保護性造口在腹腔鏡下超低位直腸癌根治術中的安全性及有效性研究

朱融慧 周興艦 邱鋮 郭超陽

【摘要】 目的：探討保護性造口在腹腔鏡下超低位直腸癌根治術中的安全性及有效性。方法：回顧性分析2019年9月—2023年4月萍鄉市人民醫院收治的70例行腹腔鏡下超低位直腸癌根治術患者的臨床資料，將未接受保護性造口患者設為對照組（n=38），接受預防性末端回腸造口術患者設為觀察組（n=32）。比較兩組圍手術期指標、炎癥因子水平、大便失禁狀況及并發癥。結果：觀察組手術時間長于對照組，首次排便時間、首次通氣時間及術后住院時間均短于對照組（P<0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后72 h兩組C反應蛋白（CRP）與中性粒細胞（N）均較術后24 h下降，且觀察組CRP、N均低于對照組（P<0.05）；術后6個月兩組Wexner失禁評分均下降，術后1、3、6個月歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）生命質量問卷-C30（QLQ-C30）得分呈上升趨勢，且觀察組Wexner失禁評分低于對照組，EORTC QLQ-C30得分均高于對照組（P<0.05）；觀察組并發癥總發生率（6.25%）低于對照組（23.68%）（P<0.05）。結論：對腹腔鏡下超低位直腸癌根治術患者予以保護性造口具有較好安全性，能促進肛門功能恢復，對機體影響較小，并可提升生活質量。

【關鍵詞】 保護性造口 腹腔鏡 超低位直腸癌根治術 安全性 有效性

Study on the Safety and Efficacy of Protective Ostomy in Laparoscopic Radical Resection of Ultra-low Rectal Cancer/ZHU Ronghui， ZHOU Xingjian， QIU Cheng， GUO Chaoyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -143

[Abstract] Objective： To study the safety and efficacy of protective ostomy in laparoscopic radical resection of ultra-low rectal cancer. Method： The clinical data of 70 patients undergoing laparoscopic radical resection of ultra-low rectal cancer treated in Pingxiang People's Hospital from September 2019 to April 2023 were retrospectively analyzed. Patients who did not receive protective ostomy were set as the control group （n=38） and patients who received prophylactic terminal ileostomy were set as the observation group （n=32）. Perioperative indexes， inflammatory factors levels， situation of fecal incontinence and complications were compared between the two groups. Result： The operation time of observation group was longer than that of control group， and the first defecation time， first exhaust time and postoperative hospitalization time were shorter than those of control group （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative bleeding volume between the two groups （P>0.05）. C reactive protein （CRP） and neutrophil （N） in both groups were decreased 72 h after surgery compared with 24 h after surgery， and CRP and N in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. The Wexner incontinence scores in both groups were decreased 6 months after surgery， and the european organization for research and treatment of cancer （EORTC） quality of life questionnaire （QLQ-C30） scores showed an increasing trend 1， 3，

6 months after surgery， and the Wexner incontinence score of the observation group was lower than that of the control group， EORTC QLQ-C30 scores were higher than those of the control group （P<0.05）. The total complication rate of observation group （6.25%） was lower than that of control group （23.68%） （P<0.05）. Conclusion： Protective ostomy for patients undergoing radical ultra-low rectal cancer under laparoscope has good safety， can promote the recovery of anal function， has less impact on the body， and can improve the quality of life.

[Key words] Protective ostomy Laparoscope Radical resection of ultra-low rectal cancer Safety Efficacy

First-author's address： Department of General Surgery Ⅲ， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.033

