基于“肩頸一體觀”論治肩關節周圍炎

【摘要】介紹臨床運用內外合治治療肩關節周圍炎（簡稱“肩周炎”）的經驗。提出“頸肩一體觀”的學術思想，提倡重視頸肩在結構上的整體性與發病關系，在石氏傷科經絡氣血理論基礎上，辨證論治，科學合理地選擇治療方案。

【關鍵詞】肩周炎 ; 痹癥 ; 頸肩一體觀

【中圖分類號】R274.39 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.045

肩關節周圍炎（簡稱“肩周炎”）是肩關節內部無菌性炎癥引起的周圍軟組織粘連，初期以肩關節疼痛為主要癥狀，隨著病情進展，后期可能會出現關節僵硬、肩部功能活動障礙，夜間疼痛加重。肩周炎好發于中老年人，且女性多于男性，左肩發病率高于右肩，其中糖尿病及甲狀腺功能減退是肩周炎患病率升高的危險因素[1]。疼痛是肩周炎患者前來就診的主要原因，西醫對于肩周炎的疼痛機制尚不明確，大部分研究解釋肩周炎的疼痛機制，與肩關節囊內神經纖維分布密集，降鈣素相關肽（CGRP）及P物質介導的神經源性炎癥和新生神經纖維有關[2-3]，因此，西醫對該病的治療，主要以口服非甾體消炎藥和局部封閉等方法為主，達到消炎、止痛的效果，但對關節活動度的改善不明顯。祖國醫學認為，肩周炎屬于“痹癥”范疇，主要由于體質虛弱，氣血不足，易感風寒濕邪侵襲而致病。中醫治療以益氣活血，祛風除濕，溫經散寒，疏通經絡為主，標本兼治，扶正祛邪[4-5]。筆者有幸跟隨導師抄方，總結其學術思想和臨床經驗，認為肩周炎與頸椎的發病密不可分，現根據疾病的病理解剖特征和氣血經絡內外分治作如下綜述。

1 “肩頸一體觀”理論

1.1 病理解剖學特征 肩關節由肱骨、肩胛骨及鎖骨共同組成，通過肩鎖關節和胸鎖關節使上肢與脊柱相連。肩關節是人體活動度最大的關節，由盂肱關節、肩胛骨、鎖骨共同組成。肩關節的穩定性由靜態穩定結構和動態穩定結構共同維持。靜態穩定結構是由關節囊韌帶復合體、關節面的幾何形態、盂唇、關節腔內負壓、肩肱平衡機制等構成。動態穩定結構是由三角肌、肩袖、肱二頭肌構成。一旦肌肉群張力增大，組織彈性缺失，誘發關節內部炎癥，又會進一步引起肌肉保護性痙攣，出現肩關節廣泛性壓痛，導致關節活動嚴重受限[6]。

頸椎病是由椎間盤變性、椎間隙變窄或骨贅形成壓迫相鄰的脊髓、神經根、椎動脈及交感神經，繼而出現一系列臨床癥狀，如頸部肌肉疼痛、牽拉，手指麻木等。C5～T1不僅是頸椎病的好發神經節段[7]，也是支配肩關節活動的神經節段。發生炎癥反應時相應節段神經根受到刺激，可出現充血、水腫等癥狀，神經敏感性增強，神經放射到肩頸部。此外，神經根粘連變性能局部卡壓血管，引起被支配肌肉的感覺麻痹，導致肩關節活動功能障礙。有研究證實，頸肩夾角的偏差導致肩峰角的變化，從而導致肩部的疼痛[8]。當神經肌肉控制功能障礙時，會導致上肢運動時的生物力學變化和力量失衡，出現上肢與頸肩的疼痛。因而，在肩周炎的治療上必須關注肩關節與頸椎的整體性，無論是單純的肩周炎還是肩周炎合并頸椎病，既要強調肩關節在頸椎與上肢間的橋接作用，也要重視頸椎的神經調節功能。

1.2 氣血經絡運行不暢 肩關節和頸椎的發病與循行頸肩部經脈關系密切，主要為手三陽經和手三陰經，《靈樞》中有記載經脈循行與病癥。肩頸部之所以容易發病，皆因痹為風寒濕之氣雜至，風邪為陽邪，易侵犯陰經；寒邪、濕邪為陰邪，易侵犯陽經。經脈是氣血運行的通路，本質上屬于經脈因風寒濕邪侵襲導致局部脈絡氣血受阻，肢體失于濡養，在頸肩部相應腧穴上出現硬結、腫脹、壓痛點，或者肌肉的增生隆起等。長期低頭伏案，頸部氣血通道閉折，可出現頭暈惡心、項背強直、上臂牽制、手指麻木等表現。膀胱經為陽經，易受寒邪、濕邪侵犯，導致衛外不固，營衛失和，出現畏風怕冷、頸項板滯、肌肉酸痛等癥狀。海派傷科“以氣為主，以血為先”的學術思想，認為氣血失和、不通則痛是導致肩頸發病的病理基礎。國醫大師施杞教授認為，氣血平和則骨正筋柔，氣血逆亂則生筋結，瘀痛，肌肉僵硬等[9]。肢體損于外，氣血傷于內，若發生損傷，除了頸肩的不適外，可以伴有全身癥狀，如脅痛腹脹、納呆便秘、夜寐不安等，這些是“氣滯”“血瘀”等外在的病理現象。因此，中醫認為調和氣血，調暢氣機是治療肩頸痹的核心，應尤為重視。

