肺炎球菌疾病住院兒童的臨床特征分析

［摘 要］" 目的" 總結肺炎球菌疾病（PD）住院患兒的臨床特征，為該病的防治提供理論依據。 方法" 選取2019年5月1日至2022年4月30日在廣州醫科大學附屬婦女兒童醫療中心診斷為PD的住院患兒245例為研究對象。按是否存在基礎疾病將患兒分為有基礎疾病組（n=72）與無基礎疾病組（n=173）；依據細菌藥敏試驗結果是否耐藥將患兒分為多重耐藥（MDR）組（n=125）與非MDR組（n=120）；依據發病前是否至少接種1劑次肺炎球菌疫苗將患兒分為接種疫苗組（n=60）與未接種疫苗組（n=185）。收集患兒的人口學特征、基礎疾病、肺炎球菌多重耐藥情況，以及是否并發其他病原體感染、重癥率、使用呼吸機治療比例、疾病負擔、預后及疫苗接種相關資料，并進行比較分析。 結果" PD在3歲及以下嬰幼兒階段高發（79.18%，194/245），合并其他病原體感染為52.24%（128/245），肺炎球菌多重耐藥發生率為51.02%（125/245），經兒童重癥監護病房（PICU）治療為37.55%（92/245），存在基礎疾病為29.39%（72/245），發病前至少接種1劑次肺炎球菌疫苗比例為24.49%（60/245），氣管插管呼吸機輔助通氣為22.86%（56/245），侵襲性肺炎球菌疾病為17.55%（43/245）。好轉出院為95.10%（233/245），留存后遺癥為4.90%（12/245），無死亡病例。有基礎疾病組PD患兒MDR發生率（χ 2=9.989）、住院時間（Z=-5.258）、住院費用（Z=-6.490）、吸氧比例（χ 2=22.407）、入住PICU比例（χ 2=46.942）、氣管插管呼吸機輔助通氣比例（χ 2=55.688）、后遺癥發生率（χ 2=8.450）均高于無基礎疾病組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。MDR組PD患兒合并感染比例低于非MDR組（χ 2=9.914），MDR組患兒后遺癥發生率高于非MDR組（χ 2=5.272），差異均有統計學意義（P＜0.05）。接種疫苗組PD患兒MDR發生率（χ 2=33.973）、吸氧比例（χ 2=18.727）、氣管插管呼吸機輔助通氣比例（χ 2=11.354）均低于未接種疫苗組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；未見接種疫苗組患兒發生后遺癥，而未接種疫苗組患兒后遺癥發生率為6.49%，差異有統計學意義（P=0.042）。 結論" PD在兒童中發病的年齡小，耐藥性嚴峻。有基礎疾病的患兒疾病負擔更重，更應及時接種肺炎球菌疫苗。

［關鍵詞］ 兒童；肺炎球菌；基礎疾病；疾病負擔；多重耐藥；肺炎球菌疫苗

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.05.010

［中圖分類號］ R179"""" ［文獻標識碼］ A"""［文章編號］ 1673-5293（2024）05-0064-07

Analysis of clinical characteristics of hospitalized children with pneumococcal disease

HAN Ying，ZHU Liyan，GAO Fei，HU Dandan

（Guangzhou Women and Children’s Medical Center，Guangzhou Medical University，Guangdong Guangzhou 510623，China）

