枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤手術(shù)入路：枕下中線or遠(yuǎn)外側(cè)？

【摘要】 腦膜瘤是枕骨大孔區(qū)的常見疾病，由于生長緩慢，患者在很長一段時間內(nèi)都沒有癥狀，所以就診時腫瘤往往已經(jīng)生長得很大，由于該處空間狹小，周圍有許多重要結(jié)構(gòu)，例如腦干、后組顱神經(jīng)、椎動脈，所以手術(shù)非常困難，尤其是枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤。由于延頸髓、椎動脈、后組顱神經(jīng)的阻擋，腫瘤顯露困難。充分地顯露是枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此遠(yuǎn)外側(cè)入路理所當(dāng)然成為首選入路。然而，遠(yuǎn)外側(cè)入路也存在著開顱復(fù)雜、花費(fèi)時間多、肌肉損傷嚴(yán)重、椎動脈損傷風(fēng)險高等缺點(diǎn)。臨床實(shí)踐中，絕大多數(shù)的枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤將延頸髓推向一側(cè)，形成了自然的腫瘤通道；利用此通道，采用枕下中線入路，筆者成功切除了19例枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤。枕下中線入路是切除枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤的理想入路，能簡單、快捷、低風(fēng)險地切除幾乎所有的枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤。

【關(guān)鍵詞】 枕骨大孔；腦膜瘤；手術(shù)入路

【中圖分類號】 R739.41;R651? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0241-04

枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤是指在斜坡下三分之一至頸2椎體上緣、齒狀韌帶前這個狹小深在區(qū)域發(fā)生的腦膜瘤。腫瘤不僅位置深在，而且不同程度累及延頸髓、后組顱神經(jīng)和椎基底動脈等重要結(jié)構(gòu)，因此，這種腫瘤的手術(shù)入列神經(jīng)外科最難手術(shù)之類不存異議。

枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤手術(shù)難之核心在于顯露難。腫瘤基底位于枕骨大孔腹側(cè)中線區(qū)，將延髓和上頸髓推向背側(cè)或背外側(cè)。手術(shù)入路無外乎選擇從前方、側(cè)方或后方進(jìn)入。前方經(jīng)口入路有其優(yōu)點(diǎn)，也有非常明顯的缺點(diǎn)，本文不作討論。枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路是絕大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生對該部位腫瘤手術(shù)時的選擇，筆者在十多年前也用此入路，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)外側(cè)入路有過多的無效顯露，顱外段椎動脈的分離和顯露也無必要。所以自2010年開始，筆者嘗試經(jīng)枕下中線入路切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤，經(jīng)多年探索逐漸將此技術(shù)發(fā)展成熟。

遠(yuǎn)外側(cè)入路，也稱為后外側(cè)枕下入路、背外側(cè)入路、極外側(cè)入路等，該入路于1972年被首次報道，用于夾閉椎、基底動脈動脈瘤，但術(shù)中并未磨除枕髁［1］。數(shù)年后（1978年）有作者提出磨除枕髁來增加視野，該入路被首次用于切除枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤是1988年［2］。此后遠(yuǎn)外側(cè)入路有成為枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤的手術(shù)入路選擇的圭臬之趨勢。數(shù)十年間許多作者對此入路進(jìn)行研究，發(fā)表了大量文章，針對該入路對枕髁的不同處理及暴露區(qū)域的差異提出了許多變通或改進(jìn)的觀點(diǎn)，有作者將這些意見進(jìn)行了歸納：（1）基礎(chǔ)遠(yuǎn)外側(cè)入路：不處理枕髁和寰枕關(guān)節(jié)，暴露枕骨大孔外側(cè)和腹外側(cè)病變；（2）遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路：直接處理枕髁或寰枕關(guān)節(jié)，增加了斜坡下部和延髓前方的顯露空間；（3）遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁上入路：于枕髁的上部進(jìn)行擴(kuò)展，可以增加對舌下神經(jīng)管內(nèi)側(cè)和頸靜脈結(jié)節(jié)區(qū)域的顯露；（4）遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁旁入路：開放頸靜脈孔的后部骨質(zhì)，對枕髁側(cè)方的頸靜脈孔進(jìn)行處理［3］。然而，不管選擇哪一型的遠(yuǎn)外側(cè)入路，其缺點(diǎn)均難以避免：（1）開顱復(fù)雜、肌肉創(chuàng)傷大，耗時、耗力；（2）顱外段椎動脈的顯露增加了損傷的風(fēng)險；（3）如磨除枕髁還有導(dǎo)致顱頸不穩(wěn)的可能。那么，有沒有既可充分顯露也可避免遠(yuǎn)外側(cè)入路的上述缺點(diǎn)的入路選擇呢？答案是肯定的。枕下中線入路不僅可以做到良好顯露，而且沒有上述遠(yuǎn)外側(cè)入路的缺點(diǎn)，是枕骨大孔腹側(cè)腦膜瘤手術(shù)的很好選擇。

