不同時機超聲引導腹直肌鞘阻滯對術后鎮痛的影響

[摘要]"目的"探討單孔腹腔鏡婦科手術超聲引導腹直肌鞘阻滯的最佳時機。方法"選取2021年8月至2022年1月溫州醫科大學附屬第二醫院婦科病房63例擇期行單孔腹腔鏡下婦科良性腫物切除手術的患者為研究對象，根據隨機數字表法將其分為E組（32例）和O組（31例），剔除3例，最終納入60例，每組各30例。E組患者采用術前超聲引導腹直肌鞘阻滯，O組患者采用術后超聲引導腹直肌鞘阻滯。比較兩組患者拔管后即刻（T1）、術后12h（T2）、術后24h（T3）靜息、活動狀態的數字疼痛量表（numerical"rating"scale，NRS）評分；比較兩組患者術中切皮前后的平均動脈壓及心率；比較兩組患者術中瑞芬太尼使用量、術后羥考酮使用量、術后鎮痛補救率；比較兩組患者入室時長及手術時長；記錄兩組患者神經阻滯并發癥的發生情況。結果"整體分析發現：兩組患者靜息NRS評分時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（Plt;0.05），活動NRS評分時間點比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：O組患者T2、T3時點靜息NRS和活動NRS評分均顯著低于T1時點（Plt;0.05）；E組患者T3時點靜息NRS評分顯著低于T1時點，T2、T3時點活動NRS評分均顯著低于T1時點（Plt;0.05）。組間比較：E組患者T1時點靜息NRS和活動NRS評分均顯著低于O組（Plt;0.05）。切皮后，O組患者的平均動脈壓顯著高于本組切皮前，心率顯著快于本組切皮前（Plt;0.05）。兩組均無腹腔穿刺、穿刺點感染、局部麻醉藥中毒等情況發生。結論"單孔腹腔鏡婦科手術中，術前超聲引導下腹直肌鞘神經阻滯，在術后早期可為患者提供更佳的鎮痛效果，且患者術中切皮前后心率和平均動脈壓變化更小，值得推薦。

[關鍵詞]"單孔腹腔鏡手術；腹直肌鞘阻滯；超前鎮痛；術后鎮痛

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.013

Effect"of"different"timing"ultrasound-guided"rectus"sheath"block"on"postoperative"analgesia

FU"Pinguo，"LI"Xingwang，"YANG"Jianjun，"HUANG"Mengmeng

Department"of"Anesthesiology"and"Perioperative"Medicine""Key"Laboratory"of"Pediatric"Anesthesiology"of"Ministry"of"Education""Zhejiang"Key"Laboratory"of"Anesthesiology，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"（Yuying"Children’s"Hospital），"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"best"timing"of"ultrasound-guided"rectus"sheath"block"in"single-site"laparoendoscopic"surgery."Methods"A"total"of"63"patients"underwent"elective"single-site"laparoendscopic"surgery"for"benign"gynecological"tumors"in"Gynecology"Ward"of"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"from"August"2021"to"January"2022"were"selected"as"study"subjects."They"were"divided"into"Group"E"（32"cases）"and"Group"O"（31"cases）"by"using"a"random"number"table"method."After"excluding"three"cases，"60"patients"were"finally"admitted，"with"30"cases"in"each"group."Group"E"underwent"preoperative"ultrasound-guided"rectus"sheath"block，"and"group"O"underwent"postoperative"ultrasound-guided"rectus"sheath"block."Numerical"rating"scale"（NRS）"score"of"immediately"after"extubation"（T1），"12-hour"after"surgery"（T2），"and"24-hour"after"surgery"（T3）"in"resting"and"active"status"were"compared"between"two"groups;"mean"arterial"pressure"and"heart"rate"before"and"after"incision"were"compared"between"two"groups;"intraoperative"dose"of"remifentanil，"postoperative"oxycodone"and"rate"of"postoperative"analgesic"relief"were"compared"between"two"groups;"time"of"entry"and"operation"were"compared"between"two"groups;"and"occurrence"of"nerve"block"complications"in"two"groups"was"recorded."Resultsnbsp;Overall"analysis"found"that"there"were"significant"differences"in"comparison"of"time"points"and"interaction"of"resting"NRS"scores"in"two"groups（Plt;0.05），"as"well"as"there"were"significant"differences"in"comparison"of"time"points"of"active"NRS"scores"in"two"groups"（Plt;0.05）.nbsp;Further"pairwise"comparison，"within-group"comparison："NRS"scores"of"rest"status"and"active"status"at"T2"and"T3"in"group"O"were"significantly"lower"than"those"at"T1"（Plt;0.05）;"NRS"scores"for"rest"status"at"T3"was"significantly"lower"than"that"at"T1"in"group"E，"and"NRS"scores"for"active"status"at"T2"and"T3"were"significantly"lower"than"those"at"T1"in"group"E"（Plt;0.05）."Comparison"between"groups："NRS"scores"for"rest"and"active"status"at"T1"were"significantly"lower"in"group"E"than"that"in"group"O"（Plt;0.05）."After"skin"incision，"mean"arterial"pressure"in"group"O"was"significantly"higher"than"before"skin"incision，"and"heart"rate"in"group"O"was"significantly"faster"than"before"skin"incision"（Plt;0.05）."No"abdominal"puncture，"puncture"site"infection，"local"anesthetic"poisoning，"or"other"complications"occurred"in"either"group."Conclusion"In"single-site"laparoendoscopic"gynecological"surgery，"ultrasound-guided"preoperative"rectus"sheath"block"can"provide"better"analgesic"effect"for"patients"in"the"early"postoperative"stage，"and"changes"in"heart"rate"and"mean"arterial"pressure"before"and"after"incision"are"smaller，"which"is"worthy"of"recommendation.

