認知行為療法聯合放松訓練對冠心病患者心理狀態、自我管理與睡眠質量的影響

黃婉治 張明哲

摘要 ?目的：分析認知行為療法（CBT）聯合放松訓練在冠心病患者中的應用效果。方法：選取2023年3月至2023年11月期間福建省泉州市第一醫院心內科收治的冠心病患者76例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組38例。對照組給予常規健康教育與心理支持干預，觀察組給予認知行為療法聯合放松療法干預。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）比較2組患者干預前后焦慮、抑郁狀態的改善效果，采用冠心病自我管理量表（CSMS）測量2組患者的自我護理能力，采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）比較2組患者干預前后睡眠質量的變化。結果：干預后，觀察組HAMA評分、HAMD評分、PSQI評分顯著低于對照組，觀察組CSMS評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均 P <0.05）。結論：CBT聯合放松訓練可減輕冠心病患者心理障礙，增強自我管理能力，改善睡眠質量，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 ?冠心病；認知行為療法；放松訓練；焦慮；抑郁；自我管理；睡眠質量

The Effect of Cognitive-behavioral Therapy Combined with Relaxation Training on the Psychological State，Self-management，and Sleep Quality of Patients with Coronary Heart Disease ?HUANG Wanzhi，ZHANG Mingzhe

（Quanzhou First Hospital，Fujian Province，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective： ?To analyze the application effect of cognitive behavioral therapy（CBT） combined with relaxation training in patients with coronary heart disease. Methods： A total of 76 patients with coronary heart disease admitted to the Department of Cardiology at the First Hospital of Quanzhou City，Fujian Province，from March 2023 to November 2023，were selected as the study subjects.They were randomly divided into control and observation groups using a random number table method，with 38 cases in each group.The control group received routine health education and psychological support intervention，while the observation group received cognitive behavioral therapy combined with relaxation therapy intervention.The Hamilton Anxiety Scale（HAMA） and Hamilton Depression Scale（HAMD） were used to compare the improvement effects of anxiety and depression status between two groups of patients before and after intervention.The Coronary Heart Disease Self-Management Scale（CSMS） was used to measure the self-care ability of the two groups of patients.The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） was used to compare the changes in sleep quality between the two groups of patients before and after intervention. Results： After intervention，the HAMA score，HAMD score，and PSQI score of the observation group were significantly lower than those of the control group，while the CSMS score of the observation group was significantly higher than that of the control group.The differences between the two groups were statistically significant（ P <0.05）. Conclusion： The combination of CBT and relaxation training can alleviate psychological disorders，enhance self-management ability，and improve sleep quality in patients with coronary heart disease，which is worthy of clinical promotion and application.

Keywords ?Coronary heart disease; Cognitive behavioral therapy; Relaxation training; Anxiety; Depression; Self-management; Sleep quality

中圖分類號：R541.4；R338.63 文獻標識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.039

《中國心血管健康與疾病報告2021》發布的數據顯示，我國每5例死亡中即有2例與心血管疾病相關，估計現存心血管疾病患者數達到3.3億，其中冠心病達到1139萬［1］。近年來，研究者對冠心病有了新的認識，將其作為典型的身心疾病。冠心病患者心理障礙發生率較高，心理障礙與冠心病的發生、進展相互影響、相互促進，也是預后的重要影響因素［2-3］。冠心病患者睡眠障礙發生率顯著高于普通人群，并對疾病發生、進展、轉歸產生影響［4］。因此，在冠心病的臨床診治中，應重視心理干預與睡眠干預。認知行為療法（Cognitive-behavioral Therapy，CBT）為心理行為療法，通過糾正錯誤認知，重建思維、行為方式，輔助疾病治療［5］。 放松療法可減輕焦慮、煩躁等負性情緒，是臨床常用的心理治療技術［6］。本文選取我院心內科收治的冠心病患者76例作為研究對象，分析認知行為療法（CBT）聯合放松訓練在冠心病患者中的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年3月至2023年11月期間福建省泉州市第一醫院心內科收治的冠心病患者76例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組38例。觀察組中男25例，女13例，年齡49～77歲，平均年齡（62.1±8.7）歲，體質量指數（BMI）為（24.0±3.1）kg/m2，病程（4.9±2.1）年；手術類型：14例接受過經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）/冠狀動脈搭橋術。對照組中男23例，女15例，年齡47～78歲，平均年齡（61.6±9.2）歲，BMI（23.8±3.4）kg/m2，病程（5.6±2.4）年；手術類型：12例接受過PCI/冠狀動脈搭橋術。2組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 1）符合中華醫學會提出的冠心病診斷標準［7］；2）年齡18～79歲；3）病情穩定；4）意識清楚，具備良好的交流與理解能力；5）對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）心肌梗死、心力衰竭患者；2）本次住院行PCI或手術治療；3）合并精神疾病、認知障礙；4）近3個月服用過精神類、抗抑郁、抗焦慮藥物；合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤；合并視聽障礙；5）近3個月經歷過重大的個人或家庭負性事件。

