從“中醫金三角”探討心力衰竭“毒邪”之演進

康亮 黎燚華 趙新軍 褚慶民 李榮

摘要 ?“金三角”理論為李榮教授總結古今醫家理論，結合個人臨床經驗創制的心力衰竭病證治理論體系。本研究從“金三角”入手談“伏毒”之演進，闡明毒邪為“金三角”基礎上病理因素的進一步累積與積聚。在縱向演變方面，分析“伏毒”由營衛腠理至膜原宗筋絡脈，再至深伏于髓的演進特點，進而指導針對毒邪之治療；在橫向關系方面，從“毒閾”角度闡述毒邪積聚與毒證發病之關系。

關鍵詞 ?心力衰竭；中醫金三角理論；伏邪；毒邪；理論探討

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.031

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，1年死亡率達20%，而5年生存率尚不足50%，嚴重危害病人的健康及生活質量 ?［1］ 。在心力衰竭的治療方面，現代醫學藥物治療經歷了由“強心、利尿、擴血管”到“金三角”再到“新四聯”的革命性演變，使得病人死亡率有所降低。但目前，心力衰竭病人再住院與死亡的“殘余風險”仍然不容忽視。中醫藥具有多途徑、多靶點的治療優勢，充分發揮中醫藥特色，對改善心力衰竭病人癥狀、降低心力衰竭病人死亡率具有一定潛在價值。

“中醫金三角”理論是廣州中醫藥大學第一附屬醫院李榮教授博采古今醫家理論精髓，結合個人及團隊臨床經驗所形成的心力衰竭病中醫證治原則，其內容體系完整，涵蓋多元，包括氣虛、血瘀、水停的心力衰竭病機金三角，益氣、活血、利水的心力衰竭治法金三角以及聯合補氣藥、活血藥、利水藥的心力衰竭藥物金三角 ?［2］ 。在該理論指導下，李榮教授創制“金欣康”，作為心力衰竭氣虛血瘀水停證病人的中醫基礎方，并在此基礎上隨證加減運用，臨床收效良好。

李榮教授團隊在臨床實踐過程中進一步發現，心力衰竭病人，尤其是心力衰竭C、D階段的病人 ?［3］ ，往往兼見“毒邪”之癥候特點。因此，李榮教授團隊本于“伏邪致病”理論，結合臨床實踐，認為“毒邪”為心力衰竭病程發展后期甚至終末期的核心致病因素，并以“金三角”理論為基礎，以“毒邪”理論為核心，將心力衰竭證治理論體系重新加以構建，從而動態解釋心力衰竭，?尤其是心力衰竭后期、終末期病人的中醫證型及癥候 特征，為臨床治療提供可循的辨證論治線索。本研究將從“金三角”理論入手，從3個方面對“伏毒”之演進加以闡釋。

1 從“金三角”病機入手論“毒邪內生”

心力衰竭之為病，氣虛為患病之本，血瘀水停為發病之標。各種心系疾病遷延日久，纏綿不愈，心氣日損；或多種心系疾病互為因果，沆瀣一氣，為患日久，損傷心體，皆可導致心氣虛衰于內。心氣虛衰日久，則心陽虛損，推動無力，心血難行，脈道瘀阻，瘀血叢生；抑或久病傷及心陰，則脈道失充，營氣虧損，艱澀難行，進而易致脈道瘀阻，衃血積聚。且心氣虧虛，病位在心，易累及血府。若血府瘀滯，便易化生水氣，漸生水飲。血瘀水停，相互氤氳，久久不化，易更傷心氣，形成惡性循環。

惡性循環的形成，即為心力衰竭病機“金三角”的初步形成。氣虛、血瘀、水停3者互為因果，使得致病因素、病理產物層層疊加，使心力衰竭之病，發于心臟，傷及華蓋，累及脾腎，最終造成人體臟腑機能的全面崩潰，氣血耗竭，陰陽離決。