[Key"words]"Single-site"laparoendoscopic"surgery;"Rectus"sheath"block;"Preemptive"analgesia;"Postoperative"analgesia

單孔腹腔鏡成為一種越來越受患者喜歡的先進技術[1]。然而，單孔腹腔鏡可能存在嚴重術后疼痛[2]。良好的術后鎮痛對快速康復外科術后康復有重要影響[3]。超聲引導下腹直肌鞘神經阻滯（rectus"sheath"nerve"block，RSB）操作簡單、安全，較其他方法（如局部麻醉等）具有優勢，但對其阻滯時機（術前或術后）可獲得更好術后鎮痛效果的研究相對較少[4]。本研究對此進行探討。

1""資料與方法

1.1""一般資料

本研究是單盲前瞻性隨機對照試驗。選取2021年8月至2022年1月溫州醫科大學附屬第二醫院婦科病房63例擇期行單孔腹腔鏡下婦科良性腫物切除手術的患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為E組（32例）和O組（31例）。納入標準：①年齡18～65歲；②體質量指數：18～28kg/m2。排除標準：①患者拒絕參加試驗；②有局部麻醉藥過敏史；""""③有精神疾病史或難以準確評估自身疼痛；④存在慢性疼痛病史；⑤濫用鎮痛藥；⑥腹部手術史。剔除標準：①患者術中改變手術方式；②術后患者拒絕接受試驗；③圍手術期發熱；④神經阻滯失敗。E組中，1例患者因術前發熱體溫gt;38℃，剔除入組；1例患者術中更改手術方式，剔除入組。O組中，1例患者因麻醉深度較淺在手術結束后進行神經阻滯時發生肢體活動，為避免發生穿刺不良事件放棄繼續操作，剔除入組。最終納入60例患者，每組各30例。本研究經溫州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準（倫理審批號：LCKY2020-404）。所有患者均知情同意，但并不知曉分組情況。

1.2""方法

1.2.1""麻醉方法""麻醉誘導：使用丙泊酚2mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg誘導，氣管插管全身麻醉。術前均予氟比洛芬脂50mg靜脈注射。麻醉維持：七氟烷1.5%～2%吸入、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）靜脈泵注。目標：維持患者收縮壓于術前基線水平的20%以內；維持吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度為0.7；調整呼吸機呼吸參數，維持經皮二氧化碳分壓在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。由非盲態麻醉醫生進行超聲引導下的腹直肌鞘阻滯。E組患者進行阻滯的時機為全身麻醉誘導氣管插管完成后、手術開始前；O組患者則是在手術結束后、氣管導管拔除前。局部麻醉藥的濃度為0.375%羅哌卡因，每側10ml。手術結束后，患者意識恢復，可對醫生指令作出回應，呼吸良好即拔出氣管導管。拔管后即刻（T1）評估疼痛評分，隨后送至麻醉后監測治療室繼續觀察治療。

1.2.2""鎮痛方法""在麻醉后監測治療室，由麻醉醫生評估患者疼痛情況，如果靜息狀態數字疼痛量表（numerical"rating"scale，NRS）≥4分和/或患者表現出有緩解疼痛需求時，給予羥考酮2mg靜脈注射作為補救性鎮痛，隔15min再評估1次，如果疼痛未緩解，則再次予相同藥物，直至患者NRS≤3分或患者無鎮痛需求后送回病房?；夭》亢?，由盲態麻醉醫生在各觀察時點評估患者的疼痛情況，是否進行補救取決于患者NRS評分與患者需求。

1.2.3""神經阻滯失敗定義""由于患者是在麻醉狀態超聲引導下進行神經阻滯，故神經阻滯失敗定義為超聲圖像下局部麻醉藥未明顯在腹直肌鞘內擴散。

1.3""觀察指標

1.3.1""NRS評分""比較兩組患者T1、術后12h（T2）、術后24h（T3）時點靜息和活動狀態的NRS評分。量表分值0～10分，分值越高代表疼痛程度越高[5]。