據統計，低位直腸癌在直腸癌中占65%～75%，其中超低位直腸癌是指腫瘤位于肛緣上5 cm內，目前臨床多以手術治療為主[1-2]。近年來，腹腔鏡下手術因其創傷小、安全性高、并發癥少等優點逐漸成為直腸癌首要治療手段，且成全了超低位直腸癌患者保肛的訴求，但術后仍有可能發生吻合口瘺，因此如何降低吻合口瘺的發生是目前臨床研究的重難點[3]。有研究指出，保護造口能有效避免吻合口瘺的出現或減輕吻合口瘺的臨床表現[4]，但又有學者指出保護性造口無法降低吻合口瘺發生率[5]。有關保護性造口是否可以有效降低腹腔鏡下超低位直腸癌術后吻合口瘺發生率目前仍有爭議。基于此，本研究對保護性造口應用于腹腔鏡下超低位直腸癌根治術中的安全性及有效性進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年9月—2023年4月在萍鄉市人民醫院進行手術治療的70例直腸癌患者的臨床資料。納入標準：（1）診斷為超低位直腸癌，且行超低位直腸癌根治術[6]；（2）腫瘤未侵及肛門外括約肌；（3）未發生遠處轉移及淋巴結轉移；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并肝、腎等重要臟器病變；（2）精神系統疾病；（3）同時性多原發癌；（4）凝血功能障礙。將未接受保護性造口的患者設為對照組（n=38），接受預防性末端回腸造口術的患者設為觀察組（n=32）。研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均予以腹腔鏡下超低位直腸癌根治術，所有患者均取頭低足高大字位，給予氣管插管全身麻醉，運用5孔法。手術在直腸全系膜切除術（TME）原則指導下展開：首先對腹腔進行探查并清掃淋巴結，確定腫瘤位置；分離直腸上段至腹膜反折處，沿骶前筋膜在直腸后間隙分離至恥骨尖，沿盆叢與直腸系膜側壁間分離至肛提肌表面，離斷直腸懸韌帶，向下游離前壁，沿腹膜會陰筋膜至尾骨水平；運用超聲刀分離乙狀結腸與降結腸，暴露左右輸尿管，提起直腸，女性患者則懸吊子宮極其附件，隨后將腸系膜下動脈高位結扎，距腫瘤下緣2～3 cm處離斷腸管；在左麥氏點延長4 cm處使用保護套將切口進行保護，小心拉出乙狀結腸至腹壁外，在腫瘤近端8～10 cm切斷；放置抵釘座，荷包縫合后回納至腹部；在肛門放置吻合器，吻合結束后仔細檢查切割圈，往盆腔中注入生理鹽水，經肛門充氣查看是否漏氣，放置引流管。觀察組在根治術后行造口術，患者在右下腹麥氏點作一半徑1～2 cm的圓形切口，十字分離，將末端回腸拖至腹腔外，支撐棒穿過回腸系膜形成支撐，沿腸管走行切開回腸，翻開與皮膚縫合形成造口袋，于術后3個月行造口還納術。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、首次排便時間、首次通氣時間及術后住院時間并進行比較。（2）炎癥因子：分別采集兩組空腹外周靜脈血4.0 mL，運用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組術前及術后24、72 h的C反應蛋白（CRP）水平與中性粒細胞（N）絕對值。（3）大便失禁狀況：分別于術前及術后1、3、6個月運用Wexner失禁評分進行評估，量表內容包括生活方式、大便形狀、排氣、穿戴護墊4個方面，共5個項目，分別用0～4分表示不～總是，滿分0～20分，得分越高表明大便失禁越嚴重，肛門功能越差[7]。（4）生活質量：分別于術前及術后1、3、6個月評估歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）生命質量問卷-C30（QLQ-C30）得分，由30個問題構成，總分30～

126分，得分越高表明生活質量越好[8]。（5）并發癥：該指標用于評估安全性，統計兩組患者術后切口感染、炎性腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺及切口脂肪液化發生率并進行比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計學分析。用率（%）表示計數資料，行字2檢驗；使用（x±s）表示計量資料，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較

觀察組手術時間長于對照組，首次排便時間、首次通氣時間及術后住院時間均短于對照組（P<0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥因子水平比較

術前及術后24 h兩組CRP、N水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后72 h觀察組CRP、N水平均低于對照組（P<0.05）；與術前比較，術后24、72 h兩組CRP、N水平均上升（P<0.05），與術后24 h比較，兩組術后72 h CRP、N水平均下降（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組大便失禁狀況比較