2 肩頸同治

肩周炎病因有虛實之分，也有輕重緩急之別，病情變化多端。在醫治時，應強調辨病及辨證、辨型相結合，內損與外傷同治，內治與外治結合，并兼顧身心。內治法有中藥內服，外治法包括針灸、手法、理療及導引等，療效明確[10]。

2.1 中醫內治 中藥在治療肩周炎上具有獨特優勢，氣血調和、筋骨調衡是治療肩周炎的關鍵，醫治時多以益氣養血、行氣活血、逐瘀化痰為法。內服方劑不勝枚舉，其中柴胡桂枝湯是《傷寒雜病論》經典名方，傷寒大家劉渡舟教授認為，針對肩周炎應按其經脈論治，多用此方治療肩背疼痛[11]。魏弘等[12]認為，當歸四逆湯輔以功能鍛煉，對風寒濕痹型肩周炎治療療效確切。石氏傷科則重視藤類藥物在治療關節炎中作用，肩周炎常病久難纏，瘀血膠著難去，因血脈失養所致，本虛標實，用藥需驅邪與扶正并重，而藤類藥從中醫取類比象，如瓜之蔓有舒展蔓延的特性，現代藥理研究證明，藤類中藥有消腫，鎮痛，促進周圍血液循環的作用[13]。 《本草便讀》有云“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，”這類藥物善走經絡，與經絡同氣相求。可通絡散結，結合病患的損傷部位及證型進行辨證，針對不同證型選擇不同的藤類藥物進行治療，疏通經絡直達病灶，增加療效。

2.2 中醫外治 中藥內服能調和氣血，但對于肩關節周圍軟組織黏連導致的結構失衡，中藥內服效果欠佳，需聯合針灸、手法、理療等外治法，這與其肌肉軟組織結構發生改變關系密切。與單純運用內治法相比，聯合外治法能夠直接作用于僵硬、疼痛的肩頸部位，放松肌肉，糾正肩頸結構失衡[14]。王珍[15]證實了采用綜合方法治療頸肩痛，觀察組中藥內服加用針刺，針刀及牽引治療的療效優于對照組的單純中藥內服。

針灸治療上，多采用針刺阿是穴治療，阿是穴理論出自《靈樞·經筋》，常為病變處，馮柳等[16]觀察針刺激痛點治療肩周炎，激痛點組患者的臨床療效優于腧穴組。經筋學認為，在肩關節周圍分布著許多的筋膜、韌帶及肌肉，這些組織極易因體虛勞損或寒涼發生病變，進而功能失調，最終導致肩關節活動受限。針刺激痛點可以改善血液循環，有效地抑制炎癥因子，緩解肌肉筋攣狀態。在穴位選擇上，局部取穴和遠端取穴相結合，發揮氣血最大效能。局部取穴多以阿是穴為主，針刺阿是穴以調動局部氣血，遠端取穴多以五腧穴為主，調動人體四肢末端氣血至全身，以補充阿是穴的氣血能量。于博等[17]也認為，局遠配穴治療肩周炎效果優于局部取穴。但對于基礎疾病較多的老年人或氣血不足的患者，應用外治法時，還需加用中藥內服、熏洗及外敷，注重關節整體結構與全身臟腑機能的調整，增加氣血儲備[18]。治療時，根據患者病情選取最佳體位，靈活選擇治療方法。肩部癥狀為主的患者取側臥位，針刺肩部穴位聯合頸部中藥離子導入；頸部癥狀為主的患者則取俯臥位，針刺頸部穴位聯合肩部中藥離子導入，從而體現“肩頸同治”的治療理念。

