基于“亢害承制”理論論治反流性食管炎炎癌轉化

牟瑢　朱磊　沈洪

【摘 要】 “亢害承制”是中醫學的經典理論，歷代醫家借鑒其機理，清晰地揭示了事物之間的亢害承制關系，并將其運用于臨床疾病的診療過程之中。筆者結合“亢害承制”理論闡述反流性食管炎炎癌轉化的內在機制，闡明炎癌轉化過程中虛、郁、痰、瘀、毒等病理因素“亢而為害”，臟腑之間的承制關系及功能失衡為主要病機，并以“從其勢，承而制之；治其反，平其所亢”為治則指導治療。

【關鍵詞】 亢害承制；反流性食管炎；炎癌轉化；中醫論治

【中圖分類號】R228 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）10-0022-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410006

Treatment of Cancer Transformation of Reflux Esophagitis Based on the Theory of “Harmful Hyperactivity and Responding Inhibition”

MU Rong ZHU Lei SHEN Hong

Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210000，China

Abstract：“Harmful hyperactivity and responding inhibition” is a classic theory of traditional Chinese medicine.Doctors of all dynasties learned from its mechanism to clearly show the relationship between harmful hyperactivity and responding inhibition， and applied it in the diagnosis and treatment of clinical diseases. The author combined the theory of “harmful hyperactivity and responding inhibition” to explain the internal mechanism of the transformation of reflux esophagitis turns into cancer， clarified that the pathological factors such as deficiency， phlegm， blood stasis and poison in the transformation process of inflammation and cancer “hyperactivity and harm”， the relationship between the five organs and the imbalance of viscera function as the main pathogenesis， and “adjust the balance between zang-fu organs and restore their normal function， eliminate hyperactivity and harmful factors” is the guiding principle of treatment.

Key words：Harmful Hyperactivity and Responding Inhibition；Reflux Esophagitis， Transformation of Inflammation to Cancer；Traditional Chinese Medicine

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）的表型之一，指胃、十二指腸內容物反流至食管，引起食管黏膜炎性病變酸反流會損害食管遠端黏膜屏障，使鱗狀上皮長期暴露于多種微生態系統，并誘發慢性炎癥［1］。持續的炎癥/氧化環境導致惡性循環，繼而損害健康的鄰近上皮細胞和基質細胞，日久可能誘發體細胞突變和腫瘤轉化［2］。

“亢害承制”理論源于《黃帝內經》，是運氣學說的核心內容，歷代醫家對該理論不斷發展演變［3］，將其延伸至探討機體的生理病理現象以及指導疾病診治。本文基于“亢則害，承乃制”理論，闡述反流性食管炎的炎癌轉化機制，以期對臨床診療提供進一步思路。現對該理論的內涵及臨床意義詳述如下。

1 “亢害承制”理論源流

自先秦時期開始，中國哲學中“整體觀”的思想孕育了亢害承制調控機制的思想雛形，《素問·六微旨大論》記載：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。”運用五行生克制化關系闡釋了自然界六氣之間承制現象，指出自然界中某一行亢盛，必隨之有承制，以防過亢為害，從而維持萬物周流不息、生化不竭的動態平衡。唐代王冰在此基礎上拓展了自然承制學說：“熱盛水承，條蔓柔弱，湊潤衍溢，水象可見；……君火之位，大熱不行，蓋為陰精制承其下也。”［4］元代王履強調“亢而自制”是機體生理活動協調統一的內在樞機，使五臟保持內在平衡，周身氣機調暢，津血循經運行，將早期敗亂之象消弭于無形［5］。

2 RE炎癌轉化機制

食管癌是消化系統常見且死亡率高的惡性腫瘤，五年生存率不足20%［6］。全球每年新發食管惡性腫瘤患者中一半以上在我國，是食管癌發病率最高的國家［7］。其中，大多數病例發生在胃食管反流的背景下，巴雷特食管也被認為是與食管惡性腫瘤相關的明顯特征。GERD從炎癥到基底細胞增殖再到低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變和食管癌的途徑，提示慢性炎癥可能在食管疾病從良性向惡性病變的進展中起關鍵作用［8］。

