生長抑素聯合吲哚美辛栓劑降低膽管癌內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎發生率的效果研究

【摘要】目的 探討生長抑素聯合吲哚美辛栓劑預防內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后胰腺炎（PEP）和ERCP術后高淀粉酶血癥（PEH）的效果。方法 選取2021年1月至2023年11月在牡丹江醫學院附屬第二醫院接受ERCP的60例患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者接受術前吲哚美辛治療，觀察組患者在對照組的基礎上聯合生長抑素治療（術前30 min靜脈推注生長抑素0.25 mg，并且術中及術后持續泵入24 h，0.25 mg/h）。對比兩組患者術后24 h內PEP和PEH的發生率，術前3 h及術后6、12、24 h的腹痛程度，術前3 h、術后24 h血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、淀粉酶（AMY）水平，以及治療過程中不良反應發生情況。結果 相較于對照組，觀察組患者PEP、PEH發生率均更低，但差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；與術前3 h比，術后6、12、24 h兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均先升高后降低，但術后6、12、24 h觀察組評分均低于對照組；與術前3 h比，術后24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、AMY水平均升高，但觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 ERPC術前聯合使用生長抑素和吲哚美辛栓劑可有效預防PEP和PEH的發生，減輕炎癥反應，緩解腹部疼痛，且安全性良好。

【關鍵詞】內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎 ; 內鏡逆行胰膽管造影術后高淀粉酶血癥 ; 吲哚美辛 ; 生長抑素 ; 淀粉酶 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R576 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.023

內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是一種廣泛應用的微創技術，可有效檢測和治療膽胰疾病，具有創傷小、恢復快的優點，但作為一種侵入性手術，ERCP術后會引起一系列并發癥，如出血、穿孔、ERCP術后高淀粉酶血癥（post-ERCP hyperamylasemia，PEH）、ERCP術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）等，其中PEP較為多見，其發展為重癥胰腺炎會危及患者生命。因此，如何預防PEP的發生在臨床上至關重要。目前，最新的歐洲胃腸內窺鏡學會指南僅強烈建議直腸給藥100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛[1]。吲哚美辛是一種非甾類抗炎藥物，可抑制前列腺素和前列環素級聯反應的激活，減輕炎癥反應，但大量使用會可引起惡心、胃腸道出血、頭暈、頭痛等不良反應[2]。生長抑素是一種蛋白酶抑制劑，具有抑制胰腺液分泌、減少胰管高壓所導致的風險，可在ERCP前連續輸注或靜脈推注，有效預防胰腺炎[3]，但目前為止，且尚未有預防PEP的指導方針推薦。基于生長抑素與吲哚美辛對PEP預防機制不同，本研究旨在探討兩者是否具有協同作用，研究生長抑素聯合吲哚美辛栓劑預防PEP和PEH的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年11月在牡丹江醫學院附屬第二醫院接受ERCP的60例患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性12例，女性18例；年齡26～74歲，平均（56.50±8.12）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（23.20±0.58） kg/m2；疾病類型：膽總管綜合征12例，胰管結石9例，膽管狹窄6例，胰腺腫瘤3例。觀察組患者中男性15例，女性15例；年齡25～75歲，平均（55.07±8.43）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.93±0.56） kg/m2；疾病類型：膽總管綜合征14例，胰管結石8例，膽管狹窄7例，胰腺腫瘤1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《中國ERCP指南（2018版）》 [4]中行ERCP適應證的診療標準；⑵ERCP術前血清淀粉酶水平正常；⑶術前檢查正常，均可耐受ERCP手術。排除標準：⑴凝血功能障礙；⑵合并急、慢性胰腺炎，嚴重膽道感染；⑶既往接受過內鏡下乳頭括約肌切開術；⑷對本研究中使用的藥物過敏；⑸孕婦或哺乳期婦女。牡丹江醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會批準本研究，所有受試對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ERCP術前，患者均接受常規檢查，包括血常規、肝腎功能檢查、心電圖檢查、血清淀粉酶檢查、凝血功能檢查等，并禁食6 h。兩組患者均由同一組醫師進行ERCP手術治療。ERCP術前30 min，患者肌肉注射常規藥物以增加其手術耐受性，包括20 mg注射用丁溴東莨菪堿（海南雙成藥業股份有限公司，國藥準字H20052575，規格：20 mg）、50 mg鹽酸哌替啶注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022074，規格：2 mL∶100 mg）、10 mg地西泮注射液（宜昌三峽制藥有限公司，國藥準字H42022137，規格：2 mL∶10 mg）。對照組同時給予100 mg吲哚美辛栓（馬應龍藥業集團股份有限公司，國藥準字H42020377，規格：50 mg）肛納。在對照組的基礎上，觀察組術前30 min將注射用生長抑素（北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字H20054017，規格：0.25 mg）0.25 mg與1 mL生理鹽水混合后快速推注，術中及術后持續泵入24 h，泵注速度為0.25 mg/h。