［Abstract］"" Objective" To summarize clinical characteristics of hospitalized children with pneumococcal disease （PD） and provide a theoretical basis for the prevention and treatment the disease." Methods" From May 1，2019，to April 30，2022，a total of 245 pediatric patients diagnosed with PD and hospitalized at Guangzhou Women and Children’s Medical Center of Guangzhou Medical University were collected as the study subjects.They were categorized into groups based on the presence of underlying diseases：those with underlying diseases （n=72） and those without underlying diseases （n=173）.Additionally，patients were divided into groups based on their susceptibility to antibiotics as determined by bacterial sensitivity testing：multidrug resistance （MDR） group （n=125） and nonMDR group （n=120）.Furthermore，patients were categorized based on whether they had received at least one dose of pneumococcal vaccine before the onset of illness：vaccinated group （n=60） and unvaccinated group （n=185）.And the demographic characteristics，underlying disease，pneumococcal multidrug resistance，presence of concurrent infections with other pathogens，severity rate，proportion of patients receiving mechanical ventilation，disease burden，prognosis，and vaccinerelated data of the pediatric patients were recorded and analyzed." Results" The incidence of PD was highest in children aged 3 and below （79.18%） with concurrent infections with other pathogens observed in 52.24%（128/245） of cases.The rate of multidrugresistant pneumococcal infection was 51.02%（125/245） and 37.55%（92/245） of cases required treatment in the pediatric intensive care unit （PICU）.Underlying diseases were present in 29.39%（72/245） of cases，while the proportion of patients who had received at least one dose of pneumococcal vaccine before the onset of illness was 24.49% （60/245）.Additionally，22.86% （56/245） required assisted ventilation via endotracheal intubation.Invasive pneumococcal disease accounted for 17.55% （43/245） of cases.The discharge rate with improvement was 95.10% （233/245），with 4.90% （12/245） of cases exhibiting residual sequelae，and no deaths were reported.Among patients with underlying diseases，the rates of MDR occurrence （χ 2=9.989），duration of hospitalization （Z=-5.258），hospitalization costs （Z=-6.490），oxygen supplementation rate （χ 2=22.407），admission to the PICU （χ 2=46.942），proportion requiring endotracheal intubation and mechanical ventilation （χ 2=55.688），and occurrence of residual sequelae （χ 2=8.450） were all higher than those in the group without underlying diseases，and the differences were statistically significant （P＜0.05）.The proportion of PD patients with concurrent infections in the MDR group was lower than that in the nonMDR group（χ 2=9.914）.The occurrence rate of residual sequelae was higher in the MDR group than in the nonMDR group （χ 2=5.272）.Both differences were statistically significant （P＜0.05）.Among PD patients in the vaccinated group，the occurrence rates of MDR （χ 2=33.973），oxygen supplementation （χ 2=18.727），and the proportion requiring endotracheal intubation and mechanical ventilation （χ 2=11.354） were all lower than those in the unvaccinated group，and the differences were statistically significant （P＜0.05）.No residual sequelae were observed in the vaccinated group，while the occurrence rate of residual sequelae in the unvaccinated group was 6.49%，with a statistically significant difference （P=0.042）." Conclusion" PD tends to occur at a young age in children，and antimicrobial resistance is a serious concern.Children with underlying diseases bear a heavier disease burden and should be vaccinated against pneumococcus in a timely manner.

［Key words］" children;streptococcus pneumoniae;underlying disease;disease burden;multidrug resistance;pneumococcal vaccine

肺炎球菌（streptococcus pneumoniae，Spn）是一種條件致病菌，可引起肺炎球菌疾病（pneumococcal disease，PD），如鼻竇炎、肺炎、中耳炎、敗血癥和腦膜炎等。兒童PD類型多樣，疾病譜廣，世界衛生組織統計每年全球約50萬兒童死于Spn感染 ［1］；以5歲以下兒童為著 ［2］；我國每年因Spn感染死亡的兒童總數約3萬例 ［1］。Spn對抗生素產生耐藥性使治療PD的難度加大，這也成為我國兒童PD負擔加重的主要原因。存在基礎疾病的患兒更易罹患Spn感染 ［34］，疫苗對預防PD可提供良好的保護作用。世界衛生組織將PD定為需“極高度優先”使用疫苗可預防的疾病 ［5］。本文旨在研究Spn感染住院患兒的臨床特征，重點對有基礎疾病及接種肺炎球菌疫苗者進行分組比較，為PD的防治提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2019年5月1日至2022年4月30日在廣州醫科大學附屬婦女兒童醫療中心收治的診斷為PD的住院患兒245例為研究對象。

納入標準：①符合《中國兒童肺炎鏈球菌性疾病診斷、治療和預防專家共識》 ［6］的診斷標準；②年齡為1個月～12歲的住院患兒；③常規樣本病原體培養結果為Spn，包括呼吸道、血液、腦脊液。

排除標準：①非感染性肺部疾病；②不能配合完成療程自動出院者；③門診患者。

本研究已經通過廣州醫科大學附屬婦女兒童醫療中心醫學倫理委員會批準（編號：2018122501）。

1.2研究方法

回顧性分析245例PD住院患兒的病歷資料，包括人口學特征、基礎疾病、細菌多重耐藥（multidrug resistance，MDR）、住院天數、住院費用、合并感染、使用氧療、疾病預后及疫苗接種情況。根據臨床診治需求，選擇病原學檢測的常規樣本類型，包括對所有病例行呼吸道標本病原體檢測，以及對疑診發生血流和/或中樞神經系統感染者，完善血液和/或腦脊液標本病原體檢測。統一采用法國生物梅里埃VITEK2COMPACT系統對以上常規樣本進行病原體鑒定及藥敏試驗。

