成功經(jīng)導(dǎo)管介入治療的先天性孤立性主動(dòng)脈縮窄致繼發(fā)性高血壓1例

[摘要]"本文報(bào)道1例成功經(jīng)導(dǎo)管介入治療的先天性孤立性主動(dòng)脈縮窄導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓患者。患者因血壓增高25年，應(yīng)用降壓藥物療效欠佳來院就診。行動(dòng)脈硬化檢測提示上肢血壓顯著高于下肢，追蹤超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影明確診斷為先天性心臟病、降主動(dòng)脈起始處重度狹窄，予主動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及覆膜支架置入術(shù)，術(shù)后患者血壓控制良好，隨訪3年無不良心血管事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]"主動(dòng)脈縮窄；繼發(fā)性高血壓；先天性心臟病；主動(dòng)脈支架治療

[中圖分類號(hào)]"R541""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.033

近年來繼發(fā)性高血壓發(fā)病率逐年上升，其病因繁多復(fù)雜，極易誤診漏診，但早期識(shí)別及干預(yù)將有望治愈繼發(fā)性高血壓。孤立性主動(dòng)脈縮窄（coarctation"of"the"aorta，CoA）作為臨床少見的先天性心臟缺陷疾病，是繼發(fā)性高血壓的一種重要病因。CoA表現(xiàn)為主動(dòng)脈管腔孤立的局限性狹窄，無室間隔缺損或其他心血管畸形，常無明顯臨床癥狀，其標(biāo)志性體征是上肢血壓顯著高于下肢血壓，存在明顯的壓力階差（pressure"gradient，PG），由于基層醫(yī)院或門診對(duì)下肢血壓及脈搏測量意識(shí)不足或操作不便，容易誤診或漏診。以踝臂指數(shù)（ankle-brachial"index，ABI）、臂踝脈搏波速度（brachial-ankle"pulse"wave"velocity，BaPWV）為主要指標(biāo)的動(dòng)脈硬化檢測分析可為早期診斷CoA提供重要線索，經(jīng)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張后置入支架成為CoA的主要治療手段。本文報(bào)道1例先天性孤立性CoA致繼發(fā)性高血壓患者診療及隨訪的全過程，以期增加臨床醫(yī)師對(duì)該病的了解，為早期診治CoA提供依據(jù)和參考。

1""病例資料

患者，男，43歲，2016年12月21日因“發(fā)現(xiàn)血壓增高25年，加重2年”入住吉林大學(xué)第一醫(yī)院。患者25年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高達(dá)150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），無明顯癥狀，平素不規(guī)律口服降壓藥物（具體不詳），間斷測量血壓，自訴波動(dòng)收縮壓150～160mmHg，舒張壓80～90mmHg。近2年患者自測血壓較前明顯增高，血壓最高達(dá)230/110mmHg，降壓藥效果不佳，現(xiàn)為明確病因及系統(tǒng)治療來院就診。患者偶有頭暈、頭痛，無天旋地轉(zhuǎn)感，無耳鳴及視物模糊，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等，家族中父親有高血壓病史。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體溫36.5℃，呼吸18次/min，脈搏60次/min。門診測量右上肢血壓185/86mmHg，左上肢血壓180/80mmHg，觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率60次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，背部、腎區(qū)、臍周均未聞及血管雜音。門診行繼發(fā)性高血壓相關(guān)篩查項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室檢查示低密度脂蛋白膽固醇3.51mmol/L（參考范圍2.06～3.10mmol/L），血常規(guī)、凝血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功、腎功、D-二聚體、肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽前體、甲功、尿常規(guī)、立位腎素及醛固酮水平均未見異常；檢查心電圖未見異常，雙側(cè)腎上腺彩超未見異常，雙側(cè)腎動(dòng)脈彩超回報(bào)主動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈收縮期加速時(shí)間明顯延長，頻譜低平，考慮存在近心端動(dòng)脈管腔狹窄；動(dòng)脈硬化檢測示右側(cè)上肢及下肢血壓分別為194/97、108/72mmHg，左側(cè)上肢及下肢血壓分別為187/87、104/73mmHg，右側(cè)及左側(cè)ABI分別為0.56、0.54（參考范圍0.91～1.40），右側(cè)及左側(cè)BaPWV分別為971、1089，提示可能存在下肢血管堵塞及孤立性CoA可能。追蹤心臟彩超示降主動(dòng)脈起始處管腔隱約可見，內(nèi)徑約3mm，該處最大流速505cm/s，PG為102.16mmHg，見圖1，考慮可能為先天性心臟病、降主動(dòng)脈起始處重度狹窄，同時(shí)存在室間隔增厚及左室舒張功能減低。高度懷疑孤立性CoA致繼發(fā)性高血壓，收入心內(nèi)科病房進(jìn)一步明確診治。