術前兩組Wexner失禁評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后6個月，觀察組Wexner失禁評分低于對照組（P<0.05）；與術前比較，兩組Wexner失禁評分均下降（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組生活質量比較

術前兩組EORTC QLQ-C30得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3、6個月，觀察組EORTC QLQ-C30得分均高于對照組（P<0.05）；與術前比較，術后1、3、6個月兩組EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）；與術后1個月比較，術后3、6個月兩組EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）；與術后3個月比較，術后6個月兩組EORTC QLQ-C30得分均升高（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組（字2=3.987，P=0.046），見表6。

3 討論

直腸癌具有較高發病率與致死率，對人類生命安全造成了巨大威脅，目前手術切除仍是其治療的主要方法[9]。超低位直腸癌是指腫瘤下緣在腹膜折返之下，與肛緣距離不超過5 cm的癌性病變，約占直腸癌的70%，超低位直腸癌腫瘤切除后，由于吻合口位置較低，常因吻合口張力過大出現術后吻合口瘺，甚至引發敗血癥的出現，嚴重時甚至引起死亡[10-11]。因此，尋找一種能降低術后吻合口瘺發生率的方式具有重要意義。

為有效預防吻合口瘺的出現，有學者提出對進行直腸癌手術患者加行保護性造口，認為保護性造口能夠改變患者糞便轉流，促進患者盡早恢復正常飲食，有利于腸道功能恢復，穩定血糖，抑制腸道有害菌群異位，從根本上促進吻合口愈合[12-13]。但亦有學者持反對意見，認為保護性造口不僅無法預防吻合口瘺的出現，還會引發造口相關并發癥，如造口脫垂、造口旁疝、造口塌陷等[14]。本文將保護性造口運用在腹腔鏡下超低位直腸癌根治術患者中，觀察其應用效果。本研究中，觀察組手術時間長于對照組，首次排便時間、首次通氣時間及術后住院時間均短于對照組，表明保護性造口能有效促進術后恢復。兩組均行腹腔鏡下超低位直腸癌根治術，但觀察組在術后加行保護性造口，延長了手術時間；觀察組患者行保護性造口后的轉流作用使大部分腸內容物僅通過近端造口就可排出體外，減短了通氣與排便時間，促進術后恢復，此外，保護性造口的開展使患者無須等待排氣后才可進食，縮短了進食時間，促進腸功能恢復，改善了門靜脈系統循環，促進蛋白質合成，保護腸黏膜，改善患者營養狀態，從而縮短住院時間[15-16]。兩組術中出血量差異無統計學意義，有效說明保護性造口術對機體創傷較小。本研究還顯示術后24 h兩組CRP、N水平差異不明顯，說明術后早期兩組均會出現應激反應，而術后72 h兩組CRP、N水平均下降，且觀察組CRP、N水平均低于對照組，說明保護性造口能有效保護吻合口，減輕吻合口局部炎癥變化，避免全身炎癥應激反應[17]。本研究中，術后6個月，兩組Wexner失禁評分均下降，而EORTC QLQ-C30得分均上升，表明術后兩組患者肛門功能均得到有效改善，生活質量得到提升，觀察組Wexner失禁評分低于對照組，各時間點的EORTC QLQ-C30得分均高于對照組，說明預防性行保護性造口可改善大便失禁狀況，提高生活質量。分析原因，保護性造口能盡早嘗試進食，促進疾病恢復，從而促進傷口愈合，加快疾病恢復，促進生活質量提升[18-19]。此外，本研究還顯示觀察組并發癥發生率較對照組低，表明保護性造口能避免術后并發癥的發生。這可能是由于保護性造口的轉流作用降低吻合口感染，確保腸管遠端不會被糞便影響，使其處于一個相對無菌的區域，進而預防吻合口瘺出現，加快愈合[20]。

綜上所述，保護性造口應用于腹腔鏡下超低位直腸癌根治術患者中的安全性較高，能促進臨床恢復，對機體影響較小，并可提升其生活質量。

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（收稿日期：2023-12-13） （本文編輯：陳韻）