經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折的效果及影響因素研究

彭偉華 盧忠存

【摘要】目的 研究經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折的療效，并分析影響復(fù)位效果的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2017年3月至2023年9月河池市第三人民醫(yī)院收治的72例橈骨遠端骨折患者的臨床資料，所有患者均接受經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)復(fù)位效果將患者分為對照組（62例，骨折復(fù)位優(yōu)良）和觀察組（10例，骨折復(fù)位差）。比較兩組患者臨床特征指標(biāo)、骨折情況，采用多因素Logistic回歸分析影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位不良的相關(guān)因素，并建立預(yù)測模型，分析該模型預(yù)測橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位不良的價值。結(jié)果 72例患者中62例骨折復(fù)位獲得優(yōu)良，優(yōu)良率為86.11%。觀察組患者AO分型差于對照組，醫(yī)源性組織損傷率高于對照組，規(guī)范功能鍛煉占比低于對照組（均P<0.05）。觀察組患者尺偏角小于對照組，橈骨縮短高度高于對照組（均P<0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，骨折AO分型為C型、醫(yī)源性組織損傷是影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者復(fù)位不良的獨立危險因素（均P<0.05），規(guī)范功能鍛煉是復(fù)位不良的保護因素（P<0.05）。根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果建立預(yù)測模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者復(fù)位不良的曲線下面積（AUC）為0.802，敏感度為0.810，特異度為0.633。結(jié)論 經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折效果理想，其復(fù)位不良與骨折分型、醫(yī)源性組織損傷與術(shù)后功能鍛煉有關(guān)，據(jù)此建立的預(yù)測模型對判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者復(fù)位不良具有較高的價值。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)；橈骨遠端骨折；復(fù)位不良；影響因素

【中圖分類號】R683.41 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0136.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.045

橈骨遠端骨折指發(fā)生于腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 cm的骨折，是上肢骨折的常發(fā)類型[1]。切開復(fù)位單純掌側(cè)鎖定鋼板固定術(shù)是橈骨遠端骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，能獲得滿意的骨折復(fù)位效果，但采用傳統(tǒng)術(shù)式治療后，部分患者會發(fā)生骨折畸形和關(guān)節(jié)功能障礙，遠期預(yù)后不佳[2]。經(jīng)掌背側(cè)入路能清晰顯示關(guān)節(jié)面和骨折端，在直視下復(fù)位骨折斷端，復(fù)位效果良好[3]。近年來，經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)被用于橈骨遠端骨折，臨床效果佳[4]。但仍有研究顯示，部分患者術(shù)后存在骨折愈合不良等現(xiàn)象[5]。因此，如何避免骨折愈合不良、改善預(yù)后備受關(guān)注。基于此，本研究觀察經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折的效果與影響因素，為優(yōu)化臨床治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2023年9月河池市第三人民醫(yī)院收治的72例橈骨遠端骨折患者的臨床資料，所有患者均接受經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)復(fù)位效果將患者分為對照組（62例，骨折復(fù)位優(yōu)良）和觀察組（10例，骨折復(fù)位差）。對照組患者中男性39例，女性23例；年齡28～62歲，平均年齡（46.08±13.76）歲；骨折部位：左側(cè)37例，右側(cè)25例；基礎(chǔ)疾病：高血壓20例，2型糖尿病25例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）13例。觀察組患者中男性6例，女性4例；年齡30～64歲，平均年齡（45.69±12.92）歲；骨折部位：左側(cè)7例，右側(cè)3例；基礎(chǔ)疾病：高血壓3例，2型糖尿病4例，冠心病2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標(biāo)準：⑴符合橈骨遠端骨折的診斷標(biāo)準[6]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵患者均接受經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療；⑶年齡≥18歲。排除標(biāo)準：⑴合并肝腎綜合征、肝硬化、心肌梗死、肺源性心臟病、肺結(jié)核或肺栓塞等嚴重基礎(chǔ)疾病者；⑵合并其他開放性骨折、病理性骨折者；⑶合并精神意識障礙或有惡性腫瘤者；⑷合并凝血功能障礙或自身免疫性疾病者；⑸妊娠期或哺乳期婦女。