若欲截斷病程，便應從“金三角”之三端入手，予以益氣、活血、利水，從而打破閉環，使病人病情得以緩解，正氣得以恢復，使病人盡快脫離心力衰竭急性發作期，進入并維持于慢性穩定性心力衰竭階段。但在臨床觀察中發現，隨著心力衰竭病人病程的延續與心力衰竭病本身的進展，其病理產物與致病因素亦有演化進展的趨勢，即所謂“毒邪內生”是也。

正如王冰注《素問·五常政大論》所云：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”，又如尤在涇所言：“毒，邪氣蘊藉不解之謂。”綜上可知，所謂“內生毒邪”，雖可作為單獨的病理因素參與疾病的發生與發展，但其并非一種獨立于疾病固有邪氣之外的新的致病因素，而 是五行之氣，六淫之邪，蘊藉不解，郁久而發的外在表 ???現。對于心力衰竭病而言，“氣虛”“血瘀”“水停”已極也，抑或進一步兼夾他邪，內生之毒邪便會外顯，成為心力衰竭后期乃至終末期的重要致病因素，因其特性具有“雜糅性”，為多種邪氣聚合而成，兼具多種邪氣之特點，故以新的致病因素對其命名，從而加以區分，遂稱其為“毒邪”。臨床表現亦多變化，既可表現為面色黧黑、肌膚甲錯、神昏譫妄等瘀血內生之象，亦可表現為咳逆倚息，喉中痰鳴，面有水色，肢體漫腫等水飲泛溢之象；既可表現為身熱汗出，唇焦面赤，痰黏色黃等邪熱雍盛之象，亦可表現為神疲乏力、形寒肢冷、腰膝酸軟、神識淡漠等心腎陽虛之象，或多種表現并行不 悖，充分體現出病人疾病的復雜性與致病因素的多 元性。

總而言之，所謂“毒邪”者，化生于內，本于“氣虛”“血瘀”“水停”的病機，又隨著疾病本身之發展變本加厲，郁久而發，兼夾為病，導致病理機制進一步復雜化，從而引導治療方案進一步延展與擴充。

2 對“伏毒”演進規律的階段化分析

內生之毒邪，“其性陰郁，善乘人之危”“毒性善變，多兼夾為病”，其并非一日生成，而是貫穿于心力衰竭全程之中，且毒邪內生，常具有“重濁膠黏”之性，病位漸深，變證紛紜，纏綿難愈。起病之初，即多對應于前心力衰竭階段（A階段）及前臨床心力衰竭階段（B階段），該時期毒邪潛藏于血水之中，隱沒于氣陽虧虛之內，勢微力弱，難以鑒別，稍顯端倪，不易發現，此時毒邪若隱若現，若在治療中不以扶正為本，另佐以驅毒外出之法，往往易導致毒邪向內部傳變伏藏。隨著病程日久，正氣虛耗，血水氤氳，即多對應于臨床心力衰竭階段（C階段），且此時若醫家不知驅毒，或驅毒力弱，毒邪便漸內伏于絡，潛藏而不發，待正虛已極之時，血水泛濫之刻，毒邪便乘勢由內顯現，合氣虛、血瘀、水停共同致病。至此階段，心力衰竭之病程已進入難治性終末期心力衰竭階段（D階段）。根據病人體質特點之不同以及正邪之勝負強弱，形成之毒邪亦有不同的性質趨向，諸如“水毒”“瘀毒”“寒毒”“熱毒”之屬，一方面加重了正虛，一方面助長了血水之氣焰，同時亦使病人病情進一步復雜化。從“毒邪”內伏的病位角度闡述， 則“毒邪”在人體中潛藏過程可分為3個階段（見圖 1）。該階段之劃分，又分別指導著臨床之治療。

