手術導航定位系統在高血壓腦出血穿刺引流中的應用

魏守元 耿濤 劉龍生

【摘要】 目的：探討老年高血壓腦出血（HICH）患者應用神經外科手術導航定位系統輔助定位微創軟通道血腫穿刺引流術治療的臨床價值，分析其安全性。方法：回顧性分析2023年1—10月黔西南州人民醫院收治的86例老年（年齡≥60歲）HICH患者的臨床資料，所有病例均有明確手術指征，且采用微創軟通道血腫穿刺引流術。根據輔助定位方式進行分組，采用常規CT檢查定位法的43例患者為對照組，采用RM-200型神經外科手術導航定位系統輔助定位的43例患者為觀察組。比較兩組手術時間、術中失血量、引流管拔除時間、血腫清除情況、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間短于對照組，引流管拔除時間早于對照組，術中失血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組NIHSS評分低于對照組，GCS評分高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1、3 d，觀察組血腫清除率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后5 d，兩組血腫清除率差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在老年HICH患者行微創軟通道血腫穿刺引流術治療中，采用手術導航定位系統輔助定位能夠提高手術效率，改善短期內血腫清除情況，降低術中失血量與術后并發癥發生風險，且對患者昏迷癥狀、神經功能損傷的早期改善也有積極影響。

【關鍵詞】 高血壓腦出血 神經外科手術導航定位系統 微創軟通道血腫穿刺引流術 血腫清除率

Application of Surgical Navigation and Positioning System in Puncture and Drainage of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/WEI Shouyuan， GENG Tao， LIU Longsheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-031

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of applying minimally invasive soft-channel haematoma puncture and drainage with neurosurgical navigation and positioning system-assisted positioning in elderly hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） patients， and to analyse its safety. Method： The clinical data of 86 elderly patients （aged ≥60 years） with HICH admitted to Qianxinan People's Hospital from January to October 2023 were retrospectively analyzed， all patients had clear surgical indications and underwent minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage. According to the auxiliary positioning methods， 43 patients with conventional CT examination and positioning method were selected as the control group， and 43 patients with RM-200 neurosurgery navigation and positioning system assisted positioning were selected as the observation group. Operation time， intraoperative blood loss， drainage tube removal time， hematoma clearance， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， Glasgow coma scale （GCS） score， and complications were compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the drainage tube removal time was earlier than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The NIHSS score and GCS score of the observation group were lower than those of the control group， and the total incidence of complications was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 and 3 d after operation， the hematoma clearance rates in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; 5 d after operation， there was no significant difference in the clearance rate of hematoma between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the treatment of minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage in elderly patients with HICH， assisted positioning by surgical navigation and positioning system can improve the efficiency of surgery， improve the clearance of hematoma in the short term， reduce the intraoperative blood loss and the risk of postoperative complications， and also have a positive impact on the early improvement of coma symptoms and neurological function injury.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage Neurosurgical navigation and positioning system Minimally invasive soft-channel hematoma puncture and drainage Hematoma clearance rate

First-author's address： Neurosurgery Department， Qianxinan People's Hospital， Xingyi 562400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.007

