旋轉隱斜的檢查方法與處理方法

丁穎

臨床驗配工作中，多數屈光不正患者存在隱性斜視（又稱“隱斜”），常伴有頭痛、眼痛、惡心等癥狀。隱斜是在無融像狀態(tài)下，眼位偏離固視點的現象。隱斜分為水平隱斜、垂直隱斜、旋轉隱斜。其中，水平隱斜與垂直隱斜較為常見，相關問題已有學者研究，本文主要就旋轉隱斜的檢查與處理方法進行探討。

旋轉隱斜按臨床表現可分為隱性內、外旋轉斜視，按病因可分為原發(fā)性旋轉隱斜、光學性旋轉隱斜、生理性旋轉隱斜。旋轉隱斜在患者中占比較低，但程度較低的旋轉隱斜也會出現視疲勞、閱讀緩慢、文字串行、立體感不精確、間歇性復視、重影等癥狀。筆者基于二十年的臨床工作經驗，總結出以下檢查方法，供視光從業(yè)者參考，具體總結如下：

1 雙馬氏桿法

要求：在半暗室進行檢查，不能有雜亂光線干擾。操作步驟如下：

第一步：雙眼全矯，右眼前加紅色垂直馬氏桿置3BU，左眼加白色垂直馬氏桿置3BD，雙眼同時打開。

第二步：投放遠用點狀視標，雙眼同時注視點狀光。右眼在垂直紅色馬氏桿的作用下，將點狀光看成紅色橫光帶，在3BU作用下，看到光帶在下方，左眼在垂直白色馬氏桿的作用下，將點狀光看成白色橫光帶，在3BD作用下，看到光帶在上方。

第三步：右眼所見橫向紅色光帶在下方，左眼白色光帶在上方。有如下幾種可能：

a. 兩條光帶平行，證明無旋轉隱斜。

b. 其中一條光帶傾斜，有旋轉隱斜。

c. 右眼見下面紅色光帶傾斜，且鼻端向上轉動，為右眼外旋轉隱斜；鼻端向下轉動，為右眼內旋轉隱斜。

d. 左眼見上面白色光帶傾斜，且鼻端向上轉動，為左眼外旋轉隱斜；鼻端向下轉動，為左眼內旋轉隱斜。

圖1

第四步，ＭADDOX桿旋轉隱斜的定量檢查，發(fā)現有旋轉隱斜（兩條不平行），需調整馬氏桿，用右或左馬氏桿的鏡柄左右輕微旋轉，直至兩條線平行，馬氏桿與垂直方向的夾角即為旋轉隱斜量。要注意的是，此量是圓周度1△＝0.57°。

2 雙三棱鏡法

第一步：檢查前需屈光全矯。

第二步：右眼前置入雙三棱鏡，其底上下向。雙三棱鏡由兩底相對的三棱鏡組成，棱鏡度 3△～4△。通過雙三棱鏡看5m處的一條橫線會變成兩條橫線。左眼前不加雙三棱鏡。

第三步：5m遠投放一橫線視標。

第四步：定性：右眼看到兩條橫線，左眼看到一條橫線，且在兩線之間。有以下幾種可能：

a. 三條線平行，說明無旋轉隱斜。

b. 中間一條線傾斜，說明左眼有旋轉隱斜。其中，橫線鼻側向下旋轉為外旋轉隱斜，鼻側向上旋轉為內旋轉隱斜。

c. 上下兩條傾斜，說明右眼有旋轉隱斜。橫線鼻側向下旋轉為右外旋轉隱斜，鼻側向上旋轉為內旋轉隱斜。

第五步：定量：若三條線不平行，則需要調整雙三棱鏡，微微調整底的方向，直至三條線平行。此時底與不平線的夾角，即為旋轉隱斜的量。

圖2

3 偏振時鐘檢查法

此法能分辨原發(fā)性旋轉隱斜和光學性旋轉隱斜。

第一步：檢查前需屈光全矯。

第二步：5m投放偏振時鐘視標，偏振時鐘包括兩個部分：鐘面為45°偏振視標；鐘針是135°偏振視標。

第三步：右眼前放135°偏振片，可見時鐘的十字針，而看不到鐘盤；左眼前置入45°偏振片，只能看到鐘盤，看不到十字針。

第四步，雙眼共同注視偏振時鐘視標，有如下幾種可能：

a. 兩眼所見，十字針垂直，針尖指向刻度0、90，則無旋轉隱斜。

?圖3

b. 十字針垂直，但偏離0位，為原發(fā)性旋轉隱斜。原發(fā)性旋轉隱斜，即旋轉隱斜，是眼球圍繞眼前后軸旋轉，偏離原眼位的現象，分為以下4類（見圖4）。

圖4

c. 十字針不垂直，且針尖偏離0位，為光學性旋轉隱斜。光學性旋轉隱斜，是散光未矯正或未矯正準確，尤其是斜軸散光軸與度不準，形成光學性旋轉隱斜。

圖5 光學性旋轉隱斜

第五步：定量：原發(fā)性旋轉隱斜，十字針偏離 0位的角度，即為旋轉隱斜量。

4 旋轉隱斜的代償

旋轉隱斜需要常用眼的反向運動代償，以維持雙眼視。在內旋轉隱斜的情況下，眼球用外旋轉運動來維持雙眼視；外旋轉隱斜患者常用眼球內旋轉運動來補償。眼的旋轉運動代償范圍，約為內旋轉動 7°，外旋轉動 3.5°，超過此范圍就可能出現重視和視疲勞。

5 旋轉隱斜的處置

光學性旋轉隱斜多由散光引起，可能是因為散光未矯，或未矯準，也可能是斜軸散光未適當矯正。如果患者旋轉隱斜視的情況比較嚴重，可以在醫(yī)生指導下使用硫酸阿托品眼膏或者托吡卡胺滴眼液進行治療，通過散瞳進行矯正。旋轉隱斜程度較高，視物會出現變形、扭曲等癥狀，可采用散光全矯方法，也有觀點主張適當減少散光，斜軸散光光軸盡可能靠近水平或垂直方向。

患者還可以通過視覺訓練的方式進行改善，通過反復的融合訓練，增加融合能力，從而改善旋轉隱斜視的情況。

原發(fā)性旋轉隱斜引起的視覺干擾癥狀無法采用光學方法進行矯正。目前，比較有效的辦法是手術，如水平肌縮短術、肌肉減弱術等。有專家提出用少量柱鏡和軸斜向，可緩解癥狀，或在屈光不正全矯的前提下，添加低度棱鏡，但上述兩種方法爭議很大，尚未得到認可。雖然旋轉隱斜視在臨床上相對少見，但作為視光從業(yè)人員，應儲備相關知識，為患者提供更全面的視覺解決方案。

參考文獻：

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[2] 楊智寬.臨床視光學[M]，北京：科學出版社，2014.

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作者單位：固始縣華氏大光明眼鏡有限公司