1.4 干預方法 2組患者均行常規治療，包括擴血管、抗血小板、控制血壓、調節血脂、心臟康復等。對照組給予常規健康宣教與心理支持干預，發放冠心病健康手冊，結合手冊進行面對面講解；評估心理、情緒特征，給予個體化心理疏導。觀察組接受CBT聯合放松訓練干預，CBT干預分4次開展，干預流程見表1。

放松訓練如下。1）音樂療法：依據個人喜好、文化背景選擇適宜的音樂，以舒緩的音樂為主，選擇6首進行隨機播放，指導患者聆聽并感受音樂，想象音樂中意境或畫面，20～30 min/次，于睡前開展。2）腹式呼吸訓練：10～15 min/次，2次/d。3）肌肉放松：護士站在病床一側，患者取床頭抬高半臥位，指導其閉上雙眼，消除雜念，依次進行頭皮、雙眼、面部、頸部、胸腹部、上肢與下肢肌肉放松，10 min/次，1次/d。4）意向放松：依據患者心理狀態播放旁白語錄，護士站在床邊，患者取床頭抬高半臥位，指導患者跟隨旁白進行冥想，20 min/次，1次/d。

1.5 觀察指標 1）采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiely Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）比較2組患者干預前后焦慮、抑郁狀態的改善效果：HAMA量表共14個條目，各條目均采用五級評分法（0～4分），總分0～56分，＜7分提示無焦慮情緒，7～14分提示可能有焦慮，15～21分肯定有焦慮，22～29分為明顯焦慮，＞29提示嚴重焦慮［8］；HAMD量表共17個條目，總分0～52分，＜7分提示無抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，＞24分為嚴重抑郁［9］；2）采用冠心病自我管理量表（Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS）測量2組患者的自我護理能力，共27個條目，均采用五級評分法（1～5分）計分，總分27～135分，分為7個維度：不良嗜好管理（4條目）、癥狀管理（4條目）、情緒認知管理（4條目）、急救管理（3條目）、疾病知識管理（5條目）、日常生活管理（4條目）、治療依從性管理（3條目），評分越高提示自我護理能力越強［10］；3）采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）比較2組患者干預前后睡眠質量的變化，總分0～21分，PSQI≥7分判定為存在睡眠障礙［11］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（ ?±s ）表示，采用配對 t 檢驗；計數資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者干預前后HAMA與HAMD評分比較 ?干預后，觀察組HAMA與HAMD評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均 P <0.05）。見表2。

2.2 2組患者干預前后自我管理能力CSMS評分比較 干預后，觀察組不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、疾病知識管理、日常生活管理、治療依從性管理評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表3。

2.3 2組患者干預前后睡眠質量PSQI評分比較 ??干預后，觀察組PSQI評分顯著低于對照組，觀察組睡眠障礙發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表4～5。