1.3 觀察指標 ⑴PEP和PEH發生率：對比兩組患者術后24 h內PEP和PEH發生率，PEP的診斷標準為：ERCP術后血清淀粉酶（AMY）水平是正常水平的3倍以上，腹痛或腹痛加重持續時間超過24 h，或伴隨惡心、嘔吐，具有CT、MRI或腹部超聲等相應診斷性特征；PEH的診斷標準為：患者ERCP術后連續12 h血清淀粉酶水平高于正常水平，無明顯腹痛癥狀[4]。發生率=（發生例數/總例數）×100%。⑵炎癥指標：分別于ERCP術前3 h和術后24 h采集患者的靜脈血5 mL，然后以3 500 r/min的轉速離心5 min，分離上層血清，嚴格按照相關試劑盒（武漢賽培生物科技有限公司提供）的說明，通過酶聯免疫吸附法（ELISA）測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）及AMY水平。⑶腹痛癥狀：于ERCP術前3 h及術后6、12、24 h，通過視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]評估每位患者的腹痛程度。VAS疼痛評分范圍為0至10分（0分：無痛；10分：難以忍受的劇烈疼痛），VAS疼痛評分與疼痛程度呈正相關。⑷不良反應：對比兩組患者治療過程中的藥物不良反應，如頭暈、惡心嘔吐、面部潮紅等，不良反應總發生率為各項不良反應發生率之和。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計數資料（PEP和PEH發生情況及頭暈、惡心嘔吐、面部潮紅等不良反應總發生率）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料（腹部疼痛程度及血清TNF-α、IL-6、AMY水平）均使用S-W法檢驗證實符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PEP和PEH發生情況比較 相較于對照組，觀察組患者PEP、PEH發生率均更低，但差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腹部疼痛程度比較 與術前3 h比，術后6、12、24 h兩組患者VAS疼痛評分均先升高后降低，但兩組患者術后6、12、24 h比較，觀察組均更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標比較 與術前3 h比，術后24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、AMY水平均升高，但兩組患者術后24 h比較，觀察組均更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 觀察組患者治療期間不良反應總發生率為16.67%，高于對照組3.33%的不良反應總發生率，但經比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

PEP和PEH是ERCP術后并發癥中最常見的兩種，其發生機制與十二指腸乳頭痙攣、感染、機械化學損傷等導致胰酶激活有關，不僅增加了患者的經濟負擔，降低了患者的生活質量，如果不及時進行干預，甚至可能發展為重癥胰腺炎，危及患者的生命。吲哚美辛是一種環氧化酶抑制劑，可抑制參與胰腺炎癥介質合成的前列腺素，具有鎮痛和抗炎的作用，可減輕胰腺炎的炎癥反應，且肛塞給藥藥物濃度發揮作用更快，患者吸收更理想，但由于PEP發病機制尚不明確，影響因素眾多，故單一用藥臨床效果并不顯著[6]。

生長抑素作為一種低分子量蛋白酶抑制劑，可減少胰腺的內外分泌以及小腸和膽囊的分泌，并抑制胃酸分泌，降低消化酶活性，對胰腺細胞有保護作用[7]。此外，生長抑素還可以松弛Oddi括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化，從而緩解ERCP術后腹痛[8]。本研究中，觀察組PEP和PEH發生率均低于對照組，但差異無統計學意義，術后6、12、24 h觀察組患者VAS疼痛評分均低于對照組，這說明生長抑素聯合吲哚美辛能預防ERCP后的胰腺損傷的發生，并預防PEP和PEH的發生，并緩解腹部疼痛。

在ERCP手術中由于對周圍臟器組織的牽拉反應、手術創傷等可導致炎癥應激反應，TNF-α是典型的炎癥介質，可啟動和觸發炎癥反應，導致器官或組織損傷；IL-6是一種急性期反應多功能循環淋巴細胞因子，由多肽糖蛋白組成，可促進炎癥反應；AMY主要由胰腺和涎腺分泌的，AMY水平升高是胰腺炎發生的重要標志。本研究結果顯示，術后24 h觀察組患者TNF-α、IL-6、AMY水平均低于對照組，這說明生長抑素聯合吲哚美辛聯合使用可以減輕炎癥反應。分析其原因為，吲哚美辛是一種非甾體抗炎藥，可有效抑制炎癥的級聯反應，減少TNF-α、IL-6的分泌，從而保護胰腺實質細胞；而生長抑素可松弛Oddis括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺自身消化；同時能夠降低迷走神經興奮性，抑制消化液分泌和胰淀粉酶活性，抑制炎癥發展；此外，生長抑素還能刺激網狀內皮細胞系統，增強其吞噬功能，降低血清及胰腺組織內炎癥細胞因子的水平，減輕全身炎癥反應；生長抑素與吲哚美辛聯合使用可以減少胰腺分泌并抑制炎癥反應，調節細胞因子級聯和炎癥免疫反應，促進血清AMY水平的恢復[9]。此外，本研究中，兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，這提示生長抑素和吲哚美辛聯合使用不增加不良反應的發生。分析其原因為，一方面生長因素本身不良反應較少，吲哚美辛和生長抑素之間無藥代學或藥效學影響，故聯合使用不會明顯增加治療負擔[10]。

綜上，ERPC術前聯合使用生長抑素和吲哚美辛栓劑可有效預防PEP和PEH的發生，減輕炎癥反應，緩解腹部疼痛，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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