1.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肢外展，常規(guī)消毒、鋪巾。自遠端腕橫紋向近端作縱行4～6 cm長切口，依次切開皮膚和皮下筋膜，暴露橈側(cè)腕屈肌腱鞘膜，注意保護橈動脈，顯露骨折端，清除骨折端瘀血，直視下復(fù)位骨折端。在C形臂X射線機（北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準20193060767，型號：OEC One CFD）下觀察復(fù)位效果，解剖角度恢復(fù)滿意、關(guān)節(jié)面平整后用克氏針固定，用金屬鎖定接骨板（浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司，型號：BCS68型），鉆孔、置入螺釘進行內(nèi)固定。再在腕關(guān)節(jié)背側(cè)經(jīng)李斯特結(jié)節(jié)處作短弧形入路切口4～6 cm，分離、顯露橈側(cè)柱。骨折部位復(fù)位后，再植入掌、指骨接骨板[創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國）有限公司，型號：2.5T型接骨板]固定，行雙層皮質(zhì)固定。完成后電凝止血，沖洗切口，逐層關(guān)閉切口、包扎。在術(shù)后3個月采用Batra影像學(xué)評分[7]評估患者骨折復(fù)位效果，Batra影像學(xué)評分包括橈骨高度、尺偏角、掌傾角、關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)5項，評分范圍0～100分，以≥80分為復(fù)位優(yōu)良。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。臨床特征指標(biāo)包括AO分型[6]、醫(yī)源性組織損傷、規(guī)律功能鍛煉、合并骨質(zhì)疏松和受傷至手術(shù)時間。以嚴格按《橈骨遠端骨折》[8]有關(guān)標(biāo)準執(zhí)行康復(fù)鍛煉為有規(guī)律功能鍛煉。⑵比較兩組患者骨折情況。在術(shù)前行X線攝影系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20162060601，型號：DigiEye 780）檢查，記錄術(shù)前掌傾角、尺偏角和橈骨縮短高度。⑶分析影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位不良的獨立危險因素。⑷分析預(yù)測模型對經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位不良的預(yù)測價值。根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果建立預(yù)測模型，分析該模型預(yù)測經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位不良的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗。多因素分析行非條件Logistic逐步回歸分析，預(yù)測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 72例患者中62例骨折復(fù)位獲得優(yōu)良，優(yōu)良率為86.11%。觀察組患者AO分型差于對照組，醫(yī)源性組織損傷率高于對照組，規(guī)范功能鍛煉占比低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者合并骨質(zhì)疏松占比和受傷至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者骨折情況比較 兩組患者掌傾角水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者尺偏角小于對照組，橈骨縮短高度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位不良的多因素Logistic回歸分析 將可能影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位不良的因素賦值，見表3。將賦值后的各因素納入多因素Logistic模型，結(jié)果顯示，骨折AO分型為C型、醫(yī)源性組織損傷是影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者復(fù)位不良的獨立危險因素（均P<0.05），規(guī)范功能鍛煉是復(fù)位不良的保護因素（P<0.05），見表4。

2.4 預(yù)測模型判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位不良的價值分析 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型：Y=1.017×（X1）+1.162×（X2）-0.420×（X3），以賦值后的結(jié)果為檢驗變量，以經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者是否骨折復(fù)位優(yōu)良為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者復(fù)位不良的曲線下面積（AUC）為0.802（SE值=0.107，95%CI=0.579～1.000，P值=0.028），敏感度為0.810，特異度為0.633。