3 討論

3.1 CBT聯合放松訓練可減輕冠心病患者負性情緒 冠心病患者心理障礙常見表現包括焦慮、抑郁、緊張、不安等［12］。焦慮狀態被認為是冠心病的重要促進因素，主要表現為煩躁、易怒、易激惹，伴隨睡眠障礙與自主神經紊亂［13］。焦慮狀態可通過影響患者行為、神經內分泌、炎癥機制、血小板活性、增加血管內皮細胞損傷等機制促進冠心病的發生與進展，提升心血管事件發生風險［14］。冠心病與抑郁也存在雙向關系，抑郁可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，引發糖皮質激素與鹽皮質激素受體表達失調，誘發自主神經功能紊亂，增加腎素-血管緊張素系統活性，促進血小板活化聚集，加重內皮功能障礙，增加炎癥反應等機制促進冠心病的發生與進展［14］。CBT以個體思維過程與行為分析為基礎，輔助其解決心理問題與行為問題，改善負性心理情緒，并提升治療信心［5］。郝瑞霞等［15］為冠心病患者制定了負性情緒智能化改善方案，包括評估、治療與鞏固3個程序，其中治療模塊采用音頻與患者互動，模擬CBT過程，結果顯示上述方案有效降低焦慮、抑郁評分，提示CBT可有效改善患者負性情緒。放松療法通過音樂療法、肌肉放松、冥想療法等方法轉移注意力，減少患者對疾病、癥狀及當下負性事件的關注，輔助其達到身心放松，從而改善焦慮狀態與抑郁情緒［16］。本研究顯示，觀察組患者在干預后HAMA與HAMD評分均顯著下降，且顯著低于對照組，提示CBT聯合放松訓練可有效改善負性情緒，二者聯合是冠心病心理干預的有效方法。

3.2 CBT聯合放松訓練可提升冠心病患者自我管理能力 冠心病患者需長期甚至終身接受治療與疾病管理，自我護理能力對疾病控制具有重要意義。研究顯示，良好的自我管理可抑制冠狀動脈粥樣硬化進展，減少心絞痛發作，降低急性心肌梗死發病風險［17］。冠心病自我管理內容較為復雜，涉及藥物治療、飲食管理、合理運動、心理調適、復診復查等，多數患者難以形成理想的自我管理模式。正確的疾病認知與積極的心理狀態是患者達成良好自我管理模式的基礎。本研究中的CBT通過分階段健康宣教、危險因素評估與管理、糾正錯誤認知、認知重塑、認知強化等過程，輔助患者全面掌握冠心病危險因素、預防、治療、康復等知識，對重點內容進行強化，較常規健康教育具備顯著優勢［18］。CBT聯合放松訓練也可通過改善負性情緒提升患者治療與自我管理積極性，進而達成良好的自我管理模式。本研究顯示，觀察組在干預后CSMS不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、疾病知識管理、日常生活管理、治療依從性管理評分均高于對照組，提示上述干預方法可有效增強冠心病患者自我管理能力。

3.3 CBT聯合放松訓練可改善冠心病患者睡眠質量 睡眠障礙已被證實與多種癥狀或疾病相關，包括心臟病、心理障礙、高血壓、糖尿病等。近期一項針對21個國家116 632人的研究顯示，不適宜的睡眠時間會提升心血管疾病發生風險［19］。睡眠障礙與心理障礙相互影響相互促進，并通過中樞神經調控機制、外周效應器機制促進冠脈粥樣硬化［20］。睡眠障礙也會導致患者出現疲乏等癥狀，影響患者日間活力與生命質量［21］。因此，在冠心病的診治中也應重視睡眠評估，存在睡眠障礙的患者應積極提供睡眠干預。趙欣等［22］的研究顯示，CBT可提升冠心病患者主觀睡眠質量與睡眠效率，減輕日間功能障礙。李玉東［16］的研究顯示，放松療法可減輕冠心病患者心理應激，并改善睡眠狀態。本研究顯示，觀察組在干預后PSQI與睡眠障礙發生率顯著下降，且均低于對照組，提示CBT聯合放松訓練可改善睡眠質量，主要機制可能為改善了心理障礙、減輕了慢性心理應激等效應相關。

綜上所述，CBT聯合放松療法可有效減輕冠心病患者焦慮、抑郁情緒，改善心理障礙，增強自我管理能力，也可改善睡眠質量，在冠心病的臨床干預中具備較高的應用價值。

利益沖突聲明 ：無。

參考文獻

［1］ 《中國心血管健康與疾病報告》編寫組.《中國心血管健康與疾病報告2021》概述［J］.中國心血管病研究，2022，20（7）：577-596.

［2］LU Y，WANG Z，GEORGAKIS M K，et al.Genetic Liability to Depression and Risk of Coronary Artery Disease，Myocardial Infarction，and Other Cardiovascular Outcomes［J］.J Am Heart Assoc，2021，10（1）：e017986.

