用二分類Logistic回歸模型分析12月齡嬰兒睡眠模式與6歲兒童行為問題發生風險的關系。 結果 "在納入的1 480名兒童中，構建出“少睡-早睡”“少睡-晚睡”“中睡-晚睡”“多睡-早睡”4種嬰兒睡眠模式，分別占37.97%（562/1 480）、21.76%（322/1 480）、23.31%（345/1 480）、16.96%（251/1 480）。在6歲兒童行為問題的6個維度中，困難行為發生率最高，占9.53%；品行問題發生率次之，占8.85%；情緒癥狀發生率再次之，占8.24%。多因素Logisitic回歸分析顯示，以“多睡-早睡”模式為參照，在校正父母親學歷、母親孕期煙草暴露、母親孕期焦慮和抑郁水平、母親產后抑郁水平，以及兒童性別、基于胎齡與性別的出生體重Z評分、0～6月齡喂養方式、嬰兒期二手煙暴露和過敏有關因素后，12月齡嬰兒“中睡-晚睡”模式的6歲兒童同伴交往行為問題發生風險增加（OR=2.434，95%CI：1.198～4.943，P=0.014）；12月齡嬰兒“少睡-早睡”和“少睡-晚睡”模式與6歲兒童情緒癥狀、品行問題、多動/注意缺陷行為問題、同伴交往行為問題、親社會行為問題、困難行為的發生風險均無統計學關聯（Pgt;0.05）。 結論 "12月齡嬰兒“中睡-晚睡”模式可能是6歲兒童同伴交往行為問題發生的危險因素。糾正嬰兒期不良睡眠模式可能是早期預防、早期干預兒童行為問題的新靶點。

［關鍵詞］ 嬰兒睡眠；睡眠模式；兒童行為；隊列研究Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.05.001

［中圖分類號］ R174""" "［文獻標識碼］ A"""［文章編號］ 1673-5293（2024）05-0001-07

Association between sleep patterns at 12 months of age and behavioral problems at 6 years of age in children

YUAN Shanshan 1，2，ZHANG Lifang 1，2，WEI Xueling 1，2，CHAN Fanfan 1，2，WANG Chengrui 1，HE Jianrong 1，2，QIU Xiu 1，2，3，4

（1.Division of Birth Cohort Study，Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou Medical University，

Guangdong Guangzhou 510623，China;2.Department of Women’s Health，Guangdong Provincial Key Clinical Specialtyof Woman and Child Health，Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou Medical University，Guangdong Guangzhou 510623，China;3.Guangdong Provincial Clinical Research Center for Child Health，Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou Medical University，Guangdong Guangzhou 510623，China;4.Provincial Key Laboratory of Research in Structure Birth Defect Disease，Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou Medical University，Guangdong Guangzhou 510623，China）

