從通補外治法論治糖尿病足潰瘍

余澤俊 童庭 劉洪鋼 申開琴 楊隆奎

【摘 要】??糖尿病足潰瘍基本病機為本虛標實，虛實夾雜之證，痰濁瘀血閉阻脈絡為其重要病理基礎，其在局部創面表現多為實證。所以外治時，局部辨證為基礎，結合癥－證－?。w相參，寓補于通，以通為用，以通為補，脈絡通則氣血生，氣血生則新肌生，即所謂“氣血流通即是補”，可達“死肉自潰，膿穢自排，毒邪自解，瘡口自斂，新肉自生”之效。在外治中通過通補法通利經絡氣血津液，以調和臟腑，瘡口紅活，生氣而愈，最終達到“疏其血氣，令其調達，而致和平”的狀態。文末舉驗案一例，以供思路借鑒。

【關鍵詞】 ?通補；外治；以通為補；糖尿病足潰瘍

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2024）08-0089-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408019

Abstract：

Key words：

糖尿病足是指糖尿病患者因周圍血管及神經病變導致的足部潰瘍和（或）深層組織破壞，伴或不伴感染，是糖尿病最常見、最嚴重的并發癥 ?［1-2］ 。據統計，在我國大于50歲糖尿病患者中，其發病率達到8.1% ?［3］ 。糖尿病足潰瘍屬中醫學“脫疽”“筋疽”等范疇 ?［4］ ，病機多為本虛標實，虛實夾雜之證 ?［5］ 。通補法屬于中醫重要內治法，也是治療骨傷科疾病的重要學術思想之一。通補法并非簡單的疏通補益機械相加，而是一種癥－證－?。w相參，以補為通，以通為補，補中兼通，寓補于通，以通為用，通補并用，通滯和扶正相結合的治法。目前通補法主要運用于心血管、消化系統等內科及婦科疾病，糖尿病足潰瘍內治有少量醫家提及，但鮮有用于糖尿病足潰瘍外治中。吳尚先《理瀹駢文》曾言：“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥，所異者法耳?！??［6］ 即通補法不但適用于內治，也適用于外治。因此，本文論述糖尿病足潰瘍病因病機、通補法在外治中的理論依據及應用機理，以期對臨床實踐具有指導意義。

1 糖尿病足潰瘍的病因病機

糖尿病足潰瘍是消渴日久所形成的足部慢性難愈性潰瘍，屬于中醫“消渴筋疽”“消渴脫疽”“消渴壞疽”等疾病范疇。《靈樞·癰疽》篇言：“發于足趾，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。” ?［7］ 是對“脫疽”典型癥狀、手術處理及預后的最早醫學記載。《劉涓子鬼遺方》首次將此病稱作“脫疽” ?［8］ ?！吨T病源候論》中記載：“夫消渴者……以其病變，多發癰疽……經絡澀則榮衛不行，榮衛不行，則熱氣留滯，故成癰疽膿?！??［9］ 消渴日久，“久病入絡”“久病必瘀”“久病及腎”“久病多虛”，臟腑、經絡損傷，臟腑氣血陰陽俱虛，或氣虛則血瘀，阻塞脈道；或血虛則四末失養；或陰虛火旺則煎灼津血，血粘成瘀；或陽虛則津液不化，痰飲內生，痰阻經絡，蘊久化熱，痰、熱、瘀互結，血瘀痰阻經脈，脈絡澀滯，經絡不榮，肢端失養。加之（或）感受外來之邪，或傷于寒邪，寒邪收引脈絡、凝滯氣血，經脈閉阻而發病；或傷于火熱之邪，消渴患者為陰虧燥熱之體，復感火熱之邪，則陰愈虧，熱愈盛，火毒之邪腐蝕血肉而成癰膿；或因物理性損傷（開放性外傷、鞋襪擠壓、修甲傷、蚊蟲叮咬、術后不愈等），直接損傷足部致氣血運行失常，經脈瘀阻而發病。最終形成氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚而出現皮潰、肉腐、脈阻、筋損、骨枯的病癥。其基本病機為本虛標實，虛實夾雜，臟腑氣血陰陽虧虛為本，滯、瘀、痰、熱、毒等為標，痰濁瘀血閉阻脈絡為重要病理基礎，寒冷之邪、火熱之邪、物理性損傷為重要誘發因素。

