經遠端橈動脈穿刺行經皮冠脈介入治療在冠心病合并腎功能不全患者中的應用

曾廣忠 林婷 劉高 張瑤

*基金項目：萍鄉市科技計劃項目（2022PY001）

【摘要】 目的：探討經遠端橈動脈穿刺行經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）在冠心病合并腎功能不全患者中的應用。方法：選取萍鄉市人民醫院自2022年7月—2023年6月收治的60例冠心病合并腎功能不全患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組進行橈動脈穿刺PCI手術，觀察組采用經遠端橈動脈穿刺PCI手術。比較兩組一次穿刺和手術的成功率、臨床相關指標、數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分、住院時間及手術并發癥發生情況。結果：兩組一次穿刺和手術成功率進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組穿刺時間較對照組長，術后壓迫止血時間較對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組NRS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的手術并發癥發生率相較于對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：經遠端橈動脈穿刺行PCI在冠心病合并腎功能不全患者中應用效果較好，有較高的一次穿刺成功率和手術成功率，能顯著縮短術后壓迫止血時間并有效緩解患者疼痛，同時顯著降低手術并發癥，安全性較好。

【關鍵詞】 冠心病 腎功能不全 遠端橈動脈穿刺 經皮冠脈介入治療

Application of Percutaneous Coronary Intervention via Distal Radial Artery Puncture in Patients with Coronary Heart Disease and Renal Insufficiency/ZENG Guangzhong， LIN Ting， LIU Gao， ZHANG Yao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-081

[Abstract] Objective： To investigate the application of percutaneous coronary intervention （PCI） via distal radial artery puncture in patients with coronary heart disease and renal insufficiency. Method： A total of 60 patients with coronary heart disease and renal insufficiency who were admitted to Pingxiang People's Hospital from July 2022 to June 2023 were selected， and divided into the control group and the observation group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group underwent PCI via radial artery puncture， while the observation group underwent PCI via distal radial artery puncture. The success rates of one-time puncture and operation， clinical related indicators， numerical rating scale （NRS） score， length of hospital stay， and incidence of operation complications were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in the success rates of one-time puncture and operation between the two groups （P>0.05）. Puncture time in the observation group was longer than that in the control group， and the time for postoperative hemostasis by compression was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The NRS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the length of hospital stay between the two groups （P>0.05）. The incidence of operation complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PCI via distal radial artery puncture is effective in patients with coronary heart disease and renal insufficiency， can achieve relatively high success rates of one-time puncture and operation， significantly shortening the time for postoperative hemostasis by compression， effectively alleviate pain， and significantly reduce operation complications， with good safety.

[Key words] Coronary heart disease Renal insufficiency Distal radial artery puncture Percutaneous coronary intervention

First-author's address： Department of Cardiovascular Medicine， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.019

目前，心血管疾病為常見的臨床疾病之一，包括冠心病、心肌梗死、心力衰竭等多種類型，患者常伴隨心絞痛、心律失常、胸悶等癥狀，可能會導致患者出現心肌梗死、腦卒中等嚴重的并發癥，直接威脅患者生命安全[1]。當前臨床行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）主要穿刺路徑為橈動脈，橈動脈位置表淺，搏動易觸及，周圍無重要靜脈、神經毗鄰，血管直徑相對較大，因此在進行穿刺時可以更容易地控制出血和避免損傷血管神經[2-3]。但對合并慢性腎功能不全的患者，當疾病發展至腎功能衰竭后，往往需接受血液透析治療，此時患者需通過自體血管動靜脈內瘺術為血液透析治療建立血液通路[4-5]，常規經橈動脈穿刺進行PCI手術治療，一旦發生橈動脈閉塞等并發癥，不利于患者后期造瘺。鑒于此，本研究針對冠心病合并腎功能不全的患者行PCI手術選擇遠端橈動脈路徑，以期保護橈動脈，降低橈動脈閉塞風險，為患者后期造瘺留下一條通路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項研究對象為萍鄉市人民醫院2022年7月—2023年6月收治的60例冠心病合并腎功能不全患者。納入標準：（1）符合冠心病診斷標準[6]，符合腎功能不全診斷；（2）有PCI手術意向；（3）可觸及橈動脈搏動；（4）近四周未曾進行大手術。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）患有重度腎功能不全；（3）心源性休克。60例患者按隨機數字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。患者自愿參加且患者及其家屬簽署知情同意書。本研究經萍鄉市人民醫院醫學倫理委員會批準，