近年研究［9］認為，RE發展為細胞因子介導的炎癥損傷，RE會損害食管遠端黏膜屏障，使鱗狀上皮長期暴露于多種微生物生態系統，并誘發慢性炎癥。同時，酸和膽鹽誘導上皮細胞分泌促炎細胞因子，募集大量炎癥細胞，這些細胞因子也誘導基底細胞增殖，最終介導上皮損傷的是炎癥細胞，而不是直接的酸燒傷。非可控性炎癥是指在一定條件下，致炎因素長期刺激，如感染、微生物生態失衡、肥胖、飲酒、吸煙和高熱量飲食等［10］，使炎癥反應持續發生，轉為慢性炎癥［11］。一般來說，非可控性炎癥持續的時間與腫瘤發生的風險成正相關。非可控性炎癥通過炎癥細胞釋放活性氮和活性氧介質促使基因突變，包括抑癌基因的失活和原癌基因的活化，引起基因組不穩定和DNA損傷被認為是誘導腫瘤發生的主要機制［12-13］。另一方面，炎癥細胞也產生可溶性介質，例如細胞因子、趨化因子、花生四烯酸的代謝物，其進一步將炎癥細胞募集到損傷部位并產生更具反應性的物種而起作用。這些關鍵介質可以激活信號轉導級聯反應并誘導轉錄因子的變化，例如核因子κB （NF-κB）。激活NF-κB并釋放炎癥趨化因子（如白細胞介素（IL）-1β、IL-6和IL-8），上調的炎癥因子和炎癥細胞反過來進一步激活食管上皮中的NF-κB表達。這種持續的炎癥/氧化環境導致惡性循環，會損害健康的鄰近上皮細胞和基質細胞，形成有利于腫瘤萌生的炎癥微環境，刺激腫瘤的發生、發展。

3 “亢害承制”理論對RE炎癌轉變的臨床指導意義

反流性食管炎和食管癌均為西醫學名詞，中醫古籍中也并未提及RE炎癌轉化，但在清代李用粹《證治匯補·吞酸》中明確記載：“吞酸小疾也，然可暫不可久，或以疾小或忽之，此不知其噎膈、反胃之漸也?！闭f明反酸日久，會導致食管損傷，發生食管癌風險。病位在食管，屬胃氣所主，與肝脾肺密切相關。

3.1 病因病機 RE炎癌轉化是多種致病因素共同作用下的多階段、多層面的復雜過程，但總以本虛標實為根本。凌昌全教授［14］提出，癌癥的演化包括平衡失調、癌毒形成和正虛邪積三級階段，機體平衡失調為初始原因，即“一級病因”。氣郁、痰濁、瘀血毒等“亢而為害”，刺激機體產生免疫反應，破壞免疫平衡和免疫自穩狀態，促進RE炎癌轉化。國醫大師周仲瑛教授［15］也提出，癌毒受內外多因素誘導而形成，與本病其他病理因素（虛郁痰瘀）互為搏結而凝聚，在至虛之處滋生、發展、轉移。

從“承制不及”角度來看，RE炎癌轉化的內在因素以脾虛為本，《四圣心源·勞傷解·中氣》謂：“中氣衰則升降窒?！敝刑摎饽鎶A雜酸水蝕穢之物，席卷逆激于上，侵傷食管，黏膜失于榮養，易損難復。張景岳認為：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”后天脾胃失養，無力抗邪，邪毒鴟張，導致氣機升降失調，氣血津液紊亂，打破促瘤抑瘤平衡，聚而成毒，日久成癥瘕。正如《醫宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之?！币虼耍裟茉诎┣安∽冸A段阻斷或者逆轉其發展，將對食管癌的防治產生重要意義。“承制不及”，從免疫學方面來看，被認為是免疫監視及免疫清除能力不足，若機體不能及時調整自身狀態，使陰平陽秘、邪正盛衰不能恢復，導致免疫功能下降或紊亂，進而加速“炎癌轉化”的進程。故培本扶正，調暢氣機應貫穿于炎癌轉化治療的全過程。