按是否存在基礎疾病將患兒分為有基礎疾病組（n=72）與無基礎疾病組（n=173），基礎疾病包括：存在出生缺陷、免疫功能缺陷、過敏、感染性疾病、神經系統疾病等，比較有基礎疾病組與無基礎疾病組的臨床特征、重癥率、疾病預后、疾病負擔、疫苗接種情況等指標；依據細菌藥敏試驗結果是否耐藥將患兒分為MDR組（n=125）與非MDR組（n=120）；依據發病前是否至少接種1劑次肺炎球菌疫苗將患兒分為接種疫苗組（n=60）與未接種疫苗組（n=185），分別比較MDR組與非MDR組、接種疫苗組與未接種疫苗組的臨床特征等指標。

1.3統計學方法

應用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以例數（n）或百分比（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗或Fisher精確概率檢驗；符合正態分布的計 量資料以均值±標準差（ x" - ±s ）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（Q1，Q3）］ 表示，采用MannWhitney U檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究對象的基本情況

在245例PD患兒中，年齡為1個月～12歲；其中，1～3歲幼兒占比最高（占46.94%），其次為1歲以內嬰兒占32.24%，7～12歲兒童僅占9.39%；男童占比（58.78%）略高于女童（41.22%）；在有基礎疾病的72例（29.39%）患兒中，心血管系統疾病占比最高（15.51%），其次為呼吸系統疾病（7.35%）；有61.63%的患兒住院時間在10天以內，有51.02%的患兒Spn培養為MDR，52.24%的患兒合并其他病原體感染，對60.41%的患兒采用了吸氧治療，有37.55%的患兒入住兒童重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）治療，其中34.78%（32/92）的患兒存在心血管系統疾病；有22.86%的患兒在PICU治療期間行氣管插管呼吸機輔助通氣，有95.10%的患兒好轉出院，4.90%的患兒留存后遺癥（腦功能輕微障礙綜合征6例，語言發育障礙2例，癲癇及運動功能障礙、認知障礙、聽力障礙各1例），無死亡病例；有24.49%的患兒發病前至少接種1劑次肺炎球菌疫苗，其中存在基礎疾病患兒的疫苗接種率為16.67%（12/72），無基礎疾病患兒的疫苗接種率為27.75%（48/173）。PD患兒住院總費用為18 431.02（6 254.61，65 905.08）元。245例患兒的基本情況見表1。

2.2常規樣本的檢測情況

在245例PD患兒中檢出Spn共278株，其中在呼吸道檢出Spn占74.82%（208/278），血液中檢出Spn占14.39%（40/278），腦脊液中檢出Spn占10.79%（30/278）。單部位檢出Spn共212株，其中呼吸道、血液、腦脊液中分別占72.66%（202/278）、2.52%（7/278）、1.08%（3/278）；在2個不同部位檢出Spn共66株，其中呼吸道和血液、血液和腦脊液中分別占4.32%（12/278）和19.42%（54/278），未在呼吸道和腦脊液中同時檢出Spn。

在245例PD患兒中，僅呼吸道標本檢出Spn 占82.45%（202/245），血液和/或腦脊液樣本檢出Spn 占17.55%（43/245）；侵襲性肺炎球菌疾病（invasive pneumococcal disease，IPD）患兒中有27.91%（12/43）留存神經系統后遺癥。

2.3有基礎疾病組與無基礎疾病組PD患兒臨床特征的對比

有基礎疾病組PD患兒MDR發生率、住院時間、住院費用、吸氧比例、入住PICU比例、氣管插管呼吸機輔助通氣比例、后遺癥發生率均高于無基礎疾病組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；有基礎疾病組與無基礎疾病組在性別、合并感染、在PICU時間、發病前至少接種1劑次肺炎球菌疫苗方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 MDR組與非MDR組PD患兒臨床特征的對比

MDR組PD患兒合并感染比例低于非MDR組，MDR組患兒后遺癥發生率高于非MDR組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MDR組與非MDR組患兒在性別、標本類型（呼吸道、血液、腦脊液）方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.5接種疫苗組與未接種疫苗組PD患兒臨床特征的對比

接種疫苗組PD患兒MDR發生率及吸氧和氣管插管呼吸機輔助通氣比例均低于未接種疫苗組，未見接種疫苗組患兒發生后遺癥，而未接種疫苗組患兒后遺癥發生率為6.49%，差異均有統計學意義（P＜0.05）；接種疫苗組與未接種疫苗組患兒在性別、住院時間、住院費用、合并感染、入住PICU、在PICU時間方面比較差異均無統計學意義（P＞005），見表4。

3討論

Spn廣泛分布于自然界，常定植于鼻咽腔中，國內兒童鼻咽腔部Spn定值率達16.6%～88.6% ［78］。Spn通過細菌莢膜多糖和毒力蛋白促進其轉運、定植、黏附及侵襲，導致血流感染及腦膜炎，是兒童致病、致死的主要病原體。本研究顯示，有79.18%（194/245）的PD住院病例為3歲及以下嬰幼兒，這與世界衛生組織有關發展中國家PD以幼兒發病率高的報道相符 ［9］。其原因與嬰幼兒免疫系統未發育成熟、免疫反應能力低下，對病原菌的抵抗力差、易感性增加有關。