1.2 方法

對照組采用橈動脈路徑穿刺PCI：患者放松上肢并保持外展，經過消毒后，以1 mL利多卡因（生產廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規格：5 mL︰0.1 g）施行局部麻醉；隨后使用經導絲引導（Seldinger）方法于患者橈骨莖突近1 cm位置穿刺，穿刺后將6F鞘管置入并注射肝素以預防血栓的形成，再借助導絲將造影導管引入患者的冠狀動脈，確認位置準確后注入造影劑開始手術，完成手術后，拔出動脈鞘管并進行加壓止血。觀察組采用遠端橈動脈路徑。在決定手術穿刺位置時，根據改良Allen試驗（modified Allen's test，MAT）來評估患者上肢血液供應的恢復情況，手術時，選擇患者血液供應較好的一側，指導患者仰臥于手術臺上，患者手術穿刺點為鼻煙窩區，其麻醉、穿刺方法和對照組相同。手術結束后使用無菌紗布蓋于患者穿刺點以控制出血，隨后使用繃帶為患者進行加壓包扎，最后根據患者實際情況解除包扎的繃帶。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）一次穿刺成功率和手術成功率：統計兩組患者一次穿刺成功及手術成功例數，并計算穿刺成功率和手術成功率，其中穿刺成功標準為術中套管針刺入血管前壁后針內有回血，再向前推送0.5 mm，拔出針芯調整套管位置后可見血噴出，即判定為穿刺成功；手術順利完成，術中未見并發癥發生則為手術成功。（2）臨床相關指標：統計兩組穿刺時間、術后壓迫止血時間及手術時間。（3）NRS評分、住院時間：采用數字評價量表（numerical rating scale，NRS），該評分采用0～10的數字，對應0～10分，其中0、10分分別代表無疼痛、極度劇烈的疼痛，評估時，讓患者選擇一個數字來描述其當前的疼痛程度，數字越高，則表示疼痛越劇烈，數字越低，則表示痛感越輕微；記錄兩組住院時間。（4）手術并發癥：統計記錄兩組患者術中、術后并發癥發生情況，如術中慢血流、無復流，術后血腫、橈動脈閉塞、橈動脈痙攣等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據。計數資料以率（％）表示，采用字2檢驗比較；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男18例，女12例；年齡44～73歲，平均（59.45±7.23）歲；冠心病病程2～8年，平均（6.67±1.04）年；體重指數（body mass index，BMI）：21～24 kg/m2，平均（22.12±1.55）kg/m2；基礎疾病：糖尿病12例、高血壓15例、高血脂10例。觀察組男14例，女16例；年齡47～75歲，平均（60.78±7.85）歲；冠心病病程4～10年，平均（6.45±1.15）年；BMI：20～25 kg/m2，平均（22.77±1.24）kg/m2；基礎疾病：糖尿病11例、高血壓17例、高血脂8例。兩組上述基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組一次穿刺成功率和手術成功率比較

兩組一次穿刺成功率和手術成功率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組臨床相關指標比較

觀察組穿刺時間較對照組長，術后壓迫止血時間較對照組短（P<0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組NRS評分、住院時間比較

觀察組NRS評分顯著低于對照組（P<0.05）；兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組手術并發癥比較

兩組術中未見無復流發生，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（字2=5.253，P=0.022），見表4。

