腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡膽總管切開取石治療膽囊結石合并肝外膽管結石的效果分析

周陽

【摘要】目的 分析給予膽囊結石（GS）合并肝外膽管結石（EBDS）患者以腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合膽道鏡膽總管切開取石治療的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年6月至2023年6月在泰州市中西醫結合醫院進行診治的160例GS合并EBDS患者，根據術式的不同分為對照組（40例，傳統開腹手術）和觀察組（120例，LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術）。比較兩組患者相關臨床指標，比較兩組患者肝功能指標[谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）和谷氨酰轉肽酶（GGT）]水平、炎癥因子指標[C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]水平和并發癥發生情況。結果 與對照組比較，觀察組患者術中出血量更少，術后肛門排氣時間和術后住院時間均更短（均P<0.05）。術后，兩組患者ALT、AST和GGT水平均下降，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。術后，兩組患者CRP和PCT水平均上升，但觀察組均低于對照組（均P<0.05）。觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。結論 LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術可有效改善GS合并EBDS患者臨床癥狀，調節肝功能，加速術后恢復，對機體刺激小，同時能減少術后并發癥，安全性較高。

【關鍵詞】膽囊結石；肝外膽管結石；腹腔鏡膽囊切除術；膽道鏡膽總管切開取石術

【中圖分類號】R575 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.047

膽囊結石（gallbladder stone，GS）是一種多見的消化系統疾病，主要由膽汁中的膽固醇、鈣等物質沉積形成的結石，易出現疼痛、惡心和嘔吐等癥狀[1]。該病多合并肝外膽管結石（extrahepatic bile duct stone，EBDS），主要由膽管系統的感染、炎癥或膽汁淤積等因素引起，具有病情復雜、復發率高及個體差異大的特點，若不及時治療，會誘發膽囊炎、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥，嚴重損害患者健康[2]。手術是治療GS合并EBDS的主要方式，既往針對該病臨床多應用傳統開腹手術，雖有一定效果，但術中易損害膽管系統，不利于疾病轉歸[3]。近年來，隨著醫療技術的不斷進步，腹腔鏡聯合膽道鏡在治療膽囊疾病等方面具有較好的應用前景，但臨床有關腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合膽道鏡膽總管切開取石用于GS合并EBDS的研究較少[4]。基于此，本研究旨在分析LC聯合膽道鏡膽總管切開取石用于GS合并EBDS患者的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2023年6月在泰州市中西醫結合醫院進行診治的160例GS合并EBDS患者，根據術式方案的不同分為對照組（40例）和觀察組（120例）。對照組患者男性18例，女性22例；年齡36～71歲，平均年齡（53.14±6.17）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.63±1.10）kg/m2；結石最大直徑5～19 mm，平均結石最大直徑（12.93±0.98）mm。觀察組患者男性57例，女性63例；年齡35～70歲，平均年齡（52.86±6.11）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（23.35±1.07）kg/m2；結石最大直徑6～20 mm，平均結石最大直徑（13.11±1.03）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究由泰州市中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合GS合并EBDS臨床診斷標準[5]，且經CT、超聲檢查證實；⑵年齡18～75歲；⑶符合手術各項指標。排除標準：⑴合并重要臟器功能衰竭者；⑵伴有膽囊惡性腫瘤或肝內肝膽管結石者；⑶合并凝血功能或免疫系統異常者；⑷腹腔發生嚴重粘連者；⑸合并精神疾病者。