［Abstract］Objective "To explore relationship between children’s sleep patterns at age of 12 months and their behavioral problems at age of 6 years. "Methods "In this prospective cohort study based on The Born in Guangzhou Cohort Study （BIGCS） started in 2012，the children who were born between May 2012 and December 2016，and participated in the BIGCS and received regular facetoface follow up to 6 years old were included.Brief Infant Sleep Questionnaire （BISQ） was used to collect the"infants’ sleep information at their 12 months of age，and Strengths and Difficulties Questionnaire （parent version） （SDQ） was used to assess children’s behavioral problems at their 6 years of age.According to such variables as nighttime sleep duration and time point of falling asleep at night in the sleep information of the infants at their 12 months of age，in Hierarchical Kmeans clustering method，an infant’s sleep pattern was constructed.Binary Logistic regression model was used to analyze relationship between infant’s sleep patterns at 12 months of age and risk of behavioral problems at 6 years of age in children. "Results "A total of 1 480 children were included in this study.Four infant sleep patterns were constructed，including lessearly sleep pattern （n=562，37.97%），lesslate sleep pattern （n=322，21.76%），medianlate sleep pattern （n=345，23.31%），and moreearly sleep pattern （n=251，16.96%）.Among 6 dimensions of children’s behavioral problems，the incidence rate of difficult behavioral problems was the highest，accounting for 9.53%，the incidence rate of conduct problems was the second，accounting for 8.85% and the incidence rate of emotional symptoms was the third，accounting for 8.24%.Multifactor Logistic regression shown that after adjusting for such factors as parental educational levels，maternal smoking exposure during pregnancy，maternal anxiety and depression levels during pregnancy，maternal postpartum depression level，and child’s gender，birth weight Z scores based on gestational age and gender，feeding pattern at 06 months of age，secondhand smoke exposure in infancy and allergy，if the moreearly sleep pattern was regarded as the reference，at 6 years of age，the risk of occurrence of peer interaction problems of the children whose sleep pattern was the medianlate sleep pattern at 12 months of age increased （OR=2.434，95% CI：1.1984.943，P=0.014）.There were no statistically significant associations of the lessearly sleep pattern and the lesslate sleep pattern at 12 months of age with incidence risks of emotional symptoms，conduct problems，hyperactivity/attention deficiency behavioral problems，peer interaction behavioral problems，prosocial behavioral problems and difficult behaviors at 6 years of age in the children （all Pgt;0.05）. "Conclusion "The medianlate sleep pattern at age of 12 months may be a risk factor for peer interaction problems at age of 6 years in children.Correcting poor sleep patterns in infancy may be a new target for early prevention and intervention of children’s behavioral problems.

［Key words］ "infant sleep;sleep pattern;child behavior;cohort study

近年來，兒童行為問題受到越來越多的重視，主要分為外化和內化行為問題。在全國范圍內，兒童內外化行為問題總體處于較高水平 ［1］，亟需引起社會重視。進一步探索兒童行為問題的發生機制并建立早期干預措施具有重要意義。嬰兒期是大腦和神經發育最快速、可塑性最高的階段 ［2］，生命早期的不良環境暴露可能會對大腦和神經發育產生不良影響，從而影響后續的行為發育；其中，睡眠對正常的生長發育和神經發育起著重要的作用 ［3］。嬰兒期不良的睡眠模式可能會對日后兒童行為發育產生影響。既往研究多以1～3歲幼兒期睡眠問題為暴露因素，探討與后續兒童行為問題的關聯性，但未能闡明嬰兒期睡眠問題與后續兒童行為問題的關系。本研究擬基于前瞻性隊列研究設計，探討12月齡嬰兒睡眠模式與6歲兒童行為問題的關系。

1研究對象與方法

1.1研究對象

基于2012年啟動至今的廣州出生隊列研究（The Born in Guangzhou Cohort Study，BIGCS），選擇參與隊列研究的2012年5月至2016年12月在廣州醫科大學附屬婦女兒童醫療中心出生的嬰兒，并定期面對面隨訪至6歲的1 480名兒童為研究對象。

納入標準：兒童年齡≥5歲10個月，且完成從出生至6歲定期面對面的隨訪。排除標準：診斷為新生兒高膽紅素血癥腦病、缺氧缺血性腦病、腦癱、遺傳代謝性疾病、嚴重出生缺陷、早產兒、雙胎、缺少12月齡睡眠資料及缺少6歲完整行為測評結果者。

本研究已獲得廣州醫科大學附屬婦女兒童醫療中心醫學倫理委員會批準［穗婦兒倫審批第（2017102302）號］。

1.2研究方法

1.2.1母親相關資料的收集

母親在妊娠20周前招募入組，入組時均知情同意并簽署知情同意書。于各個隨訪期，在工作人員指導下完成紙質版結構式自填問卷，收集其社會人口學特征信息、孕期煙草暴露（包括主動吸煙及被動吸煙）、孕期焦慮評分、孕期抑郁評分、產后抑郁評分等內容。

1.2.2兒童相關資料的收集

從廣州醫科大學附屬婦女兒童醫療中心的醫院信息系統中獲取兒童的性別、出生胎齡、出生體重等資料。在對12月齡嬰兒定期隨訪時，由家長完成12月齡嬰兒相關信息紙質版結構式自填問卷，以獲取12月齡嬰兒的基本情況，包括從出生至12月齡嬰兒的二手煙暴露、過敏、0～6月齡喂養方式等。

