中國2型糖尿病運動治療指南（2024版）

王正珍 紀立農

【摘要】 在2型糖尿病（T2DM）患者的綜合管理中，運動是生活方式干預的主要形式之一。我國目前仍然缺乏符合中國國情且納入最新研究證據的T2DM運動治療指南。為此，國家老年醫學中心、中華醫學會糖尿病學分會和中國體育科學學會聯合組織國內內分泌及代謝病學、運動醫學、康復醫學、醫學營養、老年醫學等相關領域專家團隊，系統整理了近年來國內外高質量文獻，編寫了《中國2型糖尿病運動治療指南（2024版）》，旨在為臨床醫師、糖尿病教育護士等糖尿病防控人員提供安全、有效的T2DM運動指導。該指南包括T2DM運動治療的基本原則、急慢性并發癥、共患疾病、常用藥物、運動時機、運動中血糖監測、運動營養、運動損傷、運動依從性及數字醫療等，共76條推薦意見。該指南具有較強實用性和可操作性，期望能為中國T2DM患者提供科學、規范的運動治療方案。

【關鍵詞】 糖尿病，2型；運動治療；指南

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0019

Guideline for Eexercise Therapy of Type 2 Diabetes Mellitus in China（2024 Edition）

National Center of Gerontology，Chinese Diabetes Society，China Sport Science Society

Corresponding authors：GUO Lixin，Department of Endocrinology，Beijing Hospital，National Center of Gerontology，Institute of Geriatric Medicine，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China；E-mail：glx1218@163.com

WANG Zhengzhen，School of Sports Medicine and Rehabilitation，Beijing Sport University，Beijing 100084，China；E-mail：zhengzhenwang1005@126.com

JI Linong，Department of Endocrinology，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China；E-mail：jiln@bjmu.edu.cn

2015至2019年期間，我國2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的總體患病率已達到14.92%［1］。目前我國糖尿病患病人數已超過1.4億，居世界首位［2］。在已診斷為T2DM的患者中，治療率及治療達標率均不足50%［3］。T2DM主要通過生活方式干預、個體化藥物治療來進行綜合管理，以實現血糖控制［3］。T2DM患者的綜合管理中，運動鍛煉占有重要地位，是生活方式干預的主要形式之一［3］。規律運動可增加胰島素敏感性、改善身體成分及生活質量，有助于控制血糖、減少心血管危險因素，而且對糖尿病高危人群的一級預防效果顯著［3］。然而，體力活動不足已成為21世紀主要的公共健康問題之一。我國相關數據顯示，2015年中國18歲及以上居民體力活動不足率超過20%［3］；2018年中國18歲及以上居民體力活動不足率為22.3%，總體上依然呈現上升趨勢［4］。

運動干預和合理飲食是T2DM預防的基礎。大慶糖尿病預防計劃［5］、中國糖尿病預防計劃［6］、芬蘭糖尿病預防研究［7］、美國糖尿病預防計劃［8］等研究均顯示，生活方式干預可顯著降低空腹血糖、體重、體重指數（body mass index，BMI）等T2DM危險因素［6-7，9-10］。運動是生活方式干預的重要組成部分。運動可以改善T2DM患者的血糖、血脂、血壓、體重及體脂率等多種代謝指標，還可以減少心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）相關危險因素［11-12］。

目前我國已有《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［3］、《中國糖尿病運動治療指南》［13］、《體醫融合糖尿病運動干預專家共識》［14］等指南和共識類文件，對糖尿病患者的運動干預起到了一定的推動作用。但由于上述指南和共識制定時間大多相對久遠，且其中匯集和采納的運動醫學專家進行的研究證據和推薦意見相對較少，因此，目前仍然缺乏真正符合我國國情及疾病特征且納入近年相關研究證據、易于實施、操作性強的T2DM運動干預指南。本指南編寫專家組系統整理匯總了近年來國內外相關領域高質量的基礎研究、臨床研究、運動醫學研究文獻，匯集了國內內分泌代謝病學、運動醫學、康復醫學、醫學營養、老年醫學等相關領域的專家學者，尤其是廣泛征集了運動醫學領域多位知名學者的意見，經多次討論，依據證據等級，制定出了基于現有證據并貼近中國實際、可操作性強的T2DM規范化運動干預指導原則。《中國2型糖尿病運動治療指南（2024版）》旨在指導和幫助臨床醫師、糖尿病教育護士等糖尿病防控相關人員對T2DM患者進行安全、有效、全方位、全周期的規范化運動指導，以改善中國T2DM患者的臨床結局。

1 指南的編寫方法

（1）注冊：本指南在國際實踐指南注冊平臺（www.guidelines-registry.cn）上注冊。

（2）使用者與目標人群：本指南供中國內分泌與代謝病科、普通內科、老年醫學科、全科醫師及康復治療師、護士等與糖尿病相關的專業人員使用。指南推薦意見的應用目標人群為中國需要進行運動干預的T2DM患者。