2.1 毒伏營衛，內傷五臟，外束腠理

營衛者，根源自中焦脾胃，化生于水谷精微。其清者為營，濁者為衛。血隨營行，津液隨衛溝通內外。故瘀血易阻營氣，水飲易礙衛陽。毒邪則因素體氣虛，血水氤氳而生，隨瘀血滯留脈道內外，隨水飲停聚腠理之間。《靈樞·邪客篇》有云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”，而“營行脈中”，瘀阻營氣，瘀毒內生，則臟腑失養，陰竭陽虛于內，逐漸出現現代醫學心力衰竭“內臟淤血”的臨床表現：肝腎功能障礙、胃腸道功能紊亂等接踵而至，隨之可能表現出的轉氨酶、血肌酐升高等肝腎功能損害之實驗室指標，亦可作為毒邪內伏的具體外在表現。即所謂毒伏于腎，毒犯肝膽，毒克胃腸是也；《靈樞·邪客篇》亦云：“衛氣者，行于四末、分肉、皮膚之間而不休”，而“衛行脈外”，水飲擾動衛氣，則衛表不固，腠理不通，水飲無處代謝，浸潤肌膚，發為水腫，出現“體循環淤血”四肢凹陷性水腫——毒熾肌膚的臨床表現，而毒邪亦隨衛氣潛藏于腠理，水腫日久亦可見肢端皮膚粗糙變厚，色素沉著，此皆為毒邪潛藏于腠理之證據。

此階段的心力衰竭病人，尚處于心力衰竭早期，臨床癥狀尚屬輕微，對生活質量的影響亦較小，但心功能已有損害，若不及時干預，臨床癥狀將逐漸加重，類似于現代醫學心力衰竭的B階段及C階段早期。此時治療應以益氣為主，兼以利水化瘀，但仍應兼治營衛之毒邪，多加桂枝、芍藥，大棗，生姜之品，調和營衛，滋陰助陽以扶正，疏松腠理以排毒。

2.2 毒伏膜原，礙于宗筋，散于絡脈

“夫衛氣者，行于四末、分肉、皮膚之間而不休”。 毒邪伏于腠理，依托衛氣之周流行進，隨正氣之虛衰耗 ?竭，入于半表半里之間，伏于膜原之中。《靈樞》有云：“邪氣留耳不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論”。即毒邪自衛氣入于膜原，隨營氣深入血絡，潛藏日深，祛除亦日難也。膜原者，氣血之屏障，內臟之關卡也。毒邪伏于膜原，則氣、血、水代謝失常進一步加重，內臟功能進一步紊亂，病人開始出現多臟器功能之衰竭，臨床表現亦變化多端，上至呼吸功能的異常，出現明顯的呼吸衰竭，下至肝腎功能的進一步惡化，出現腎衰竭、肝衰竭的臨床表現。而伏于膜原之毒，日久終傷心主，心包代心受邪，易出現心包積液，進一步加重病人心力衰竭之癥狀。而毒邪入于血絡，則影響血脈之灌流，心氣本虛，血脈瘀滯，毒邪久聚脈絡，稽留不去，息而成積，傷及心體。《難經·五十六難》所言：“心之積，名曰伏梁”。心之脈絡，傷于毒邪，血水積聚于心，使心之氣陽虛衰加劇，心臟收縮功能進一步減退，與現代醫學心力衰竭心室重塑的病理改變具有相似性 ?［4］ 。而宗筋弛縱則為毒伏膜原血絡的重要標志之一。現代研究亦表明，男性勃起功能障礙與心力衰竭具有較明確的相關性，更能對微循環障礙具有一定指示作用 ?［5］ 。