1.2.3 12月齡嬰兒睡眠資料的收集

在對12月齡嬰兒定期隨訪時，使用簡明嬰幼兒睡眠問卷（brief infant sleep questionnaire，BISQ）評估12月齡嬰兒睡眠情況，包括夜間睡眠時長、日間睡眠時長、全天睡眠時長、夜間入睡時點、早晨覺醒時點5個睡眠變量。夜間睡眠時長為夜間入睡時點及早晨覺醒時點的間隔時長（小時）；全天睡眠時長由日間睡眠時長和夜間睡眠時長相加所得（小時）。

1.2.4 6歲兒童行為問題的評估

在對6歲兒童定期隨訪時，采用《長處與困難問卷》（父母版）（Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ） ［4］評估兒童行為問題，包括情緒癥狀、品行問題、多動/注意缺陷行為問題、同伴交往行為問題、親社會行為問題、困難行為。該問卷用于評估兒童和青少年的行為和情緒問題，具有良好的信度和效度 ［5］。根據Du等 ［4］的3～17歲中國兒童《長處與困難問卷》（父母版）評分標準，依據截斷值明確各因子行為問題。

1.2.5 12月齡嬰兒睡眠特征與6歲兒童行為問題的混雜因素

本研究考慮的混雜因素包括父母親學歷、母親孕期煙草暴露、母親孕期焦慮和抑郁水平、母親產后抑郁水平，以及兒童性別、基于胎齡與性別的出生體重Z評分、0～6月齡喂養方式、嬰兒期二手煙暴露和過敏。

1.3聚類變量的選擇

對夜間睡眠時長、日間睡眠時長、全天睡眠時長、夜間入睡時點、早晨覺醒時點進行變量聚類，以減少變量之間的相關性，在每一類中選擇臨床意義較大或者1-R 2比值較小的變量進行人群聚類。R代表變量與聚類的簇之間的相關系數，簇內R 2指變量與所屬簇內分量之間相關系數的平方，值越大表示該變量與所屬簇越緊密；簇間R 2指變量與相鄰簇內分量之間相關系數的平方，值越小表示該變量與相鄰簇越疏遠。1-R 2比值=（1-簇內R 2）/（1-簇間R 2），簇內R 2越大，簇間R 2越小，1-R 2比值越小，表明該變量與聚類的簇越緊密。

1.4統計學方法

應用SAS 9.4和R 4.2.2統計學軟件分析數據，定性資料以頻數（n）及百分率（%）描述，組間比較采用χ 2檢驗；符合正態分布的定量資料以平均值±標準差（ x" - ±s ）描述，多組間比較采用單因素方差分析。使用missForest隨機森林法填補數據。采用層次Kmeans聚類方法，基于變量聚類后確定的12月齡嬰兒夜間睡眠時長、夜間入睡時點變量構建12月齡嬰兒睡眠模式。采用二分類Logistic回歸分析12月齡嬰兒睡眠模式與6歲兒童行為問題的關系，并校正混雜因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義，其中 Bonferroni法以Plt;0.008 3為差異有統計學意義。

2結果

2.1基于層次Kmeans聚類方法構建的12月齡嬰兒睡眠模式

對5個睡眠變量進行變量聚類后，選擇聚類1（包含日間睡眠時長、夜間睡眠時長、全天睡眠時長變量）中的夜間睡眠時長變量和聚類2（包含夜間入睡時點、早晨覺醒時點變量）中的夜間入睡時點變量作為12月齡嬰兒睡眠模式聚類的變量。

2.1.1 12月齡嬰兒睡眠模式變量聚類情況

將夜間睡眠時長和夜間入睡時點變量Z分轉換后作肘形圖以確定最優聚類數目，見圖1A，最優聚類數目k=4。采用層次Kmeans聚類方法，基于歐式距離算法，使用“ward.D2”方法，得到“少睡-早睡”“少睡-晚睡”“中睡-晚睡”“多睡-早睡”4種睡眠模式，見圖1B。