1.3.2""平均動脈壓及心率""比較兩組患者術中切皮前5min（切皮前）和切皮后5min（切皮后）的平均動脈壓及心率。

1.3.3""阿片類藥物使用情況""比較兩組患者的術中瑞芬太尼使用量、術后羥考酮使用量、術后鎮痛補救率。

1.3.4""手術情況""比較兩組患者的入室時長及手術時長。

1.3.5""神經阻滯并發癥""記錄兩組患者的腹腔穿刺、穿刺點感染、局部麻醉藥中毒發生情況。

1.4""統計學方法

采用SPSS"25.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料或非連續型計量資料采用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗。重復測量數據采用重復測量方差分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者不同時點的NRS評分比較

兩組患者靜息NRS評分時點比較及交互作用差異均有統計學意義（Plt;0.05），活動NRS評分時點比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：O組患者T2、T3時點靜息和活動NRS評分均顯著低于T1時點（Plt;0.05）；E組患者T3時點靜息NRS評分顯著低于T1時點，T2、T3時點活動NRS評分均顯著低于T1時點（Plt;0.05）。組間比較：E組患者T1時點靜息和活動NRS評分均顯著低于O組（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者切皮前后的平均動脈壓和心率比較

切皮前，兩組患者的平均動脈壓和心率比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；切皮后，O組患者的平均動脈壓顯著高于本組切皮前，心率顯著快于本組切皮前（Plt;0.05），見表3。

2.4""兩組患者的阿片類藥物使用情況比較

兩組患者的術中瑞芬太尼使用量、術后羥考酮使用量和術后鎮痛補救率比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5""兩組患者的手術情況比較

兩組患者的入室時長、手術時長比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

2.6""兩組患者的神經阻滯并發癥發生情況

兩組患者均無腹腔穿刺、穿刺點感染、局部麻醉藥中毒等情況發生。

3""討論

近年來，單孔腹腔鏡的手術越來越多，控制和解決其術后鎮痛具有重要意義，且導致該類手術術后疼痛的因素復雜[6]。本研究中E組患者靜息狀態T3時點NRS評分顯著低于T1時點，活動狀態T2、T3時點NRS評分顯著低于T1時點。O組患者靜息、活動狀態的T2、T3時點NRS評分顯著低于T1時點。同時患者術后24h，無論靜息還是活動狀態的急性疼痛主要發生在術后早期。在既往研究中，腹直肌鞘阻滯可緩解術后早期急性疼痛。超聲引導下腹直肌鞘阻滯降低術后8h芬太尼消耗量[7]。相較于腹腔內灌洗和切口浸潤，雙側腹直肌鞘阻滯可有效減輕腹腔鏡術后6h、10h的疼痛[8]。有研究報道神經阻滯可完成部分腹部中線切口的手術，如臍疝修補術和腹膜透析管置入術等[9-10]。本研究中均未發生穿刺并發癥，證實腹直肌鞘阻滯是一種有效、穩定的鎮痛方法。

在本研究中，T1時點E組患者靜息、活動狀態的疼痛控制更好。提示術前進行神經阻滯有利于術后急性疼痛的改善，其起效時間是一個重要的原因。有研究顯示，0.375%的羅哌卡因起效時間為（5.16±0.92）min，而鎮痛完善需（16.19±1.69）min[11]。本研究中O組患者蘇醒拔管時，可能存在尚未達到鎮痛完善的效果。另一方面，本研究中E組患者切皮前后的平均動脈壓和心率變化更小，可歸因于E組提前阻斷切口處的痛覺傳導，該方法有利于術中管理，甚至可改善術后睡眠[12]。

本研究中，雖然兩組患者的瑞芬太尼使用量相當，但E組患者靜息、活動狀態T1時點NRS評分較O組顯著降低。Kulikov等[13]研究顯示，術前神經阻滯可減少術中瑞芬太尼的用量，但頭顱手術主要刺激來自頭皮手術切口的刺激；本研究大部分時間的主要刺激來自二氧化碳氣腹對腹膜的牽拉，故本研究中瑞芬太尼使用量比較差異無統計學意義。

研究表明，術前給予非甾體類藥物可較好地降低體內炎癥因子水平，提高疼痛閾值，減輕術后疼痛，減少術后阿片類藥物的消耗[14-15]。本研究均在手術開始前給予氟比洛芬酯靜脈注射是基于多模式鎮痛方案，雖然其可降低患者總體的疼痛閾值，減小得到陽性結果的可能性，但不能因此否認術前進行腹直肌鞘阻滯超前鎮痛發揮的優勢。

本研究闡明超聲引導下腹直肌鞘阻滯在婦科手術中最佳的應用時機及不同時機下阻滯帶來的細微差別。在越來越追求精細化圍手術期管理的當下可提供有意義的臨床參考價值。但本研究也存在一些局限性：缺乏對患者更長期的隨訪，未能涉及超前鎮痛對術后慢性疼痛帶來影響的研究。

綜上所述，單孔腹腔鏡婦科手術中，于切皮前進行超聲引導下腹直肌鞘神經阻滯，在術后蘇醒早期可為患者提供更佳的鎮痛效果，且患者術中切皮前后心率和平均動脈壓變化更小。因此，本研究認為術前進行超聲引導下腹直肌鞘阻滯值得推薦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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