該階段是心力衰竭病治療之關鍵階段，多對應現代醫學心力衰竭的C階段中后期。該階段若積極干預則病人心力衰竭癥狀穩定，生活質量提高；若干預不及時不到位，多易致毒邪久蘊頻發，心力衰竭反復急性加重，病人再住院率提高，生活質量低下，不良事件發生率亦較高。該階段在心力衰竭急性發作時，應以利水活血為主，兼增強益氣之功；而心力衰竭穩定期則應益氣為主，并加大利水活血之力，預防心力衰竭的再次加重。在治療全程中，亦均應注重蕩滌伏于膜原絡脈之毒邪，多以檳榔除嶺南瘴氣，厚樸破毒邪戾氣，草果除伏邪毒氣，正如吳又可所言：“三味協力直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原。”而毛冬青，作為嶺南道地藥材，如《廣西中草藥》中所載，其可“清熱解毒，活血止痛，利小便”，乃急治心力衰竭之標，以固正虛之本的理想藥材，現代藥理學研究亦表明，其具有擴張血管、強心、抑制心室重塑、保護心肌細胞、抗炎、抗血小板聚集等綜合作用趨向 ?［6］ ，亦是李榮教授針對“四維三角”病機所擬定康心方的核心君藥之一。而針對伏于絡脈之毒邪，應加大活血化瘀之力，多以蜇蟲、水蛭、牤蟲等血肉有情之品破血逐瘀，兼以川牛膝與桔梗為佐，調理周身氣機，以助活血之功。

2.3 毒伏于髓，相火將熄，心火暗淡

喻嘉言云：“冬不藏精，則寒邪伏于骨髓。”由此可見，腎精虧虛，腎氣不足是毒邪深伏的重要主觀因素。心力衰竭病后期（C階段后期及D階段），心陽虧虛，心火暗淡，心陰虛浮，心火難以沉降以濟相火 ，則相火將熄，心腎同病。此時，毒邪亦隨正虛的加重深伏于骨髓，暗耗腎精，消耗本以衰微之心火，從而加重心腎之陽虛，臨床表現常為心功能的進一步惡化以及腎功能的不全，出現少尿甚至無尿的情況，需要維持血液濾過治療。另外，髓為腎所主，毒伏骨髓，不僅可以暗耗心腎，而且還易上犯腦髓，灼蝕腦絡，導致病人神志的異常，或其人如狂，胡言亂語，或喃喃自語，甚或昏不知 人，癥候至此，多心腎衰疲已極也，陰竭陽脫，恐難 挽回。

該階段的心力衰竭病人，病情危重，并發癥多，左室收縮功能往往明顯減低，左室射血分數（LVEF）甚或低于30%，此時應同時積極予以現代醫學的干預手段，發揮心力衰竭器械治療的臨床優勢，諸如植入式心臟復律除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）、心肌收縮力調節器（CCM）等應在排除禁忌證后在有條件的病人中開展使用，對改善病人預后有所幫助。而在中藥治療方面，則應大補元氣，重用參芪之品；而活血利水之品不宜久用，應根據病人癥狀變化靈活調整，以免攻伐太過，傷及真元。而毒伏于髓，亦難祛除，“針不可起，藥不可及”，反當扶正為主，補益心腎之陽，助陽化氣，以散陰霾，待正氣來復，再行攻邪。

3 構建“毒閾”概念闡釋“伏毒”與“毒證”的關系

“毒閾”者，乃毒邪爆發致病的閾值之意。正如尤在涇《金匱要略心典》所言：“毒，邪氣蘊藉不解之謂。”毒邪非一日生成，而是隨內生邪氣，日久不愈，逐漸積聚，化生而成的，即“毒邪”多為繼發于原發疾病、原發致病因素基礎上的新的更嚴重更復雜的致病因素，是在原有疾病致病因素及病理產物的基礎上，造成“二次傷害”的罪魁禍首。而“伏毒”潛藏于內，病位不斷深入，兼夾諸如“氣虛”“血瘀”“水停”等其他病機，積聚于三焦五臟，伏藏于營衛、膜原，深入血絡、骨髓，不斷積累積聚，導致正氣日損，伏邪日盛，待正不勝邪之時，即乃達“毒閾”之時，此時“伏毒”爆發，“毒邪”轉化為“毒證”，成為該階段心力衰竭病的主流致病因素，或為“寒毒”或為“熱毒”或為“瘀毒”或為“水毒”“濕毒”，其既有更加危重的臨床表現，又與原致病因素息息相關，造成臟腑功能的進一步損傷。