2.1.2 12月齡嬰兒睡眠模式的對比

根據12月齡嬰兒睡眠特征構建出4種睡眠模式。第1種有562名嬰兒（37.97%），特征為夜間睡眠時長較短，夜間入睡時點較早，概括為“少睡-早睡”模式；第2種有322名嬰兒（21.76%），特征為夜 間睡眠時長較短，夜間入睡時點較晚，概括為“少睡- 晚睡”模式；第3種有345名嬰兒（23.31%），特征為夜間睡眠時長中等，夜間入睡時點較晚，概括為“中睡-晚睡”模式；第4種有251名嬰兒（16.96%），特征為夜間睡眠時長較長，夜間入睡時點較早，概括為“多睡-早睡”模式，見表1。

使用單因素方差分析判斷4種睡眠模式間的夜間睡眠時長和夜間入睡時點是否存在差異，判斷所 聚類別是否合理，結果顯示，4種睡眠模式間的夜間睡眠時長、夜間入睡時點比較差異均存在統計學意義（Plt;0.000 1），可以認為基于層次Kmeans方法所聚類別合理，見表1。采用Bonferroni方法對4種 睡眠模式進行兩兩比較，夜間睡眠時長、夜間入睡時點變量 兩兩比較差異均存在統計學意義（Plt;0.000 1 ），其中Bonferroni方法Plt;0.008 3（進行了6次兩兩比較，P=0.05/6=0.008 3）代表兩兩比較時差異存在統計學意義。

2.2 6歲兒童行為問題的發生情況

在6歲兒童行為問題的6個維度中，困難行為發生率最高，占9.53%；品行問題發生率次之，占8.85%；情緒癥狀發生率再次之，占8.24%，見表2。

4種12月齡嬰兒睡眠模式的6歲兒童各行為問題維度發生率比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 12月齡嬰兒睡眠模式與6歲兒童行為問題的關聯

經多因素Logisitic回歸分析顯示，以“多睡-早睡”模式為參照（考慮“多睡-早睡”模式是嬰兒期較合理的睡眠模式），在校正有關因素后（包括父母親學歷、母親孕期煙草暴露、母親孕期焦慮和抑郁水平、母親產后抑郁水平，以及兒童性別、基于胎齡與性別的出生體重Z評分、0～6月齡喂養方式、嬰兒期二手煙暴露和過敏），12月齡嬰兒“少睡-早睡”和“少睡-晚睡”模式與6歲兒童情緒癥狀、品行問題、多動/注意缺陷行為問題、同伴交往行為問題、親社會行為問題、困難行為的發生風險均無統計學關聯（Pgt;0.05）；12月齡嬰兒“中睡-晚睡”模式的6歲兒童同伴交往行為問題發生風險有所增加（OR=2.434，95%CI：1.198～4.943，P=0.014），而與6歲兒童情緒癥狀、品行問題、多動/注意缺陷行為問題、親社會行為問題、困難行為的發生風險均無統計學關聯（Pgt;0.05），見圖2。

3討論

3.1 12月齡嬰兒睡眠模式的構建

基于大型前瞻性隊列研究，構建出4種12月齡嬰兒睡眠模式，分別為“少睡-早睡”模式、“少睡-晚睡”模式、“中睡-晚睡”模式、“多睡-早睡”模式；其中“少睡-早睡”模式的嬰兒占比最高，為37.97%，而“多睡-早睡”模式的嬰兒占比最低，為16.96%。根據《0歲～5歲兒童睡眠衛生指南》 ［6］和有關文獻報道 ［7］顯示，“多睡-早睡”模式為嬰兒期合適的睡眠模式。