2 通補法溯源

通補法源自《黃帝內經》，《素問·五臟別論》篇言“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也” ?［10］ ，六腑“通”的生理特性，決定了六腑“以通為補、以通為用”才能維持正常的生理和功能 ?［11］ 。《素問·陰陽應象大論》道“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味” ?［12］ ；《素問·至真要大論》云“客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之” ?［12］ ，上述理論可視為通補法形成的雛形 ?［13］ 。張仲景《金匱要略》曰“虛虛實實，補不足，損有余，是其義也” ?［14］ ，虛者，補之；實者，通之，通為塞，臟腑經絡氣血，通則用，塞則廢?！秱摗分谐Ｒ酝ㄑa兼施為治則，諸如通補以祛水邪代表方真武湯、通補以瀉痞滿代表方半夏瀉心湯、通補以通氣血代表方當歸四逆湯、通補以調寒熱代表烏梅丸、通補以疏氣機代表方小柴胡湯、通補以瀉陽明代表方白虎加人參湯等 ?［11］ ，皆詮釋了以補為本，以通為用，通補合一的通補法論治思想。葉天士《臨證指南醫案》提出“腑病以通為補”“久病入絡、久痛入絡、大凡絡虛，通補最宜” ?［15］ 的治療思想。目前通補法在心血管、消化系統及婦科疾病中廣泛應用，部分醫者運用在糖尿病足潰瘍內治中。

3 通補法在糖尿病足潰瘍外治中的應用

3.1 外治的重要性 張壽頤《瘍科綱要》記載：“瘡瘍為病，發見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功；而危險大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫之學。” ?［16］ 徐靈胎《醫學源流論》中言：“外科之法，最重外治?！??［17］ 外治治療，可直達病所，疏通經絡，調暢氣血；也可“經脈所過，主治所及”，藥透腠理通經絡達臟腑，寓通于補，調氣血經絡之流通，以達補虛瀉實、協調陰陽之效。外治法在糖尿病足潰瘍中的重要性不言而喻。糖尿病足潰瘍的外治法主要包括藥物外治和手術，前者主要包含外敷法、熏洗法、溻漬法、去腐生肌法、箍圍法、灸法等，后者主要為切開法、袪腐清筋法、砭鐮法、掛線法、拖線法、烙法等。

3.2 局部辨證指導通補外治法 糖尿病足潰瘍未潰期，整體辨證為主，局部為輔，外治時以通為主，治療重點是活血化瘀，比較適用溻漬法、熏洗法。已潰期，視潰瘍之形色，辨其盛衰，乃治瘍之大要，強調局部辨證為主指導通補外治法。局部辨證主要辨創面及辨創周。若膿液清稀，腐肉不易脫落，新肉不生，色澤灰暗，主要表現為陰證，由于氣血不足，陰陽失調，脈絡瘀滯，毒邪未盡，局部失于榮養而成，當以大補為主，疏通為輔。若膿液黃稠，無異味，腐肉易脫，色澤明亮，肉芽紅活鮮潤，則為陽證，其人元氣必充，正氣尚存，當以疏通為主，補益為輔。若創面肉色不鮮，惡臭難聞，灼痛劇烈，夜間尤甚，創周色紅，膚溫升高，多熱毒傷陰，宜清通熱毒。若創面污穢不清，有臭味，易出血，創周紫暗，膚溫升高或降低，多為濕熱瘀結，宜消通瘀血，其中膿液稠厚者，為熱盛，宜清通熱毒；滲液較多，肉芽水腫者，為濕盛者，宜化通濕氣。若潰瘍經久不愈，膿液少且清稀，肉芽如鏡面或灰白色，創周色白或皮糙屑多，膚溫降低，多為氣血兩虛，當以補通氣血。若紅腫熱痛，腐爛流膿，惡臭難聞，熱盛肉腐時宜采用切開引流、袪腐清筋等清通毒邪，使邪去正自安。而清創術后應扶正祛邪，通補并用，創面當化腐生肌、活血生肌，創周可行箍圍法溫陽補血生肌。若邪氣已去，正氣已虛，宜當以補為主，通補合一，創面當回陽生肌，斂瘡生肌，創周亦可行箍圍法溫陽補血生肌。

3.3 以通為用，以通為補 糖尿病足潰瘍為本虛標實，虛實夾雜之證，故在整體治療上重視通補兼施法。而糖尿病足潰瘍外治中，基于以下兩項原因，強調以通為用，以通為補。其一，痰濁瘀血閉阻脈絡為糖尿病足潰瘍重要病理基礎，脈絡某種意義上相當于西醫解剖學的血管、神經。通脈道、水道、經絡尤以通淤化痰除濕為要，即“氣血流通即是補”。其二，糖尿病足潰瘍整體上以虛證為多，但局部創面往往是實證 ?［18］ 。在糖尿病足潰瘍外治中，以通為用，寓通于補，以通為補，簡言概之為行氣通絡即是補、活血通瘀即是補、溫經通絡即是補，清通毒邪即是補、化通濕氣即是補等方面。

