階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓對重型顱腦損傷患者腦代謝及預后恢復的影響

滕家杰 邱峰松

【摘要】 目的 觀察階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓對重型顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者腦代謝及預后恢復的影響。方法 將2018年5月—2022年3月連江縣醫院收治的76例重型TBI患者作為研究對象，按紅藍球法分組，藍球為對照組，紅球為觀察組，各38例。對照組采用大骨瓣減壓術，觀察組采用階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓方案，對比2組腦代謝及預后恢復情況。結果 治療后，觀察組預后改善情況較對照組更好（P<0.05）。觀察組術后7 d腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）水平較對照組更高，上腔靜脈-頸內靜脈血氧飽和度差值較對照組更低（P<0.05）。觀察組術后6個月格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）評分、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評分較對照組更高，美國國立衛生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分較對照組更低（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論 階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓應用于重型TBI患者，可有效改善患者術后腦代謝狀態，降低致殘率，術后并發癥更少，有利于患者恢復。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；階梯顱內減壓；大骨瓣減壓；腦代謝

文章編號：1672-1721（2024）16-0039-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R605

TBI為神經外科常見疾病之一，通常由頭部直接或間接地受到強大的暴力作用所致，車禍、墜樓等意外事件均易導致TBI發生。TBI患者常出現6 h以上昏迷的情況，且病情進展、惡化迅速，致死率極高，經治療后出現神經功能損傷導致殘疾等情況同樣常見[1]。因此，及時采取有效的治療方式對于挽救TBI患者的生命有重要意義。大骨瓣減壓術是臨床常規治療方式，可較快、較好地降低患者顱內壓，但該術式易并發急性腦疝膨出、血壓快速下降、術后腦梗死等癥狀[2]。階梯減壓技術是近年來較為新穎的治療方式之一，相對于傳統的減壓技術，階梯減壓技術的優勢在于可以通過控制性的顱內減壓方案避免腦組織在減壓過程中快速移位，使患者獲得良好預后[3]。鑒于此，本研究旨在觀察階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓應用于重型TBI的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年5月—2022年3月連江縣醫院收治的76例重型TBI患者作為研究對象，按紅藍球法分組，藍球為對照組，紅球為觀察組，各38例。對照組男性23例，女性15例；年齡23～53歲，平均（36.15±3.54）歲；開放性損傷10例，閉合性損傷28例，車禍15例，高空墜落14例，其他9例。觀察組男性22例，女性16例；年齡25～51歲，平均（36.98±3.22）歲；開放性損傷12例，閉合性損傷26例，車禍14例，高空墜落13例，其他11例。2組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

診斷標準：符合《重型顱腦損傷救治指南》[4]中相關診斷標準，GCS評分3～8分，昏迷時長≥6 h，意識障礙程度呈現進行性加深，生命體征紊亂，神經系統查體陽性，呼吸節律或出現異常。

納入標準：經臨床診斷為重型TBI；符合手術指征；受傷至入院時間<6 h；手術成功，術中無不良事件；臨床資料完整。

排除標準：合并腦部器質性病變；受傷前無神經系統疾病；受傷前可正常自理生活；預計生存期<7 d；非首次行顱腦手術者；合并心肺肝腎功能障礙；合并先天腦部發育畸形等；合并其他可能危及生命的外傷；合并嚴重感染；中途退出者。

1.2 方法

2組患者入院后均給予生命體征監測及對癥支持，比如止血等，患者取臥位，行全身麻醉，頭側向健側。

對照組行大骨瓣減壓術，根據血腫部位選擇切口定位，以U形切口開骨瓣，開約10 cm×12 cm大小骨窗，切開硬腦膜，清除血腫部分和壞死腦組織，評估患者病情，若有需要則切除部分腦葉組織，引流后縫合。

觀察組在此基礎上給予階梯顱內減壓治療，顳頂部轉角行T形切口，沿額顳方向行約8 cm切口切開頭皮，于顳頂部骨進行鉆孔，清除血腫，即第1次減壓；而后行大骨瓣減壓術，方式同對照組，即第2次減壓；顳底部骨窗緣約1 cm處做3～4 cm弧形切口以剪開硬腦膜，對血腫和壞死腦組織進行處理，即第3次減壓；硬腦膜張力顯著降低后，以瓣狀剪開硬腦膜，徹底處理血腫和壞死腦組織，即第4次減壓，引流后縫合。

2組術后由相同護理人員行常規術后干預，術后康復訓練方案一致，術后6個月到院復查。

1.3 觀察指標

（1）預后情況。統計2組患者術后康復情況，未達到中度殘疾為預后良好，記錄中度殘疾、重度殘疾、植物人、死亡發生情況。（2）腦代謝。治療前和術后7 d進行上腔靜脈置管，測量CPP，取上腔靜脈和頸內靜脈處血液3 mL，采用血氣分析儀（雷度米特醫療設備有限公司，型號ABL9）檢測上腔靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScVO2）和頸內靜脈血氧飽和度（jugular vein oxygen saturation，SjVO2），計算它們的差值