3.2 12月齡嬰兒睡眠模式與6歲兒童行為問題的關聯分析

在校正父母親學歷、母親孕期煙草暴露、母親孕期焦慮和抑郁水平、母親產后抑郁水平，以及兒童性別、基于胎齡與性別的出生體重Z評分、0～6月齡喂養方式、嬰兒期二手煙暴露和過敏混雜因素后，與“多睡-早睡”模式相比，12月齡嬰兒“少睡-早睡”和“少睡-晚睡”模式的6歲兒童情緒癥狀、品行問題、多動/注意缺陷行為問題、同伴交往行為問題、親社會行為問題、困難行為的發生風險未增加，而“中睡-晚睡”模式的6歲兒童同伴交往行為問題發生風險增加2.434倍。既往研究表明，嬰幼兒不良睡眠模式可增加兒童行為問題的發生 ［8］，但不同年齡段的睡眠測量、兒童行為問題的評估及采用不同的兒童行為評估量表均可造成研究結果的差異。日本的一項研究表明，夜間睡眠時間早于22：00時且夜間睡眠時長≥10小時和全天睡眠時長≥12.25小時的18月齡幼兒，在18月齡、30月齡、40月齡時有更好的社交能力 ［9］。另一項對4～6歲學齡前兒童的研究發現，晚睡較早睡兒童有更高的同伴交往行為問題的風險，以及更高的多動/注意缺陷行為問題和更高的品行問題發生風險 ［10］。上述文獻是本研究結果的有力佐證。盡管“少睡-晚睡”被視為不良的睡眠模式，但本研究中未發現12月齡嬰兒“少睡-晚睡”模式對6歲兒童同伴交往行為問題的影響，其可能是由于對睡眠模式分組后統計效能降低導致的結果，未來還需要進行更大樣本量的進一步研究，更全面地評估“少睡-晚睡”模式對6歲兒童同伴交往行為問題的影響。

3.3嬰兒睡眠模式與兒童行為問題關聯的可能機制

關于嬰兒睡眠模式與兒童行為問題發生關聯的機制尚不明確。有研究提出，中樞與外周的晝夜節律時間不同步，可導致情緒和行為問題 ［11］。晝夜節律系統在新生兒時期不穩定，而后逐漸發育成熟。嬰幼兒期經歷的環境會影響和調節晝夜節律的發展，進而影響晝夜節律系統功能和晝夜節律行為。此外，兒童行為問題和影響晝夜節律的基因之間存在著關聯 ［12］。有研究表明，有行為情緒問題的兒童體內會缺乏在其睡眠周期內發揮重大作用的神經遞質，例如多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等 ［13］。因此推測兒童行為問題與睡眠周期可能存在相同的激素調節機制。本研究發現，12月齡嬰兒“中睡-晚睡”模式與6歲兒童同伴交往行為問題存在關聯，未發現“少睡-早睡”“少睡-晚睡”模式與6歲兒童行為問題的關聯，確切的機制尚不明確，需要進一步的研究來探索潛在的機制。

3.4本研究的局限性

本研究具有一定的局限性。首先，嬰兒期睡眠資料的收集依賴于父母的報告，可能高估了嬰兒期的睡眠時長，未來的研究可以使用穿戴設備客觀地記錄嬰兒睡眠的相關資料，以獲取更精確的睡眠數據；其次，兒童行為問題依據《長處與困難問卷》（父母版）調查，可能存在判斷標準的偏倚問題；最后，本研究僅基于單一時點的睡眠問題，而嬰幼兒睡眠狀況是不斷變化發展的，未來的研究應縱向探討多個時點睡眠問題與兒童行為問題的關系。

綜上所述，12月齡嬰兒“中睡-晚睡”模式是6歲兒童同伴交往行為問題的危險因素。本研究結果提示，嬰兒期不良睡眠模式與兒童同伴交往行為問題有關聯，糾正嬰兒期不良睡眠模式可能是早期預防、早期干預兒童行為問題的新靶點。

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［專業責任編輯：帖利軍］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：楊周岐］

［基金項目］"" 國家重點研發計劃項目（2022YFC2702903）；國家自然科學基金面上項目（82173525）；廣東省自然科學基金重點項目（2022B1515120080）

［作者簡介］ 袁姍姍（1986—），女，主治醫師，碩士，主要從事環境與基因共同作用對妊娠結局及子代健康影響的研究。

［通訊作者］ 邱 琇，教授/主任醫師。