高血壓腦出血（HICH）是高血壓患者較嚴重的并發癥之一，主要指非外傷性腦實質內出血，具有起病急驟、致死風險高等特點[1]。受血壓水平過高的長期影響，患者的血管壁脆性可顯著增加，出現張力喪失、痙攣等問題，在體力勞動、情緒激動等刺激因素的作用下，可能發生血管破裂。HICH患者治療方法的決策依據主要包括出血部位、出血嚴重程度等，對明確手術指征的病例，目前可供選擇的方式主要有血腫切除、抽取血腫等[2-3]。微創軟通道血腫穿刺引流術是生化酶技術、“一次性顱腦外引流器”相結合的重要產物，借助CT等影像學檢查結果，準確定位目標，并通過細針軟管穿刺、血腫液化劑的應用，能夠達到顯著降低患者顱內壓、有效清除血腫等目的[4]。但對老年患者，如何準確定位及降低手術過程的風險，是微創治療HICH的重點、難點[5]。本研究以回顧性研究方式，對HICH患者采用RM-200型神經外科手術導航定位系統（以下簡稱RM-200系統）輔助定位的臨床價值進行分析，并探討其對微創軟通道血腫穿刺引流術實際療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2023年1—10月黔西南州人民醫院收治的86例老年（年齡≥60歲）HICH患者的臨床資料，所有患者均采用同一手術方式，即微創軟通道血腫穿刺引流術，根據手術使用的定位方式進行分組，各43例。納入標準：（1）符合HICH的診斷標準[6]；（2）排除外傷因素，且經顱腦CT檢查，明確出血部位；（3）發病與入院進行手術治療的間隔時間<12 h；（4）首次發生HICH；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[7]<6分；（2）合并腦干出血；（3）存在動脈瘤、顱內血管畸形等問題；（4）伴其他嚴重內科疾病。本研究經黔西南州人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均采用微創血腫穿刺抽吸術治療，具體操作為：（1）患者取仰臥位，根據術前檢查結果，頭部偏向健側，常規消毒、鋪巾，局部麻醉或全麻；（2）常規切開穿刺部位的頭皮，借助CT檢查定位法或RM-200系統輔助定位法，確定穿刺點并置入穿刺針，期間借助手動電鉆鉆入，操作時注意避開重要功能區與表面血管；（3）確認穿刺針位置，達到血腫的中心位置后，及時拔出針芯，聯合側孔與注射器，進行抽吸引流，期間注意觀察抽出血液的顏色與量，避免過度抽吸；（4）完成血腫的抽吸后，常規灌洗血腫腔，根據置換出的灌洗液顏色，直至呈淡紅色，則結束灌洗操作，灌洗液選擇無菌生理鹽水；（5）抽吸過程中密切關注患者血壓水平的搏動情況，并及時連接、固定引流管，正確連接引流袋，妥善包扎穿刺點。手術結束后，均持續監測生命體征的變化，根據患者的臨床情況，給予必要的支持性治療。兩組定位方法如下。

對照組（常規CT檢查定位）：（1）根據術前CT檢查結果，將血腫最大層面的中心作為靶點，根據血腫長軸、靶點之間的距離，合理預設穿刺點；（2）根據既往經驗，在預設點位置粘貼一次性心電電極，經CT檢查、電腦讀片結果，確定最終的穿刺部位；（3）手術時，體表標記穿刺點，并根據CT檢查結果，確定穿刺深度、穿刺路徑，并合理選擇穿刺針的型號。

觀察組（RM-200系統輔助定位）：（1）術前行頭顱CT薄層掃描，將所得的CT圖像數據導入RM-200系統的手術導航軟件（RemebotSGS v3.0），完成三維重建及血腫體積的測算；（2）根據重建的顱骨、血腫三維模型，對顱內血腫大小、邊界及周圍組織情況等進行分析；（3）綜合考慮血腫模型、腦膜中動脈及外側裂血管等具體情況，中心穿刺靶點的選擇策略與對照組基本相同，在預設穿刺點位置后，借助軟件完成引流管路徑的模擬，測量靶點與頭皮距離，并及時獲取顳淺動脈圖像，合理選擇參照點（眼外眥處、顳淺動脈、耳屏中點）；（4）手術期間，顳部皮膚描繪顳淺動脈的走向，并將軟件重建的頭皮圖像作為底片，要求各參考點位置與底片完全重合，借助RM-200系統輔助定位，準確標記體表穿刺點。本研究所用RM-200系統（北京柏惠維康科技有限公司，國械注準20203010244）由機械臂、手術導航軟件、光學跟蹤定位儀、專用儀器車、定位標志點、探針等組成。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）比較兩組手術時間、術中失血量、引流管拔除時間。（2）比較兩組術后1、3、5 d的血腫清除率。血腫清除率=（術前血腫量-即刻血腫量）/術前血腫量×100%。（3）比較兩組術前、術后1周的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[8]及GCS評分。NIHSS共15個項目，總分42分，得分與損傷程度呈正相關。GCS主要評估語言能力、睜眼能力及運動能力等，總分3～15分，得分較治療前提升，則提示昏迷癥狀減輕。（4）比較兩組再出血、肺部感染、腎損害、應激性潰瘍的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0進行數據處理。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、病史等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術時間、術中失血量、引流管拔除時間比較