（ScVO2-SjVO2）。（3）意識狀態。于治療前和術后6個月采用GCS量表[5]評估2組患者意識狀態，總分15分，分數與患者清醒程度成正比。（4）神經功能。治療前和術后6個月采用NIHSS量表[6]評估2組患者神經功能，總分42分，分數越高代表患者的神經功能障礙越嚴重。（5）運動功能。于治療前和術后6個月采用ADL[7]評估2組患者的運動功能，總分100分，分數越高代表患者的運動功能越好。（6）并發癥。記錄2組患者遲發性血腫、術后腦腫脹和術后腦梗死發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，并發癥發生率等計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，腦代謝水平、意識狀態、神經功能、運動功能等計量資料以x±s表示，行t檢驗，預后情況等等級資料用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組預后情況對比

觀察組預后情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組腦代謝水平對比

治療前，2組CPP、ScVO2-SjVO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后7 d，2組CPP較治療前明顯升高，ScVO2-SjVO2較治療前降低，且觀察組CPP水平高于對照組，ScVO2-SjVO2水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 2組意識狀態、神經功能、運動功能對比

治療前，2組GCS、ADL、NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，2組NIHSS評分較治療前降低，GCS、ADL評分較治療前升高，且觀察組GCS、ADL評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 2組并發癥發生率對比

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

重型TBI通常在頭部遭受重擊后發生，例如車禍、高空墜落、硬物或鈍器損傷等，為神經外科常見疾病之一。重型TBI患者常伴有腦組織移位、骨折等情況，可導致腦缺血、腦水腫等繼發性病理變化，使得病情進一步加重。腦損傷發生后，患者機體內大量釋放阿片肽類物質，影響腦代謝情況。腦組織缺血、血氧狀態會導致腦部調節系統失調，腦組織發生壞死和彌漫性腦腫脹，顱內壓升高，引發腦疝等；患者中樞神經受到壓迫，神經功能缺損，會引發呼吸抑制，導致死亡[8]。顱內壓是影響預后的重要指標，早期能使顱內壓恢復正常，患者能恢復正常生活的概率更高，因此，采取合適的治療手段控制顱內壓對重型TBI患者有重要意義。

本研究中，觀察組預后情況相較于對照組更佳，CPP水平、GCS評分、ADL評分較對照組更高，NIHSS評分、并發癥發生率、ScVO2-SjVO2水平更低（P<0.05），提示階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓應用于重型TBI患者中，可有效改善患者的腦代謝水平，使患者的神經功能、運動功能得到有效恢復，獲得更好預后。臨床對于符合手術指征的患者多采取開顱手術治療，常規大骨瓣減壓術可快速降低顱內高壓，但易發生并發癥。腦血管受傷后，CPP也會隨之下降，腦部血液灌注不足，顱內會出現缺氧和缺血的情況，更易發生血腫。階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓對于腦內壓力突然降低而引起的血管斷裂和繼發性出血等有較好的預防作用，使得顱內血腫發生的概率大大降低[9]。聯合階梯顱內減壓技術后，有利于將灌注量維持在適宜范圍內，有利于在滿足腦灌注量的情況下促進腦水腫的吸收。階梯顱內減壓技術可以有效避免快速減壓后帶來的腦組織和腦血管的快速變化，降低遲發性血腫、術后腦梗死等發生率，可幫助患者縮短術后抗毒時間[10]。采取階梯顱內減壓技術，術中可及時監測顱內壓，使得腦脊液釋放時間有據可依，控制顱內壓降低速度，避免快速減壓后帶來的硬膜移位等現象，且術中分區域于多處行硬膜剪開，避免腦組織快速移位[11]。同時，階梯顱內減壓可在短時間內于血腫處鉆孔，打開硬膜，可于早期進行顱內初步減壓，可有效減輕血腫對于腦組織和腦神經的壓迫，為治療贏得時間，降低病死率[12]。ScVO2-SjVO2水平是監測患者腦氧代謝的重要指標之一，其水平降低說明患者腦組織氧攝取量增加，其水平上升則說明患者腦組織缺氧，可能導致術后發生繼發性腦損傷。觀察組ScVO2-SjVO2水平更低，說明聯合手術方案對于提高腦氧代謝有較好的作用，可有效促進新生血管形成，患者腦供血和供氧充足，神經功能和運動功能更易恢復，更易獲得良好的預后結果。但本研究仍存在一定局限性，由于選取病例數較少且僅納入連江縣醫院患者，部分指標可能存在一定偏向性或地域局限性，可能導致部分指標如病死率等差異不明顯，日后仍待擴大研究樣本或樣本選取范圍，進一步觀察階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓的應用效果，并完善相關理論，以期為臨床提供科學依據。

綜上所述，階梯顱內減壓聯合大骨瓣減壓應用于重型TBI患者，可有效改善患者腦代謝狀態，提高患者神經功能和運動功能，改善患者預后，降低術后并發癥發生率，值得臨床應用。

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