3.3.1 行氣通絡 行氣通絡法多采用麝香、木香等辛香通絡之品，取其辛香走竄之性，既可辛以通絡、行氣活血，又可開竅透肌、引藥入里，還可辟穢化濁、祛腐除臭。如《外科集驗方》之十香膏（麝香、乳香、丁香、木香、沉香等）。

3.3.2 活血通瘀 活血通瘀之法在糖尿病足潰瘍外治中甚為常見，其代表性是外用生肌散的運用。從生肌法用藥規律看，其理論基礎為活血化瘀、推陳出新。瘀是糖尿病足潰瘍及其并發癥發生、發展的基礎 ?［19-20］ ，這已得到業界認可。有學者 ?［21］ 通過數據挖掘法分析治療糖尿病足潰瘍國家專利中藥復方發現，頻次最高藥物為補氣活血之黃芪、當歸、丹參；性味以具有行氣、活血、能散能行之辛味為主，歸經以脾經、肝經居多，中藥復方多選用黃芪配伍活血化瘀中藥為基本。始終都強調活血化瘀也不為過，在外用藥中善用善行之蟲類藥、藤類藥。

3.3.3 溫經通絡 “陽化氣，陰成形”“氣滯則血瘀”“氣滯則津?！薄把脽釀t行，遇寒則凝”，陽虛氣化無力，無力推動氣血運行，肌膚失于溫煦，陰寒內結，血液、津液內停，聚液為痰、凝血成瘀，化為有形之邪，阻礙新肉生長。有學者 ?［22］ 提出糖尿病足潰瘍的病機關鍵為“陽虛陰結”，法當溫通經絡。溫經通絡在外治中主要體現在艾灸及外用藥上。灸法“治一切癰疽惡瘡”，可“拔引郁毒，透通瘡竅，使內毒有路而外發”，也可溫陽行氣活血。曾紀斌 ?［23］ 常選用涌泉、太溪、血海、足三里四穴，避開患處皮膚，配合隔蒜灸治療消渴病脫疽。有學者 ?［24］ 采用自制溫陽生肌膏治療糖尿病足潰瘍療效較好。

3.3.4 清通毒邪 清通毒邪，主要指去腐生肌，包含手術去腐及藥物化腐。腐有六象，“潰瘍、竇道、膿液、異物、死骨、痂垢”，可阻礙氣血經絡運行。切開引流、祛腐清筋、蠶食、鯨吞、掛線等清除壞死組織、祛毒、行氣血；或選用八二丹、七三丹、紅升丹、玉紅生肌膏等外用補血生新，化腐生肌。腐肉去，瘡毒解，新肉生。因此化腐包含了對“毒”的治則。

3.3.5 化通濕氣 濕性重濁、黏滯、趨下，痰濕壅塞氣機成瘀，或濕熱內蘊可為毒，濕毒瘀互結，痹阻脈絡，流注下肢則纏綿難愈。濕邪壅塞氣機、阻遏津液輸布，應“以通為用”——化通濕氣，恢復津液氣血的正常運行。外用化濕、燥濕、收濕斂瘡之藥，藥如烏賊骨、爐甘石、血竭，方如《景岳全書》收瘡散等，能減少瘡面滲液，解除郁遏，通調津液氣血，促瘡口早愈。研究 ?［25］ 發現，中藥熏洗通過改善血管內皮功能、降低炎性反應指標，可有效延緩濕毒蘊阻型糖尿病足進展。

4 驗案舉隅

患者官某，女，56歲，2020年10月11日初診。主訴：右前足疼痛伴潰爛3月。現病史：患者于3月前右前足足底無明顯誘因出現潰瘍并伴疼痛，先后于外院行降糖、消炎、止痛、換藥治療，現患者血糖穩定，疼痛較前減輕，但右前足潰瘍無明顯好轉，遂來我院門診就診。既往史：確診“糖尿病”10余年，目前以二甲雙胍、瑞格列奈、阿卡波糖片控制血糖，血糖控制可?？滔掳Y：患者神志清，精神一般；右前足疼痛，前足底見4 cm×1.5 cm×0.5 cm潰瘍，創面色澤不鮮，呈蒼白、暗紅色，遺有少量膿腐不脫，創面干枯欠濕潤，創底部足底筋膜外露，黯然無肉芽生長跡象，板滯無生機；創周皮膚發紅灼熱，肌肉萎縮，皮膚干燥，僵硬少有彈性，右足感覺遲鈍，色暗。偶感乏力，口干，目澀；舌質絳紅，體瘦，邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津，脈細澀。輔助檢查：晨間空腹血糖7.1 mmol/L。西醫診斷：①糖尿病足（Wagner分級 3級）；②2型糖尿病；③糖尿病下肢血管病變；④糖尿病周圍神經病變。中醫診斷：消渴足壞疽（氣陰兩虛，精傷血瘀證）。治法：益氣活血，托毒生肌。潰瘍處予以碘伏常規消毒及鹽水沖洗后，運用我院經典院內制劑祛腐生肌丹薄薄覆蓋潰瘍面，每隔1～2日在門診換藥室換藥。按原方案繼續口服降糖藥，囑患者右足禁止負重。