入院后進(jìn)一步完善體格檢查，觸診患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，復(fù)測四肢血壓，右上肢血壓189/88mmHg，左上肢血壓197/85mmHg，右下肢血壓110/72mmHg，左下肢血壓115/70mmHg；排查感染指標(biāo)物及風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)未見異常，完善胸腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed"tomography"angiography，CTA）示，降主動(dòng)脈起始處管腔重度縮窄，最窄處管腔僅約3.2mm，考慮為先天性病變，其近段管腔增粗，主動(dòng)脈弓管壁可見少許結(jié)節(jié)狀鈣化影，見圖2，明確診斷為先天性CoA導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。心臟外科會(huì)診建議行介入治療，患者接受主動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)（根據(jù)患者主動(dòng)脈內(nèi)徑選取NuMED：CVRDCP8Z39大動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架，生產(chǎn)廠家：紐邁德公司NuMED，生產(chǎn)批號(hào)LOT：CCP-0723），手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，上肢血壓較前顯著下降，穩(wěn)定維持在140/85mmHg左右，下肢血壓維持在160/100mmHg左右。出院前復(fù)查主動(dòng)脈CTA示：胸、腹主動(dòng)脈顯影良好，走行自然，降主動(dòng)脈起始處管腔略變窄，腔內(nèi)見網(wǎng)狀高密度影，周圍見放射狀偽影，置入物形態(tài)良好，提示手術(shù)矯治滿意，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，見圖3、圖4，患者好轉(zhuǎn)出院。支架術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者血壓維持在140/80mmHg左右，無發(fā)作性血壓增高及頭暈頭痛等，復(fù)查胸部X線片示支架位置良好無移位，見圖5。支架術(shù)后隨訪3年，患者血壓維持在130/80mmHg左右，無發(fā)作性血壓增高及其他不適，復(fù)查心臟彩超示降主動(dòng)脈起始段管腔血流通暢，最大流速209cm/s，PG"17mmHg，心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。

2""討論

CoA是位于動(dòng)脈韌帶附近和左鎖骨下動(dòng)脈起源的無名動(dòng)脈至第一對(duì)肋間動(dòng)脈間的主動(dòng)脈管腔狹窄，占先天性心臟病的5%～8%，其發(fā)病年齡多l(xiāng)t;30歲，新生兒發(fā)病率為（3～4）/10"000，男女比例為2∶1[1]。CoA大多為局限性縮窄，也可為長管狀或迂曲狀，多數(shù)情況下同時(shí)合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、室間隔缺損等其他心血管畸形[2]。縮窄單獨(dú)存在時(shí)稱作孤立性CoA，較少見，約占CoA總數(shù)的19.2%[3]。

本例患者降主動(dòng)脈起始處重度局限性狹窄，不伴其他心血管畸形，屬于孤立性CoA，患者到中年仍無明顯自覺癥狀，疾病進(jìn)展隱匿，增加診斷難度。CoA的潛在病因尚未完全闡明，目前認(rèn)為與遺傳基因密切相關(guān)，Debiec等[4]發(fā)現(xiàn)NOTCH1基因突變與CoA在內(nèi)的主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、其他主動(dòng)脈發(fā)育異常及左側(cè)梗阻性病變有關(guān)，且為常染色體顯性遺傳。

CoA癥狀表現(xiàn)并不典型，縮窄近端血流受阻可引起高血壓、頭痛、頭脹、耳鳴等，遠(yuǎn)端供血不足可引起下肢發(fā)涼、酸痛、麻木甚至跛行，其標(biāo)志性體征為上肢血壓高，下肢血壓不高或降低，形成明顯的血壓梯度，觸診下肢動(dòng)脈如足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，部分患者可聞及胸骨旁、肩胛區(qū)及腰區(qū)收縮期血管雜音[5-6]。通過其標(biāo)志性體征診斷CoA并不困難，但由于門診或體檢時(shí)未常規(guī)行下肢血壓及脈搏測量而易引起誤診或漏診。