（3）指南工作組：本指南委員會成立了多學科（包括內分泌與代謝病科、運動醫學科、康復科等）專家工作組，具體包括5個工作組（統稿專家組、執筆專家組、證據評價組、外審專家組、秘書組）。

（4）利益沖突聲明：本指南工作組成員均填寫了利益沖突聲明表，不存在與本指南撰寫內容直接相關的利益沖突。

（5）臨床問題遴選和確定：通過系統檢索糖尿病運動干預領域已經發表的指南和系統評價等文獻，收集臨床問題，由專家團隊針對核心問題進行討論，并對其重要性進行評分，最后確定本指南需要解決的臨床問題。

（6）證據檢索：針對最終納入的臨床問題，按照“人群、干預（暴露）、對照和結局”對其進行解構，并根據解構的問題制定檢索策略和檢索中英文數據庫。根據前期篩選的臨床問題確定相應的檢索策略。檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、萬方和中國知網等數據庫，納入薈萃分析、系統評價以及隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究等，檢索時間為建庫至2024-03-31。

（7）證據評價：本指南將證據級別分為A、B、C、E。證據級別A：證據基于多項隨機對照試驗或Meta分析；證據級別B：證據基于單項隨機對照試驗或多項非隨機對照研究；證據級別C：僅為基于小規模研究、回顧性研究和注冊研究結果；證據級別E：專家共識或臨床經驗（附錄1）。

（8）推薦意見形成：由指南執筆組成員向專家組成員陳述每條推薦意見，展示相關證據且闡明其質量等級，專家組成員對文獻和證據進行確認。提出推薦意見并達成共識，最終形成推薦意見。

（9）指南更新：指南工作組計劃在3年左右時間對本指南進行更新。更新方法按照國際指南更新流程進行。

2 本指南常用術語

（1）體力活動（physical activity，PA）與運動（exercise）：體力活動和運動常交替使用，但這兩個術語并不是同義詞。體力活動是由骨骼肌收縮產生的任何身體運動，使能量消耗增加到基礎代謝水平以上，通常是指在身體活動分類中能夠增強健康的身體活動。體力活動可以分為職業、交通、家務和休閑四大類。運動是休閑類的體力活動，是有計劃、有組織、可重復，旨在改善或保持體質健康的身體表現或健康的身體活動。

（2）體力活動水平（level of physical activity）：是描述個體進行規律有氧運動水平的概念，與肌肉發達程度、體重、工作強度、時間和頻率相關。體力活動水平分類與個體在特定水平獲得的健康受益體力活動水平分為以下4個級別：①非活躍狀態（inactive）：在日常生活的基本活動之外沒有進行任何中等或較大強度的身體活動。②體力活動不足（insufficiently active）：進行一些中等強度或較大強度的身體活動，但是每周達不到150 分鐘（min）的中等強度身體活動或75 min的較大強度活動或等效組合。該水平身體活動低于滿足成人身體活動指南的目標范圍。③體力活動活躍（active）：每周進行相當于150～300 min的中等強度身體活動，或75～150 min的較大強度身體活動或等效組合。該水平身體活動達到成人身體活動指南的目標范圍。④體力活動非常活躍（highly active）：每周超過300 min的中等強度、150 min的較大強度身體活動或等效組合身體活動。該水平身體活動超過成人身體活動指南的目標范圍。

（3）規律運動（regular exercise）：是指至少連續3個月、每周3次、每次30 min以上中等強度的運動。

（4）體適能（physical fitness）：是指能夠充滿活力地執行日常任務，沒有過度疲勞，并有充足的能量享受休閑時光和應對緊急情況的能力。體適能包括：心肺耐力或有氧能力、肌肉力量、肌肉耐力、身體成分、柔韌性、靈活性、協調性、平衡能力、做功能力、反應時間和運動速度。體適能可分為健康相關和運動表現相關兩類，通常將前5項（心肺耐力或有氧能力、肌肉力量、肌肉耐力、身體成分、柔韌性）列為與健康相關的體適能，后6項（靈活性、協調性、平衡能力、做功能力、反應時間、運動速度）列為與運動表現相關的體適能。

（5）心肺耐力（cardiorespiratory fitness/aerobic fitness）：也稱為有氧能力，是指持續身體活動中呼吸、循環系統供氧及骨骼肌利用氧氣的能力。心肺耐力的客觀測量指標是最大攝氧量（maximal oxygen uptake，VO2max），是指人體在進行有大量肌肉群參加的長時間劇烈運動中，當心、肺功能和肌肉利用氧的能力達到本人極限水平時，單位時間內（通常以每分鐘為計算單位）所能攝取（利用）的氧量。通常用峰值攝氧量（peak oxgen uptake，VO2peak）來描述有慢性疾病和健康問題人群的心肺耐力。心肺耐力是健康相關體適能的核心要素，較高水平的心肺耐力可顯著降低人體CVD和全因死亡率。