3.1 PD的影響因素分析

與健康兒童相比，有基礎疾病的患兒，如：先天性心臟病、肺部疾病、腎病綜合征、糖尿病、原發或繼發性免疫缺陷病、血液腫瘤性疾病、脾功能障礙、實質器官移植、應用免疫抑制劑治療、外科手術（頭部外傷手術、內耳植入及腦積水置管引流）易罹患PD ［34，10］，且發生嚴重并發癥的風險高 ［11］。本研究顯示，有29.39%（72/245）PD患兒存在基礎疾病，其中有38例為心血管系統疾病（15.51%），18例為呼吸系統疾病（7.35%）、6例為神經系統疾病（2.45%）、其他系統疾病共10例（腎臟疾病4例，內分泌疾病3例，免疫系統疾病2例，血液系統疾病1例）（4.08%）。有基礎疾病PD患兒的吸氧比例、入住PICU比例、氣管插管呼吸機輔助通氣比例更高，同時有基礎疾病患兒住院時間、住院費用均高于無基礎疾病患兒（P＜0.05）。有研究顯示，心血管系統疾病和血液系統疾病是PD患兒不良結局的高風險因素 ［12］，有心血管系統疾病的患兒發生Spn感染死亡風險明顯增高 ［13］。本研究顯示，在PICU住院病例中，有34.78%（32/92）存在心血管系統疾病，證明有心血管系統疾病的患兒發生Spn感染后，更易進展為重癥或危重癥病例。

3.2侵襲性PD的預后分析

PD可分為IPD和非侵襲性肺炎球菌疾病（non invasive pneumococcal disease，NIPD）。本研究顯示，在245例PD患兒中，呼吸道標本檢出Spn占82.45%（202/245），提示PD患兒的主要疾病類型為NIPD。呼吸道感染是NIPD的主要感染途徑。IPD是指從無菌的體液，如血液、腦脊液中分離出的Spn，以及Spn肺炎并發膿胸或伴有菌血癥，而IPD多見于血流感染及中樞神經系統感染 ［1415］。本研究顯示，有17.55%（43/245）PD患兒被診斷為IPD，均為血液和/或中樞神經系統感染。IPD存在較高的致死率和致殘率。本研究顯示，有27.91%（12/43）的IPD患兒留存神經系統后遺癥，主要包括：腦功能輕微障礙綜合征、語言發育障礙、癲癇及運動功能障 礙、認知障礙、聽力障礙等，與Zainel等 ［16］研究相似。

3.3 肺炎球菌疫苗與肺炎球菌多重耐藥性的關系

近年來，由于抗菌藥物的廣泛應用，Spn對大環內酯類、β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥性日益嚴峻，多重耐藥已成為嚴重的公共衛生問題 ［1718］。本研究顯示，MDR組PD患兒后遺癥發生率明顯高于非MDR組（P＜0.05），提示臨床工作中應更關注MDR病例。加強肺炎球菌疫苗接種既可以降低個體患病的風險及疾病嚴重程度，也能減少Spn感染及相應抗生素的使用，從而降低耐藥風險，其為限制Spn耐藥性發展的一種有效方法 ［19］。本研究顯示，接種疫苗組PD患兒MDR發生率明顯低于未接種疫苗組，而PD發生前至少接種1劑次肺炎球菌疫苗的患兒比例較低（24.49%），有基礎疾病的PD患兒接種率更低（16.67%）。目前，肺炎球菌疫苗在我國屬于非免疫計劃疫苗，按照知情同意、自愿自費的原則選擇接種。大多數特殊健康狀態兒童經過醫學評估后接種疫苗的不良反應發生率低 ［20］，對于存在基礎疾病的患兒，臨床醫師應足夠重視，推薦有基礎疾病患兒及時接種肺炎球菌疫苗。

綜上所述，兒童Spn感染仍較為常見，耐藥性嚴峻，有基礎疾病的PD患兒疾病負擔更重，應重視加強肺炎球菌疫苗的接種工作。

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［專業責任編輯：孫欣榮］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：馮佳圓］

［基金項目］ 廣州市科學技術局市校（院）聯合資助項目（202201020653、202201020648）

［作者簡介］ 韓 英（1982—），女，主治醫師，主要從事兒童保健及特殊健康狀態兒童疫苗接種工作。

［通訊作者］ 胡丹丹，主任醫師。