3 討論

經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)可強化骨折復(fù)位和固定效果，有助于早期開展功能鍛煉，提高術(shù)后康復(fù)效果。本研究顯示，經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路固定術(shù)的復(fù)位優(yōu)良率達86.11%，這可能是因聯(lián)合入路手術(shù)方式可利用背側(cè)入路清晰顯露關(guān)節(jié)面和骨折斷端，在直視下復(fù)位。但部分患者術(shù)后仍存在骨折復(fù)位不良風(fēng)險，既往已有關(guān)于復(fù)位不良相關(guān)因素的報道[9]，但臨床對此尚未形成共識。為進一步提高療效，改善患者預(yù)后，對影響患者術(shù)后恢復(fù)效果的相關(guān)因素進行分析十分必要，這對指導(dǎo)臨床具有重要的實用價值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者AO分型優(yōu)于對照組，醫(yī)源性組織損傷率高于對照組，規(guī)范功能鍛煉占比低于對照組，且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，骨折AO分型為C型、醫(yī)源性組織損傷是經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者復(fù)位不良的獨立危險因素，規(guī)范功能鍛煉是復(fù)位不良的保護因素。分析原因，C型骨折患者骨折病情復(fù)雜手術(shù)治療難度較大。C型骨折患者為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞嚴重，部分患者伴粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位丟失風(fēng)險高，影響復(fù)位效果，對于該類患者，應(yīng)注意對鋼板加固，可在術(shù)后采用外置支具進行輔助固定，以降低復(fù)位丟失率[10]。醫(yī)源性組織損傷可破壞局部組織解剖結(jié)構(gòu)，影響術(shù)后恢復(fù)效果，王瑞等[11]的研究也認為醫(yī)源性組織損傷可降低內(nèi)固定力，進而影響骨折愈合質(zhì)量。因此，術(shù)中侵入性操作應(yīng)動作輕柔，尤其注意保護骨間后神經(jīng)和尺側(cè)副韌帶，防止離斷局部肌肉組織。另外，術(shù)中要注意保留粉碎骨折塊，可采用螺釘固定，嚴重粉碎性骨折時，可考慮植骨[12]。早期進行規(guī)范功能鍛煉是骨折復(fù)位質(zhì)量的保護因素，分析原因，規(guī)范功能鍛煉能避免術(shù)后手臂長時間不動所致的關(guān)節(jié)活動受限，加快關(guān)節(jié)功能的修復(fù)速度。目前，臨床多主張術(shù)后早期進行功能鍛煉，堅持循序漸進原則，在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行[13]。對于橈骨遠端骨折患者，應(yīng)注意根據(jù)患者病情和個體差異，指導(dǎo)個體化康復(fù)訓(xùn)練方案。本研究根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果建立預(yù)測模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷骨折復(fù)位效果的AUC達0.802，敏感度達0.810，提示該模型有助于判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者骨折復(fù)位情況。這可能是因該模型覆蓋影響橈骨遠端骨折患者復(fù)位情況的各項因素，能準確判斷骨折復(fù)位效果，臨床可據(jù)此優(yōu)化治療方案，采取針對性的干預(yù)措施，以提高骨折復(fù)位效果。

綜上所述，經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折效果理想，其復(fù)位不良與骨折分型、醫(yī)源性組織損傷與術(shù)后功能鍛煉有關(guān)，據(jù)此建立的預(yù)測模型對判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠端骨折患者復(fù)位不良具有較高的效能。

參考文獻

吳佳俊，王子平，易存國，等.橈骨遠端骨折內(nèi)固定治療預(yù)后與尺骨莖突骨折的相關(guān)臨床分析[J].生物骨科材料與臨床研究， 2018， 15（6）： 52-54.

樊健，蔣波，陳凱，等.比較不切開與切開旋前方肌對橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后療效的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2015， 17（10）： 902-904.

邊鵬輝，王占東.掌背側(cè)聯(lián)合入路鎖定鋼板固定治療橈骨遠端C3型骨折的臨床療效[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐， 2017， 2（9）： 8-10.

劉濤，鮑飛龍，亢世杰，等.掌背側(cè)聯(lián)合內(nèi)固定治療橈骨遠端四部分骨折的策略和效果[J].中華外科雜志， 2018， 56（3）： 183-188.

曹榮旗，倪力剛，龍隆，等.掌背側(cè)雙入路鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜橈骨遠端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2019， 34（5）： 530-531.

王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 5版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012： 89-91.

白人駒，徐克.醫(yī)學(xué)影像學(xué)[M]. 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013： 91-93.

湯錦波.橈骨遠端骨折[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2013： 78-82.

屈唱，馬俊騰.掌側(cè)鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于橈骨遠端骨折患者的效果及影響因素分析[J].四川生理科學(xué)雜志， 2020， 42（4）： 423-426.

張偉.橈骨遠端骨折治療方法的選擇與思考[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2017， 25（20）： 62-63.

王瑞，黃山，劉昆，等.掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素[J].創(chuàng)傷外科雜志， 2019， 21（10）： 742-745.

張曉劍，徐浩.經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折合并干骺端及骨干粉碎性骨折的臨床價值[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)， 2016， 44（8）： 1080-1082.

胥勇，曾勇，劉信，等.掌側(cè)入路和背側(cè)入路鋼板固定術(shù)治療橈骨遠端骨折的臨床效果研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志， 2019， 31（9）： 65-68.