1.2 手術方法 對照組患者采用傳統開腹手術：常規消毒、鋪巾，患者取仰臥位，麻醉后，于右肋緣下位置作8～14 cm的切口，打開腹腔，探測后明確膽總管、肝總管和膽袋三角，切除膽囊，切開膽總管，然后經膽道造影明確結石位置，使用取石鉗取出結石，確認無結石殘留后，置入腹腔引流管，縫合傷口。觀察組患者采用LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術：常規消毒、鋪巾，患者取仰臥位，麻醉后，臍部下緣處取1 cm切口，建立CO2氣腹，并維持腹壓在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用3孔法置入腹腔內窺鏡（南京邁瑞生物醫療電子有限公司，國械注準20183220131，型號：M 01030A），探查腹腔粘連情況，分離粘連，然后在膽囊三角處分離解剖膽囊動脈、膽囊管，結扎并切斷膽囊動脈，完全暴露膽總管，并于十二指腸上緣采用電鉤切開膽總管，使用石網籃進行取石，取石成功后，經膽道鏡（富士膠片株式會社，國械注進20163221107，型號：EO-270F）檢查確認無結石殘留，放置26號T管，確保無明顯膽漏，切除膽囊，在劍突下切口處取出，將其和結石置入標本袋中。最后沖洗腹腔，在文氏孔位置置入1根負壓引流管，經右上腹操作孔引出，T管經劍突下切口處引出，關閉氣腹，縫合手術創口。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者各項臨床指標。其中評估術中出血量采用血細胞比容（HCT）法，術前和術后檢測血氣記錄HCT，出血量=（術前HCT?術后HCT）×體質量×7%/術前HCT。出院標準：無腹痛、腹脹、發熱等臨床癥狀，大便正常，能進食流質飲食、半流質飲食，手術切口愈合良好即可出院。結石清除標準：影像學檢查顯示結石最大直徑≤3 mm，且臨床癥狀消失。⑵比較兩組患者肝功能指標水平。于手術前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機以轉速3 000 r/min離心20 min（離心半徑為15 cm），使用全自動生化分析儀（山東博科生物產業有限公司，魯械注準20192220157，型號：BK-400）檢測血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）和谷氨酰轉肽酶（GGT）水平。⑶比較兩組患者炎癥因子水平。采血、離心操作同⑵，采用散射比濁法檢測C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平，試劑盒來自上海晶抗生物工程有限公司。⑷比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥包括切口感染、出血、膽漏和膽瘺等，并計算并發癥總發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標比較 兩組患者手術時間、結石清除率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；觀察組患者術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間和術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標水平比較 術前，兩組患者各項肝功能指標比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后，兩組患者ALT、AST和GGT水平均降低，且觀察組更低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術前，兩組患者各項炎癥因子指標比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后，兩組患者CRP和PCT水平均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

GS合并EBDS主要以右上腹反復持續疼痛、惡心嘔吐、黃疸為主要臨床表現，隨著病情的不斷進展，可累及肝臟、胰腺等器官，嚴重者甚至出現肝衰竭、膽汁淤積性肝硬化等，危害性較大[6]。手術是治療該病最有效的方式，而術中處理膽囊結石和解除膽總管梗阻是手術治療的關鍵，傳統開腹手術雖能清除結石，但術后具有較強的疼痛感，且術中易對組織造成損傷，誘發并發癥，延緩患者恢復速度[7]。不同的手術方式在安全性、有效性及術后恢復方面可能存在顯著差異。因此，為患者選擇一種既安全又有效的手術方式顯得尤為重要。腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊疾病的治療中展現出了廣闊的應用前景，其結合了腹腔鏡和膽道鏡的各自優勢，為膽囊疾病的治療提供了一種更加精準、高效且安全的方法。

本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量較對照組更少，術后肛門排氣時間和術后住院時間均較對照組更低，提示觀察組術式能減少術中出血量，縮短術后肛門排氣時間及住院時間。分析原因在于LC切口小，恢復快，膽道鏡能無死角地到達膽管處，準確分析結石位置，成像清晰。LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術具有微創特點，相比傳統開腹手術，創傷較小，恢復周期較短，進而能縮短住院時間，且LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術可以有效擴大手術視野，能夠對病灶進行準確、全面的觀察，提高手術操縱的精細度，進而減少對周圍組織的損傷，減少術中出血量[8]。此外，兩組患者結石清除率比較，差異無統計學意義，說明傳統開腹手術和LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術均能達到清除結石的效果。

本研究結果顯示，術后觀察組患者ALT、AST和GGT水平均低于對照組，提示觀察組術式可有效改善GS合并EBDS患者肝功能。究其原因在于LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術能精準發現和取出結石，取石效率較高，減輕膽汁外流誘發的水電解質異常，從而減少對肝組織的刺激，進而保護肝功能[9-10]。本研究結果顯示，術后兩組患者CRP和PCT水平均較術前上升，但觀察組均低于對照組，提示觀察組術式手術刺激更小，炎癥反應更輕。分析原因可能與傳統開腹術切口較大，對機體的侵入性較強，而LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術切口較小，手術引發的刺激較少，進而能減輕炎癥反應有關[11]。另外，本研究結果還顯示，觀察組患者并發癥總發生率較對照組更低，提示LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術能減少術后并發癥。分析原因在于LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術能最大程度保證膽道系統的完整性，減少手術對周圍組織及器官功能的影響，進而降低了并發癥的發生率[12]。

綜上所述，LC聯合膽道鏡膽總管切開取石術可有效改善GS合并EBDS患者臨床癥狀，調節肝功能，加速術后恢復，對機體炎癥反應刺激小，同時能減少術后并發癥，安全性較高，值得臨床應用。

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