3.2 論治

3.2.1 從其勢，承而制之 秉著“資其化源”“治病必求于本”的原則，脾胃為倉廩之本，氣血生化之源，位居中州，升降相因，健運為常，以補為體，以通為用。陳氣宿血久稽不去，癌毒盤踞，膠結流注，最善攻脾。臨證從中焦立法，培本扶正，調暢氣機，《脾胃論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣?！背Ｓ命h參、人參、茯苓、白術、薏苡仁等益氣補中。人參的主要有效成分為人參皂苷，可抑制食管癌細胞的增殖、遷移及上皮間質轉化［16］，進而延緩上皮內瘤變進展為癌。白術能抑制食管黏膜上皮細胞的異型增殖，延緩癌變進程，可預防食管癌發生［17］。并根據脾胃運化特點，寓通于補，臨床常用陳皮、廣木香、香附等，恢復脾土正常承制功能，使亢而有制，生化不息。方選四君類加減，以參、苓、術、草健運中州，轉動中焦樞機，以求恢復脾胃運化之功。此外，健脾同時常添補肺之品，體現虞摶“子來救母”之說，正如張錫純《醫學衷中參西錄》中所言：“人之臟腑，一氣貫通，若營壘連絡，互為倚角。一處受攻，則他處可為之救應?！?/p>

3.2.2 治其反，平其所亢 疏肝解郁，理氣和胃：病初，多在氣分，情志不遂，肝氣不舒；思慮傷脾，脾虛則木賊趁虛而入，伐橫中州；二者皆會導致肝郁氣滯，郁而不舒可使臟腑氣機紊亂。法當平肝木，安胃土。周慎齋根據“亢害承制”理論拓展出：“瀉其有余，因不足者瀉之；補其不足，因有余者補之。”木氣亢盛，是因為肺氣虧虛，應當瀉南方火以制肝，火瀉則制金之力減弱，木就不會偏亢，而肺亦自清。臨床常用左金丸制肝安胃，左金有“佐金平木”之義，方中只有吳茱萸和黃連兩味藥，吳茱萸性溫，黃連苦寒入心經。一清一溫，通過黃連來間接瀉肝火，體現了“實則瀉其子”的承制思想。五行相生，火為木之子，肝郁而化火，心肝邪熱亢盛，血不養神，神魂被擾，臨床上患者易合并焦慮、煩躁、失眠等癥狀?，F代研究［18］也發現，緊張、焦慮等慢性應激負荷可引發C反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子、血管緊張素Ⅱ等炎癥因子的表達，并且在持續的高壓環境脅迫下，活性氧會長期產生，可能對細胞結構和功能造成重大損害，繼而惡變。因此，除了和胃降逆，還需清肝降火，以條達肝木曲直之性。常配伍焦梔子除煩，丹參、赤芍清熱涼血，郁金、枇杷葉、合歡花疏肝解郁，蒲公英清肝瀉熱，炒谷芽、炒麥芽疏肝健胃消食，白及、木蝴蝶生肌護膜等。

宣通散結，順氣化痰：疾病進展，木克脾土導致脾虛，脾虛則水濕失于運化，乃生痰濁?！督涷灥し絽R編》曰：“郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎膈所由成也?！币跤梢岭鯘u進，是由氣聚無形之邪而成痰瘀有形實體的過程。基于數據挖掘的噎膈用藥規律分析［19］得出，理氣藥位居首位，氣聚則形成，氣散則形亡，氣機調暢有助于有形實體的消散，常用陳皮、木香、丁香、人參等芳香化濕，行氣化痰之品。半夏作為化痰藥代表，也是葉天士治療噎膈反胃的核心藥物之一，具有辛開散結之功效，現代藥理分析［20］也表明其核心成分豆甾醇、β-谷甾醇等均具有抗炎活性，進而能保護胃食管黏膜。除理氣化痰外，常選鵝管石、急性子、王不留行、威靈仙、橘絡等宣通行氣［21］。若以年高不耐攻伐者，以輕劑清降，選用梔子、豆豉除熱化腐，舒暢清陽之氣，杏仁、瓜蔞、枳殼降肺化痰開郁，故“上焦得通，津液自下”，是又古人有形至無形論內化出妙用。

活血化瘀，通絡止痛：RE遷延日久，則深入血分，可及絡脈，致痰瘀交阻。如《臨證指南醫案》提出“氣血兼有”理論。津液暗耗，劫傷胃陰，食管澀滯，食谷不下，發展為虛實夾雜之證?；颊吲R床常表現為胸骨后隱痛、痛處固定，進食梗噎，面色晦黯，乏力懶言，伴有胸悶心慌、夜寐不安等癥狀，舌下絡脈迂曲，胃鏡下常表現食管黏膜粗糙，局部狹窄、增生。此時，辨證治療時，當氣血同調，以化瘀血，理氣機為原則，使絡通氣達，瘀血得化。常用丹參-砂仁構成藥組，酌加當歸、赤芍、醋五靈脂、郁金，佛手、枳殼、醋香附等，氣血同調，祛瘀生新，絡脈暢達，效若桴鼓。擬方常用通幽湯，具有活血化瘀、滋陰潤燥的功效，可有效緩解食管癌前病變患者津枯血燥、瘀血內停的癥狀。研究［22］發現通幽湯不僅能抑制食管上皮細胞的增殖、遷移、侵襲，還對血管新生具有一定抑制作用。