手法治療上，強調“以骨正筋”的理念。《黃帝內經》曰“骨正筋柔，氣血以流，”可見筋骨平衡，經絡氣血得以流暢。宗筋主束骨而利關節，筋束骨，骨張筋，筋絡骨，骨連筋，兩者協同作用才能正常運動。骨不正，筋不柔，則會氣不暢，血不流，導致氣血循環受阻。經筋學認為，肩關節周圍分布著許多筋膜，韌帶和肌肉，易因體虛勞損或寒涼發生病變，當經筋損傷時，可引起筋骨動力失衡，如不早期干預又會引起后期的靜態失衡[19]。“施氏三步九法”作為治療筋傷的重要手段[20]。理筋以松解粘連，整骨以調理筋骨，通脈以舒筋活絡，配合揉、拿、?、提、松、扳、摩、抖、捏等九法，打破病灶部位壓迫和炎癥反應等局部問題，有助于恢復關節內外應力平衡。以矯正“筋傷”達到“骨正”的狀態。手法為治療筋傷的有效方法之一，具有舒筋活絡、解痙定痛、調和氣血之效，在運用手法過程中，需通過觸診按的方法了解患者的病因及病變部位，將強弱刺激的手法相配合，先后得當，輕重有度，用力到位，從而緩解局部緊張肌肉。在進行手法操作前，可先選用電針刺激穴位，為后續松解手法增加療效。對于肩關節周圍廣泛粘連者，肩部松解手法在拔伸牽引下利用生物力學的原理進行，此時肩關節處于被動活動狀態，利用不同角度拔伸牽引的作用增加肌肉張力，能減輕肩關節內炎癥反應導致的痙攣狀態，在一定程度上促進炎癥因子的吸收，減輕關節內部壓力，加速肌腱和韌帶的修復，恢復肌肉與韌帶組織的協調性。但注意治療時手法一定要輕柔，不強求患者在短時間內完全恢復活動狀態。電針手法治療后，還可輔以理療或中藥離子導入的方法，特別適用于肌肉松弛、片狀面肌肉不協調的部位，能促進關節周圍肌肉的電生理穩定。

當然，肩周炎合并頸椎問題的自然病程較長，除了中藥的內服外治，還需配合患者的自我鍛煉。肩頸病遷延難愈，病情發作時予以藥物、針灸及手法等治療；緩解期囑患者避免勞累，注意休息；建議患者居家時每日指按肩頸部穴位，以及上肢自然下垂的甩肩功能鍛煉，醫患合作，患者要有信心，醫者要有耐心。在治療時，一般就診患者多為中老年人，癥狀較多，各類病證錯綜復雜，診療過程應治病必求本，必須結合患者自身情況及體格檢查隨證化裁，內外合治。

3 典型病案分析

患者，女，67歲，2020年10月15日初診。患者6月前感左肩背部酸痛，抬舉不利，動則疼痛加重，無手指麻木，無頭暈惡心，夜臥欠安，納可，便可。舌淡胖苔薄膩，脈細弦。體格檢查：左肩前壓痛（+），外展受限，撞擊征（+），左肩關節內、外旋輕度受限，岡下肌壓痛（－），肱二頭肌腱長頭壓痛（－）。上海中醫藥大學龍華醫院檢測左肩MRI示肩前及長頭肌腱炎，肩袖形態可。中醫診斷：肩痛。辨證分型：氣虛血瘀型。治療原則：益氣活血，通絡止痛。處方：⑴中藥：施氏筋痹方去五靈脂（炙黃芪、生地黃、北柴胡、桃仁、紅花、乳香、羌活、艽、地龍各9 g，黨參、當歸、生白芍、川芎、香附、川牛膝各12 g，炙甘草6 g），加青風藤15 g，延胡索、鉤藤各12 g，生蒲黃、雞血藤各18 g，炙僵蠶6 g，六神曲30 g，水煎服，2次/d。⑵針灸治療：患者側臥位，肩部阿是穴、天鼎穴、加電針刺激，留針20 min。⑶手法治療：肩部手法松解+頸部點按手法。

二診：患者自感肩部疼痛明顯好轉，左肩抬舉可。納可便調，夜寐欠安，查體：左肩抗阻（－），壓痛（－），舌淡邊光苔薄。脈細。中藥：初診藥物組方加入葛根9 g，升麻12 g，夜交藤15 g，百合18 g，水煎服，2次/d。藥渣外敷。

按語：此病例為單純肩周炎發病。患者絕經后女性年老，肝腎漸衰，氣血不足，筋肉失養，外邪趁虛而入經脈痹阻而起病，導致經脈不通，不通則痛，肩關節與周圍組織結構逐漸發生退行出現失衡。內治以益氣活血為原則，選用施氏筋痹方加減配合電針手法治療，施氏筋痹方為施杞教授經驗方，由《醫宗金鑒》圣愈湯和身痛逐瘀湯加減而來。初診時方中加用青風藤，雞血藤養血舒經活絡，延胡索理氣疏導，鉤藤止痙通絡，炙僵蠶化痰濕而利關節，生蒲黃止血化瘀，六神曲兼顧脾胃。外治上，針刺肩部阿是穴加天鼎穴，配合肩部松解手法加頸部點穴手法，治肩不忘頸，協同肩部的治療，以順應頸肩肌肉神經的協調性。二診時患者頸肩痛已凈，舌脈來看，邪氣已去，以補氣活血為主，兼顧身心，加用了夜交藤、百合等養心安神之品，調理身心。藥渣外敷，借助中藥溫熱的效果，加速局部微循環，鞏固療效，提高患者舒適度。

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