觀察組手術時間短于對照組，引流管拔管時間早于對照組，術中失血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組血腫清除情況比較

術后1、3 d，觀察組血腫清除率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后5 d，兩組血腫清除率差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組NIHSS評分及GCS評分比較

術前，兩組NIHSS評分及GCS評分差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周，兩組NIHSS、GCS評分均優于術前，觀察組NIHSS評分低于對照組，GCS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發癥比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

HICH發病與患者血管脆性增加有關。在老年患者中，傳統開顱手術的損傷程度較重，術后恢復較慢，且其他并發癥可對預后產生影響；小骨窗手術的出現，有效降低了HICH手術造成的損傷，但手術空間較有限，血腫清除效果存在多項干擾因素[9]。不僅如此，活動性出血問題將進一步增加手術難度。與上述常規術式比較，微創顱腦軟通道技術具有創傷微小、簡便快捷、治療成本低、術后恢復快等特點，且支持多靶點、多軌道清除血腫，采用特質硅膠軟管穿刺，能夠進一步降低穿刺引流過程對患者腦部組織造成的損害[10-12]。但軟通道技術應用實踐中，穿刺點的定位及引流路徑等可能對血腫清除效果、手術效率等產生重要影響，利用常規CT檢查結果模擬路徑及預設穿刺點的過程，可能由于人為因素出現偏差。RM-200系統的輔助應用是現階段神經外科領域的研究特點，有證據表明，借助此類手術導航軟件進行模型重建，作為手術治療的輔助工具，能夠減少術中損傷，有助于手術患者的早期康復[13-15]。本研究對RM-200系統輔助定位法在老年HICH患者中的應用價值進行分析，結果發現，該方法對微創軟通道技術的應用效果有提升作用。

不同輔助定位方法下，手術效率及安全性的差異性，是評價輔助工具應用價值的重要參考依據。本研究中，觀察組手術時間短于對照組，引流管拔除時間早于對照組，術中失血量少于對照組（P<0.05），表明RM-200系統輔助定位法有助于提高手術效率，減少術中出血，術后引流管拔除時間更早，這與張山等[16]所得結論具有相似性；兩組并發癥的統計結果顯示，術后涉及的并發癥類型主要包括再出血、肺部感染、腎損害、應激性潰瘍等，且觀察組并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。分析兩組出現上述差異的原因可能為：（1）RM-200系統支持下，血腫定位及穿刺點定位的精確度更好，避免了人為因素的干擾；（2）借助重建圖像，模擬手術過程，結合顳淺動脈走向與術前的CT檢查結果等，能夠更加精準地模擬手術路徑[17-18]。不僅如此，相較于常規的CT輔助定位策略，手術導航軟件為不同類型HICH患者穿刺路徑的個性化設計提供了重要支持。張山等[16]在研究中還發現，采用輔助軟件進行定位的患者擁有更高的引流管置管成功率，提示輔助工具能夠有效解決某些特殊病例的置管難題。

盡早清除血腫是HICH患者治療的關鍵。從本研究中兩組不同時間點血腫清除率的測算結果看，手術治療5 d后，兩組患者血腫清除率水平均較高，提示軟通道技術能夠有效清除老年患者顱內血腫；但術后1、3 d，觀察組血腫清除率均高于對照組（P<0.05），提示RM-200系統輔助定位法對老年患者短期內血腫清除效果有積極影響。此外，本研究還發現，觀察組NIHSS評分低于對照組，GCS評分高于對照組（P<0.05），與既往文獻[19-20]所得結論相似。該結果表明，微創軟通道技術應用過程中，不同輔助定位方式的選擇，可影響患者昏迷癥狀、神經功能損傷的早期改善效果，手術過程中兩組患者出現的醫源性損傷程度不同，可能與兩組NIHSS評分、GCS評分差異顯著有關，但具體機制仍需在后續研究中加以驗證或分析。

綜上所述，在老年HICH患者采用微創軟通道技術進行穿刺引流時，RM-200系統輔助定位法能夠對手術效果與患者的預后產生積極影響，可提高手術效率，改善短期內血腫清除情況，降低術中失血量與術后并發癥發生風險，促進昏迷癥狀、神經功能損傷的早期改善。

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（收稿日期：2024-03-26） （本文編輯：張爽）