本例患者為重度孤立性CoA，但心肺查體時(shí)未聞及任何雜音，行動(dòng)脈硬化檢測提示下肢血壓顯著低于上肢，雙側(cè)ABI顯著下降，為病因診斷提供重要線索。因此，對(duì)原因不明的藥物療效欠佳的年輕高血壓患者，無論查體有無陽性體征，均應(yīng)積極測量四肢血壓。通過規(guī)范測量四肢血壓水平、ABI及BaPWV等參數(shù)為CoA診斷提供重要線索，其中ABI為踝部與上臂肱動(dòng)脈收縮壓比值，正常人ABIgt;1，降低時(shí)主要考慮CoA相關(guān)疾病或下肢閉塞性外周動(dòng)脈疾病[7]。有研究指出可通過ABI數(shù)值及雙側(cè)對(duì)稱情況判斷疾病，如雙側(cè)ABIlt;0.9且數(shù)值相近時(shí)考慮患者存在先天性CoA、主動(dòng)脈離斷、主動(dòng)脈狹窄或主動(dòng)脈夾層；雙側(cè)ABIlt;1但數(shù)值不相近時(shí)，考慮存在雙側(cè)髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈狹窄，ABI更小的一側(cè)狹窄更重；單側(cè)ABIlt;1時(shí)考慮為單側(cè)髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈狹窄[8]。本例中患者雙下肢收縮壓明顯低于上肢，左右ABIlt;0.6且基本相近，提示先天性孤立性CoA可能性大，可見ABI在篩查CoA中的重要價(jià)值。此外，超聲心動(dòng)圖可顯示主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)和縮窄區(qū)的壓力梯度，測量主動(dòng)脈的峰值速度和流量特征是CoA診斷和隨訪的首選檢查[9]。高分辨率主動(dòng)脈CTA可通過三維重建對(duì)縮窄區(qū)進(jìn)行更可靠的評(píng)估，是確診CoA的重要手段[10]。心臟核磁是目前評(píng)估CoA的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管上述檢查能正確診斷CoA，但詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查對(duì)本病的早期識(shí)別具有不可替代的重要意義。

CoA一經(jīng)診斷應(yīng)立即解除狹窄，重建正常的血流通路。解除狹窄可通過外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管介入干預(yù)治療，前者主要包括縮窄段切除及端端吻合術(shù)、左鎖骨下動(dòng)脈蒂片成形術(shù)、主動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)、主動(dòng)脈人造血管旁路移植術(shù)等，后者包括球囊血管擴(kuò)張成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)[11]。外科手術(shù)切除縮窄段通常是新生兒和嬰兒的首選治療方法，效果顯著，但血管鈣化嚴(yán)重時(shí)不首選。雖然手術(shù)成功率高，死亡率低，但其創(chuàng)傷較大，可出現(xiàn)左喉返神經(jīng)損傷、支氣管壓迫或心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)[12]。最新美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)指南指出，經(jīng)導(dǎo)管介入治療可作為大齡兒童和成人CoA的一線治療方法，其中單純球囊血管成形術(shù)由于血管壁彈性回縮或內(nèi)膜剝離可能無法有效緩解狹窄，且術(shù)后動(dòng)脈瘤形成率較高，可作為一種姑息療法[13]；而血管內(nèi)支架置入可增加徑向支撐強(qiáng)度，降低動(dòng)脈瘤形成和再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，適于鈣化嚴(yán)重、血管條件差的患者，與裸金屬支架比較，覆蓋支架主動(dòng)脈并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，更加經(jīng)濟(jì)有效[11]。本例采用主動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建，效果顯著，患者梗阻解除，血壓梯度恢復(fù)。但經(jīng)導(dǎo)管介入治療仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如主動(dòng)脈壁損傷、支架斷裂或支架完整性喪失等，同時(shí)可伴隨主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、全身性高血壓或運(yùn)動(dòng)性高血壓、再縮窄及再干預(yù)率升高、出血性或缺血性腦卒中、早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病、左室功能障礙及左室重構(gòu)等并發(fā)癥[12]。