3 討論

腎功能不全的患者會因為腎功能受損而導致身體代謝產物的積聚，增加患者心血管事件的發生率，且心血管事件也成為腎功能不全患者預后不良的重要影響因素[7-8]。對腎功能不全的冠心病患者，開展PCI手術治療是關乎其能否取得生存獲益的關鍵。而在PCI手術穿刺路徑上，由于股動脈穿刺手術具有創傷大、并發癥發生率高等缺點，近年來更具有優越性的經橈動脈穿刺成為PCI主要入路方式。經橈動脈穿刺作為一種新型的PCI入路方式，其在一定程度上取代了傳統的股動脈穿刺。經橈動脈穿刺對患者的創傷小，并發癥發生率低，能在保證患者手術效果的同時顯著提高患者的手術體驗和術后治療效果。同時，經橈動脈穿刺也有助于降低醫療支出和減輕醫療資源的壓力，因此在臨床實踐中經橈動脈穿刺已經得到了廣泛應用[9-10]。但對腎功能不全患者，隨著病程進展可能發展為腎衰竭，此類患者后期往往需接受血液透析治療，常規經橈動脈穿刺也不可避免地存在一定并發癥風險，如橈動脈閉塞等，其不利于患者后期造瘺，甚至可能影響患者血液透析治療，為患者的遠期預后帶來一定風險，因此對接受PCI手術的腎功能不全患者而言，選擇合適的PCI穿刺通路意義重大[11-12]。

有研究指出，相比于傳統橈動脈穿刺方法，采用經遠端橈動脈穿刺能夠充分利用橈動脈的雙側供血特點，從而減少患者術后壓迫止血時間，降低手術并發癥的風險[13]。因此，本研究分析經遠端橈動脈穿刺PCI手術對在冠心病合并腎功能不全患者中的應用效果，結果顯示，兩組一次穿刺成功率、手術成功率、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），這與張秋薇等[14]的報道相似。表明與傳統橈動脈路徑相比較，盡管遠端橈動脈的血管內徑相對橈動脈較小，但使用遠端橈動脈途徑對患者進行治療也能取得不錯的穿刺效果，且一次穿刺成功率和手術成功率甚至高于常規橈動脈穿刺，分析主要是因為遠端橈動脈的解剖位置較為特殊，該位置為雙側供血，且搏動消失的可能性低有關[15]。本研究結果還表明，采用經遠端橈動脈路徑穿刺PCI手術穿刺時間較傳統橈動脈路徑穿刺PCI手術更長。可能是由于遠端橈動脈是橈動脈的腕背分支，其血管內徑較小，因此操作難度較大，因此經遠端橈動脈路徑穿刺PCI手術穿刺時間較傳統橈動脈路徑穿刺PCI手術更長[16-17]。經遠端橈動脈路徑穿刺PCI手術的術后壓迫止血時間較傳統橈動脈路徑更短。這可能與遠端橈動脈路徑所行穿刺點位于鼻煙窩區有關，鼻煙窩區周圍神經和軟組織少，因此在進行止血時，采用紗布繃帶壓迫的方式能起到較好的止血作用；另紗布條穩定性較好，不易移位，也可縮短患者的術后壓迫止血時間[18-19]。

本研究結果還顯示，觀察組手術并發癥發生率顯著低于對照組，這表明相較于傳統橈動脈路徑，遠端橈動脈路徑能顯著降低患者手術并發癥。究其原因，一方面可能與遠端橈動脈路徑穿刺點位置有關，其位于鼻煙窩區，常規紗布繃帶壓迫便能有效止血，加之壓迫通常于掌深弓附近，該位置將不會造成靜脈回流，因此可在一定程度上降低血腫風險、避免因血腫引起局部疼痛腫脹[20-21]。

綜上所述，相較于傳統橈動脈路徑穿刺PCI手術，采用經遠端橈動脈路徑穿刺PCI手術不僅能縮短術后壓迫止血時間，還能在一定程度上減少患者的疼痛，降低患者并發癥發生率，治療安全可靠，因此，未來在臨床實踐中經遠端橈動脈穿刺有可能成為一種更加通用的診療手段，以發揮其更大的應用價值和意義。

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（收稿日期：2023-11-06） （本文編輯：白雅茹）