二診：2020年10月27日，患者訴右前足疼痛明顯緩解?？滔掳Y：患者神志清，精神一般；右前足疼痛明顯緩解，前足底見3.2 cm×1.2 cm×0.2 cm潰瘍，潰瘍面明顯減小，創面色澤暗紅色，創面濕潤，無明顯膿腐，創底部足底筋膜見明顯肉芽生長跡象；創周皮膚無明顯紅腫發熱，肌肉萎縮，皮膚彈性較前好轉，右足感覺遲鈍。偶感乏力，口干，目澀；舌質絳紅，體瘦，邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津，脈細澀。輔助檢查：晨間空腹血糖6.1 mmol/L。繼續在門診換藥室予以祛腐生肌丹外敷。按原方案繼續口服降糖藥，囑患者右足禁止負重。2周后復診。

三診：2020年11月13日，患者訴右前足已無明顯疼痛?？滔掳Y：患者神志清，精神可；右前足無明顯疼痛，前足底見1.2 cm×0.8 cm潰瘍，創面色澤鮮紅色，創面濕潤，創面見大量新鮮肉芽組織生長，肉芽組織與周圍皮膚平齊，瘡周見新皮化生；創周皮膚無明顯紅腫發熱，皮膚按壓有彈性，感覺稍減退；舌質絳紅，體瘦，邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津，脈弦細。輔助檢查：晨間空腹血糖6.4 mmol/L。繼續在門診換藥室予以祛腐生肌丹外敷。按原方案繼續口服降糖藥，囑患者右足禁止負重。10日后復診。

四診：2020年11月23日，患者訴右前足無明顯疼痛?？滔掳Y：患者神志清，精神可；右前足無明顯疼痛，前足底潰瘍完全愈合，原潰瘍處已完全新皮化生，無明顯紅腫發熱，皮膚按壓有彈性，感覺稍減退；舌質絳紅，體瘦，邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津，脈弦細。輔助檢查：晨間空腹血糖6.7 mmol/L。治療1月余后，潰瘍完全愈合，臨床治愈。囑患者逐步下地負重，回歸正常生活。

按語：祛腐生肌丹方以紅升、黃丹、爐甘石、煅石膏共為君藥，紅升、黃丹拔毒生?。粻t甘石、煅石膏收濕合瘡，一升一降，陽氣暢達而氣血行，腐毒去而瘀不聚。龍骨、血竭、象皮、兒茶為臣藥，龍骨收濕、斂瘡、生?。谎呋钛觯瑪刊徤?；象皮止血，斂瘡；兒茶活血生肌，收濕斂瘡；活血暢血多有度，止血斂瘡不留瘀。佐藥：冰片散郁火，消腫痛；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；且佐藥皆為寒涼之品有佐制藥物過于辛溫之效。本院在診治消渴足壞疽，始終以外治為主，倡導暢陽——溫經通絡，袪腐——清通毒邪，斂濕——化通濕氣，以通為補，以通為用，濕邪化則陽氣暢，陽氣暢則脈絡利，脈絡利則氣血生，氣血生則新肌生。運用祛腐生肌丹治療消渴足壞疽，陽氣暢，氣血行，濕腐去，新肉生，效如桴鼓。

5 小結

糖尿病足潰瘍為本虛標實，虛實夾雜之證，虛者，當補之，“正氣存內、邪不可干”；實者，當通之，臟腑經絡氣血通則用，塞則廢。補法即扶正，補肝腎，健脾胃，益氣血，重補氣，平陰陽，顧護正氣；通法即通滯，疏通氣機為主，暢氣血，通經絡，祛病邪，“邪氣湊”致經絡不通，邪氣去，則經絡自通，氣血自暢。糖尿病足潰瘍內治、外治均不可偏廢，甚則內補外通，內通外補，內外兼治，通補合一，療效甚佳。糖尿病足潰瘍的核心病理因素為痰濁瘀血閉阻脈絡，其在局部創面表現多為實證。所以外治時，局部辨證為基礎，癥－證－?。w相參，以通為補，寓補于通，以通為用，脈絡通則氣血生，氣血生則新肌生，即所謂“氣血流通即是補”，可達“死肉自潰，膿穢自排，毒邪自解，瘡口自斂，新肉自生”之效。在外治中通過通補法通利經絡氣血津液，以調和臟腑，瘡口紅活，生氣而愈，最終達到“疏其血氣，令其調達，而致和平”的狀態。

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（收稿日期：2023-07-21 編輯：杜玲玉珊）