未經(jīng)治療的CoA患者預(yù)后極差，50%于30歲前死亡，75%于46歲前死亡，死因多為心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或破裂、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或腦血管意外等，生存至生命后期的患者，通常會(huì)出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)、血壓增高及代償性左室肥厚[14]。目前對(duì)該期患者進(jìn)行縮窄修復(fù)治療的長期預(yù)后價(jià)值尚不確切，局限的縮窄修復(fù)后可出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)功能的彌漫性改變，Dijkema等[9]指出，即使進(jìn)行滿意修復(fù)，仍有35%～68%的患者存在長期高血壓，可能與代償性生理變化所致的動(dòng)脈解剖變窄、早期動(dòng)脈順應(yīng)性降低、過早的動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能受損及腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)異常有關(guān)[15]。Lee等[16]關(guān)于CoA修復(fù)后長期結(jié)局的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，該類患者不良心血管事件發(fā)生率仍很高，長期生存率明顯低于正常者，且在30年后生存率驟減；該研究還顯示約60%的患者可存在殘余或再縮窄，50%的患者可在50歲左右需進(jìn)行二次有創(chuàng)心血管干預(yù)。Egbe等[17]研究表明，即使解除顯著梗阻，患者也存在持續(xù)的左室壓力超負(fù)荷，其左心室舒張功能障礙的發(fā)生率仍顯著增高，該研究也首次證明CoA左室肥厚的進(jìn)展與其舒張功能障礙進(jìn)展相關(guān)，因此需對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行密切隨訪，積極處理相關(guān)并發(fā)癥。該患者在入院時(shí)心臟彩超提示室間隔增厚及左室舒張功能減低，而縮窄解除3年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者心臟結(jié)構(gòu)及功能均恢復(fù)正常，離不開早期的縮窄修復(fù)及術(shù)后的血壓控制，盡管修復(fù)術(shù)后可能存在一系列風(fēng)險(xiǎn)，但及時(shí)解除梗阻對(duì)患者有益，通過密切隨訪，可降低心血管不良事件發(fā)生率。

Menting等[18]通過二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（two-dimensional"speckle"tracking"echocardiography，2D-STE）對(duì)縮窄修復(fù)后的CoA患者進(jìn)行評(píng)估顯示，多數(shù)患者出現(xiàn)左心室整體縱向應(yīng)變能力下降，提示存在亞臨床左室收縮功能不全。2D-STE是近年發(fā)展起來的定量評(píng)估心肌功能的新技術(shù)，可逐幀追蹤超聲波在心肌纖維上反射和散射的高亮斑點(diǎn)，客觀分析心肌位移信息，檢測心肌多方向的運(yùn)動(dòng)及不同節(jié)段心肌的形變，獲得心肌應(yīng)變值，克服角度依賴性，精準(zhǔn)而敏感地評(píng)估心肌主動(dòng)形變能力和內(nèi)在收縮特性，在識(shí)別節(jié)段心肌功能障礙方面顯著優(yōu)于普通心臟彩超[19]。提示可在患者下次隨訪復(fù)查時(shí)增加2D-STE檢查早期評(píng)估心肌變形能力，從而早期干預(yù)。因此，2018"AHA/ACC成人先天性心臟病管理指南中提出修復(fù)性CoA仍是一種中度復(fù)雜的先天性心臟病，需心臟病專家進(jìn)行終身隨訪[13]。

綜上，對(duì)血壓控制不佳的年輕高血壓患者，無論有無血管雜音，有無家族病史，首先應(yīng)積極篩查繼發(fā)性高血壓的病因，認(rèn)真查體，重視下肢血壓及脈搏的測量，上、下肢存在明顯的血壓梯度時(shí)高度警惕CoA。動(dòng)脈硬化檢測應(yīng)成為繼發(fā)性高血壓篩查的常規(guī)必做項(xiàng)目，超聲心動(dòng)圖及主動(dòng)脈CTA可進(jìn)一步提高CoA檢出率。CoA一經(jīng)診斷應(yīng)迅速解除梗阻，即使發(fā)現(xiàn)較晚、縮窄嚴(yán)重，手術(shù)修復(fù)也被認(rèn)為是有效和可行的，但修復(fù)后的CoA患者終身心血管風(fēng)險(xiǎn)仍顯著增高，需要接受超聲心動(dòng)圖的長期追蹤及心臟病學(xué)專家的終身隨訪。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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