［3］ 王朝清，高曉磊，焦全德，等.老年冠心病合并焦慮患者的血管內皮功能及預后觀察［J］.國際精神病學雜志，2021，48（2）：275-278.

［4］秦聰聰，金鑫，王靜，等.睡眠障礙與心血管疾病關系研究進展［J］.心臟雜志，2023，35（1）：76-82.

［5］LIM J A，CHOI S H，LEE W J，et al.Cognitive-behavioral Therapy for Patients with Chronic Pain：Implications of Gender Differences in Empathy.Medicine（Baltimore）［J］.2018，97（23）：e10867.

［6］樊金花，楊晶.放松訓練聯合正念療法對老年冠心病患者PCI圍手術期心理應激及生活質量的影響［J］.心血管康復醫學雜志，2017，26（4）：381-384.

［7］中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會全科醫學分會，等.穩定性冠心病基層診療指南（2020年）［J］.中華全科醫師雜志，2021，20（3）：265-273.

［8］RODRIGUEZ-SEIJAS C，THOMPSON J S，DIEHL J M，et al.A comparison of the dimensionality of the Hamilton Rating Scale for anxiety and the DSM-5 Anxious-Distress Specifier Interview［J］.Psychiatry Res，2020，284：112788.

［9］RAIMO S，TROJANO L，SPITALERI D，et al.Psychometric properties of the Hamilton Depression Rating Scale in multiple sclerosis［J］.Qual Life Res，2015，24（8）：1973-1980.

［10］ 孟德娥，劉霞，李孝芳.患者參與心臟康復護理計劃對冠心病介入治療患者自護能力、心功能康復和生活質量的影響［J］.國際護理學雜志，2023，42（5）：889-893.

［11］ZITSER J，ALLEN I E，FALGS N，et al.Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） responses are modulated by total sleep time and wake after sleep onset in healthy older adults［J］.PLoS One，2022，17（6）：e0270095.

［12］曹鈺，張春，張潔瓊.中青年冠心病病人情緒障礙影響因素及心理干預策略研究進展［J］.護理研究，2023，37（13）：2379-2382.

［13］PETER R S，MEYER M L，MONS U，et al.Long-term trajectories of anxiety and depression in patients with stable coronary heart disease and risk of subsequent cardiovascular events［J］.Depress Anxiety，2020，37（8）：784-792.

［14］王朝清，高曉磊，焦全德，等.老年冠心病合并焦慮患者的血管內皮功能及預后觀察［J］.國際精神病學雜志，2021，48（2）：275-278.

［15］RAO A，ZECCHIN R，NEWTON P J，et al.The prevalence and impact of depression and anxiety in cardiac rehabilitation：A longitudinal cohort study［J］.Eur J Prev Cardiol，2020，27（5）：478-489.

［16］郝瑞霞，李育玲，徐勇，等.冠心病患者負性情緒智能化改善方案的制訂及應用［J］.中華護理雜志，2021，56（9）：1285-1292.

［17］李玉東.雙心護理聯合放松訓練對老年冠心病介入治療患者心理應激、睡眠質量和意外事件的影響［J］.護士進修雜志，2019，34（2）：102-106.

［18］陳霜葉，盛佳，程茜.基于適應性領導理論的自我管理干預對冠心病病人自我管理行為及心功能康復的影響［J］.循證護理，2023，9（9）：1659-1663.

［19］常寧，趙劉樂，胡佳，等.帕羅西汀聯合認知行為療法對冠心病伴抑郁癥患者行為管理及自我效能的影響［J］.實用藥物與臨床，2021，24（10）：929-932.

［19］WANG C，BANGDIWALA S I，RANGARAJAN S，et al.Association of Estimated Sleep Duration and Naps with Mortality and Cardiovascular Events：A Study of 116 632 People from 21 Countries［J］.Eur Heart J，2019，40（20）：1620-1629.

［21］李晨陽，徐西振.睡眠習慣與心血管疾病關系的研究進展［J］.心血管病學進展，2023，44（1）：57-61.

［22］趙欣，賈麗芬.認知行為干預對老年冠心病合并心理疾病患者睡眠障礙及生活質量的影響［J］.醫學臨床研究，2021，38（9）：1437-1440.