從免疫學角度分析，免疫功能失調是造成“內生毒邪”的主因，由于內外因素的相互作用，改變了基因的表達和調控，造成細胞免疫和體液免疫的嚴重失衡，正常的免疫耐受機制遭到破壞，引起了T淋巴細胞和B淋巴細胞的過度激活，同時下調機制缺陷，從而產生了大量自身抗原、抗體和免疫復合物，并進一步造成結締組織的破壞，引起免疫病理損傷，從而引發人體損傷。這些抗體、免疫球蛋白和抗原抗體復合物，能引起局部炎癥和溶胞作用的補體及最初的啟動細胞因子，如白細胞介素、腫瘤壞死因子等，是造成免疫炎癥及全身組織損害的主要原因。這些病理產物均可視為內生毒邪的客觀標志物 ?［7］ 。亦有研究表明，腫瘤壞死因子.α（TNF.α）、白細胞介素.4（IL.4）、白細胞介素.8（IL.8）及白細胞介素.10（IL.10）等標志物對心力衰竭病人的病情嚴重程度及預后具有一定預測價值 ?［8］ 。其對毒邪之深重亦有一定的評定價值，由此推斷可知，“毒邪”與現代醫學的炎癥反應有著密切的聯系，但其具體關系仍待進一步加以驗證與闡明。

毒邪伏藏于體內亦不代表其一定會有明確的臨床表現，正如TNF.α及白細胞介素等標志物亦不會在心力衰竭早期階段即立刻升高，毒邪從潛伏于體內到爆發致病經常有一個較長的階段，而毒邪爆發，到達甚至超過“毒閾”之刻，便兼夾他邪，成為心力衰竭病的主要致病因素，造成“毒證”。而臨床治療干預的時機應為發現毒邪伏藏端倪之時，而非達到甚至超過“毒閾”之刻，此正與中醫“治未病”理論“既病防變”觀點相契合。而紫草、青蒿、白薇之品，現代醫學研究具有免疫調節功能，可選之隨證加減，以扼殺毒邪于無形 ?［9.11］ 。

4 小 結

“毒邪”之性剽悍陰郁，善乘人之危，病位善變，多兼夾他邪為病。因此，其病位復雜多變，由表及里，伏而不動，過閾而發；其病性或寒或熱，兼虛夾實，乃六淫邪氣之極也，是心力衰竭C階段、D階段的主要致病因素，更可認為是心力衰竭病終末期變化多端的臨床表現之病理基礎，是臨證指導遣方用藥的核心病機。

氣虛、血瘀、水停的“金三角”病機是心力衰竭病機之基礎，而“毒邪”則是“金三角”病機之延伸與演進，其著重強調心力衰竭中后期疾病轉變的紛繁多樣，病機體系的動態立體，是臨證證治之難點和重點所在。

而在治療方面，在“金三角”益氣活血利水基礎之上，針對毒邪伏藏之初，應調和營衛，善用芍藥、桂枝之屬；針對毒邪伏藏漸深，稍露端倪之時，應取吳又可達原飲之意，善用草果檳陳之類，蕩滌濁毒，重用毛冬青，驅邪扶正，佐以血肉有情之蟲類藥，破血逐瘀；而針對毒邪過閾，爆發致病之時，則重用參芪之品，以扶正祛邪為要。治療全程均應少佐紫草、青蒿等調節免疫，“提高毒閾”，穩定病情。

綜上所述，毒邪乃心力衰竭中后期的核心致病因素，應作為該階段臨證治療之重點。對毒邪之治療，既不應脫離“金三角”之基礎，又應結合毒邪之特征秉性，隨證加減。但毒邪理論指導下心力衰竭治療的療效及安全性，仍需要積累更多循證醫學證據，仍需要更大規模更高質量的臨床研究加以驗證。

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（收稿日期：2023.03.08）

（本文編輯 鄒麗）