枕下中線入路是一個處理后顱窩病變的經(jīng)典手術(shù)入路。早期，該入路也要求做很長的皮膚切口，后顱窩的顯露范圍很大。此后，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，該入路也逐漸微創(chuàng)化，皮膚切口的高低位置和長度以及顱頸交界區(qū)的顯露范圍隨病變的位置和大小而變化。既往幾乎所有公開文獻(xiàn)均認(rèn)為，枕下中線入路僅適合切除枕骨大孔區(qū)背側(cè)腫瘤，如用于處理枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤，存在暴露不佳，牽拉腦干，不能直接處理腫瘤基底，容易損傷椎動脈、后組顱神經(jīng)，致殘、致死率升高，腫瘤全切率下降等明顯缺陷。筆者認(rèn)為，以上觀點(diǎn)忽視了腫瘤自身推擠作用所形成的擴(kuò)大的組織間隙，分塊切除占據(jù)在間隙中的腫瘤，即成為手術(shù)通道，利用該手術(shù)通道，完全可以經(jīng)枕下中線入路切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤。另外，那些均為顯微神經(jīng)外科時代之前的文獻(xiàn)，顯微外科技術(shù)和理念的巨大進(jìn)步已經(jīng)徹底改變了以前那樣非顯微手術(shù)造成嚴(yán)重后果的狀況。筆者在國內(nèi)首先嘗試經(jīng)枕下中線入路切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤，自2010年4月—2018年12月，經(jīng)枕下中線入路成功切除9例枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤［4］。迄今，筆者行此類手術(shù)已達(dá)19例，其中包含在外院會診手術(shù)的2個病例，均取得良好結(jié)果。現(xiàn)在該入路已成為切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤的不二選擇。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國外學(xué)者幾乎同時進(jìn)行了此類新技術(shù)探討。但文獻(xiàn)不多，所報告的病例數(shù)也很少［57］。筆者認(rèn)為，枕下中線入路切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤具有開關(guān)顱簡單、手術(shù)損傷小、并發(fā)癥低、椎動脈在手術(shù)視野直視下、 腦干無須牽拉等優(yōu)點(diǎn)，是處理該部位腦膜瘤的理想入路，值得推廣。

采用枕下中線入路切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤的技術(shù)要點(diǎn)：（1）皮膚切口依腫瘤的位置高低以及術(shù)者預(yù)估的顱頸交界區(qū)的顯露范圍而調(diào)整，嚴(yán)格沿項白線切開，避免傷及兩側(cè)的肌肉；（2）寰椎后弓需切除，枕骨切除范圍依需要而定，通常將枕骨大孔后緣向上5～10 mm的骨質(zhì)去除就足夠了，向側(cè)方的顯露根據(jù)需要而定；（3）切開硬膜和枕大池蛛網(wǎng)膜后，即可在延髓側(cè)方見到腫瘤的外側(cè)部分，依切除腫瘤的規(guī)范要求，瘤內(nèi)減容和分離交替進(jìn)行，直至全切除。偏側(cè)的腫瘤利用一側(cè)的間隙即可完成手術(shù)（圖1、圖2）；對腹側(cè)中線的小腫瘤也可通過一側(cè)的間隙切除（圖3）；對中線區(qū)向兩側(cè)對稱性生長的大腫瘤可分別利用延髓兩側(cè)的間隙（圖4）；（4）延髓和上頸髓與腫瘤間有多層蛛網(wǎng)膜相隔，通常不難分離，但要避免對延髓的牽拉，有時即使只牽拉腫瘤因延髓位置被帶動也會出現(xiàn)明顯的心率下降，甚至停搏，此時要停止操作，待心率恢復(fù)后換一個區(qū)域再做；（5）腫瘤與椎動脈的關(guān)系因腫瘤起源點(diǎn)和生長方向的差異而不同。椎動脈可能被推向背側(cè)、外上或外下方。分離開椎動脈是手術(shù)的重要部分，如果腫瘤質(zhì)地不是特別硬且蛛網(wǎng)膜界面存在，分離并不困難，但如果蛛網(wǎng)膜界面消失而腫瘤質(zhì)地硬，則分離非常困難（圖5）。腫瘤基底通常在椎動脈入顱處的內(nèi)側(cè)，有時也會部分包裹入口處的椎動脈，此處的操作也要特別小心（圖6）；（6）后組顱神經(jīng)大多與腫瘤關(guān)系不密切，腫瘤較大時會將神經(jīng)向上外方推擠，但多有蛛網(wǎng)膜界面存在，分離不難，要注意的是副神經(jīng)脊支沿顱底走行時正好經(jīng)過腫瘤區(qū)域，要注意保護(hù)，避免被直接電凝到，即使鄰近區(qū)域的電凝有時也會傳導(dǎo)到該神經(jīng)引起同側(cè)肩部的抽動。

總之，枕下中線入路切除枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤具有諸多優(yōu)點(diǎn)，開關(guān)顱簡單、快捷，為廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所熟悉，即使是低年資神經(jīng)外科醫(yī)師亦可順利進(jìn)行；充分利用了腫瘤自身占位效應(yīng)所形成的工作通道，不需磨除寰椎側(cè)塊、枕髁等結(jié)構(gòu)；不需暴露椎動脈V3段，避免了椎動脈顱外段損傷風(fēng)險；術(shù)野淺而寬廣，椎動脈、腦干、后組顱神經(jīng)、腫瘤均可得到良好顯露。處理枕骨大孔區(qū)腹側(cè)腦膜瘤，枕下中線入路是良好選擇，遠(yuǎn)外側(cè)入路可以休矣。

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科胡志剛醫(yī)生和南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院神經(jīng)外科王斌醫(yī)生對此文有貢獻(xiàn)。）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 ?考 ??文 ??獻(xiàn)］

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