益氣養陰，扶正解毒：疾病發展后期出現咽干口干，大便干結，肌膚甲錯，脈澀等津枯血涸表現，主要表現在胃、肺與大腸，其基本病機為“陰枯而陽結”，此胃汁漸枯，已少胃氣下行之旨。葉天士認為：“腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗。”以《金匱要略》中清養肺胃之麥門冬湯化裁用藥，沙參、麥冬、玉竹、鮮生地、干石斛、桑葉、生甘草等甘涼濡潤之品使陽明胃汁得復；又防滋膩過甚，胃宜降為和，常配伍竹茹、旋覆花等藥。兼陰血虧虛者配生地、當歸、白芍、首烏藤、枸杞子、桑椹等。

根據疾病后期的痰熱瘀互結、毒踞之象，酌加解毒之品。如半枝蓮和白花蛇舌草常構成清熱解毒藥對組在腫瘤防治中發揮重要作用。研究［23］表明，白花蛇舌草提取物可以通過下調NF-kBp65信號通路從而達到抑制腫瘤的目的。半枝蓮具有廣譜的抗菌作用，半枝蓮的乙醇和乙酸乙酯提取物通過抑制NF-κB活性來降低iNOS，COX-2等的表達，從而減少促炎介質（包括NO，PGE）的分泌［24］。同時，據臨床經驗所得，半枝蓮可明顯緩解燒心癥狀。中藥壁虎又稱天龍、守宮，咸寒有小毒，具有搜風軟堅、解毒散結的功效，治療消化道腫瘤療效確切，其活性成分守宮硫酸多糖及提取物壁虎醇通過抑制腫瘤細胞增殖，誘導腫瘤細胞凋亡、分化，影響腫瘤相關基因表達等多途徑發揮抗腫瘤和免疫調節作用［25］。當然，除了恢復臟腑之間“承制”平衡及祛邪“平亢”外，調整生活方式是改善RE癥狀并預防癌變的重要管理手段之一［26］，幫助患者配合治療，以鞏固療效。如囑咐患者減少煙酒攝入，調整飲食、起居，勞逸結合；關注患者身心健康，及時發現并疏導其消極情緒；天人合一，順應四時起居，建立良好的生活習慣，預防炎癥向癌癥轉化。

4 小結與展望

綜上所述，西醫學已經明確炎癥和癌癥發展是由多種免疫和細胞信號力量共同作用的結果，二者存在因果關系，但仍缺乏有效的阻斷策略，并且反流性食管炎的抑酸治療，也非治本之策，PPI等抑酸藥物過久服用和濫用會增加胃底腺息肉發生、骨質疏松、腸道感染等風險，影響藥物代謝、鐵和維生素吸收，引起胃腸道不適等［27］?！翱汉Τ兄啤笔侵嗅t經典理論，對于幫助理解反流性食管炎炎癌轉化的發病機制、探索臨床用藥具有指導性的意義。運用該理論減少炎癌轉化過程中虛、郁、痰、瘀、毒等病理因素“亢而為害”，調理肝肺脾胃“承制不及”，資源固本以抵邪外出，阻斷炎癥向上皮化生及癌癥轉化，充分發揮中醫治未病思想。同時，中醫治療從整體觀出發，將消化道作為脾胃系統一個整體看待，多靶點、多角度調節機體臟腑及氣血津液，使機體逐漸恢復至陰平陽秘的狀態。

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（收稿日期：2023-10-09 編輯：劉 斌）

基金項目：作者簡介：牟瑢（1997—），女，東鄉族，碩士，研究方向為中醫內科（脾胃病方向）。E-mail：M1346517810@163.com

作者簡介：沈洪（1959—），男，漢族，博士，主任中醫師，教授、博土研究生導師，研究方向為消化系統疾病的診斷與中醫及中西醫結合治療。E-mail：shenhong999@njucm.edu.cn