（6）有氧運動（aerobic exercise）：也稱為耐力運動，是指身體大肌群有節奏的、較長時間的持續運動，這類運動所需的能量是通過有氧氧化產生的。有氧運動可改善心肺耐力，優化人體代謝功能（如血糖、血脂等）。有氧運動的常見運動方式包括快走、跑步、廣場舞、太極拳、騎自行車和游泳等。

（7）間歇性運動（interval exercise）：廣義是指劇烈運動之間有間歇時間進行休息，是目前運動處方（exercise prescription，ExRx）的研究熱點。間歇性運動總運動量較低，仍會產生與傳統耐力運動相似的生理適應性，當兩者總運動量相同時，間歇性運動產生的生理適應性會更好。間歇性運動通常是短時間（20～240 s）較大至次最大強度運動與等量或更長時間（60～360 s）的低至中等強度運動交替進行，間歇性ExRx主要考慮運動和間歇的強度、時間以及間歇的次數。對于體力活動水平較低或患有慢性疾病的個體來說，應慎重采用高強度間歇性運動（high intensity interval exercise，HIIE），可以簡單地將步行納入間歇方式，即快走和慢走交替進行。

（8）間歇性較大強度生活方式體力活動（vigorous intermittent lifestyle physical activity，VILPA）：是指在日常生活中進行的短暫劇烈運動（最長1或2 min），例如在上下班途中或從一個地方到另一個地方時進行快速步行或爬樓梯。

（9）無氧運動（anaerobic exercise）：是指在高強度運動狀態下，骨骼肌在沒有足夠氧氣的情況下進行能量代謝的一種運動形式。無氧運動主要依靠肌肉中的糖原通過無氧代謝產生能量，主要由三磷酸腺苷-磷酸肌酸（ATP-PC）系統和糖酵解提供。這類運動通常持續時間較短（10～30 s），強度較高（全力運動），如舉重、短跑、短道速滑、跳躍等。

（10）抗阻運動（resistance exercise）：又稱力量練習，包括增加骨骼肌力量、耐力、爆發力和體積的體力活動或運動，是指人體調動身體的骨骼肌收縮來對抗外部阻力的運動方式。抗阻運動可以利用自身重量或者訓練器械（如彈力帶、杠鈴、啞鈴或固定器械）實施。肌肉爆發力是指完成動作的速度。隨著年齡的增長，肌肉爆發力的下降速度比肌肉力量或肌肉耐力的下降速度更快，爆發力訓練在保持平衡和預防摔倒方面的作用愈加重要。

（11）柔韌性運動（flexibility exercises）：也常被稱為伸展運動或拉伸運動，是一種旨在增加肌肉的伸展性和關節活動范圍的運動形式。柔韌性是身體健康和運動表現的重要組成部分，有助于提高運動效率，減少受傷風險，并可以改善身體的整體運動能力。關節活動幅度與韌帶、肌腱、肌肉、皮膚和其他組織的彈性和伸展能力有密切關系。

（12）最大心率（maximum heart rate，HRmax）：運動中心率隨運動強度的增加而升高，當運動強度增加到一定水平，心率不再隨運動強度增加，達到穩定狀態，稱為最大心率。在運動強度設定中，常使用最大心率這個指標，有條件時可以通過運動負荷試驗直接測得最大心率，當條件不允許時，也可使用公式（HRmax=207-0.7×年齡）推測HRmax，此公式適用于所有年齡段和體適能水平的成年男女。

（13）儲備心率（heart rate reserve，HRR）：是指實際測量或預測的最大心率與安靜心率之間的差值（HRR=最大心率-安靜心率），是建立靶心率和評價運動強度的一種方法。基于HRR的靶心率計算公式為靶心率=（HRR×目標強度%）+安靜心率。HRR反映了人體在勞動或運動時心率可能增加的潛在能力。

（14）代謝當量（metabolic equivalent，MET）：是活動時的代謝率與安靜時代謝率的比值。1 MET相當于安靜、坐位時的能量代謝率，即每分鐘攝氧量≈3.5 mL/kg。MET是一種有效、便捷、標準的定量描述多種行為和體力活動絕對強度的方法。成年人中，低強度體力活動為1.6～2.9 MET，中等強度體力活動為3.0～5.9 MET，較大強度體力活動為≥6 MET。梅脫-小時/周（MET-h/wk）或梅脫-分鐘/周（MET-min/wk）是估算運動量的標準單位，分別相當于1周內以1 MET的運動強度運動多少小時和1周內以1 MET的運動強度運動多少分鐘。

（15）1-RM（one-repetition maximum）：1次最大重復阻力，是動態肌肉力量的標準評價方法，在正確姿勢和一定規則下全關節活動范圍所達到的最大抗阻阻力或最大力量。是評估個人在特定運動中最大力量的標準方法，廣泛應用于力量訓練領域。常用1-RM百分比設定抗阻運動的強度。

（16）6-RM（six-repetition maximum）：6次最大重復力量，是多次最大重復力量測試的一種，可用于預測1-RM，也可作為肌肉力量隨時間變化的指標。是個體能夠連續完成6次而無法繼續完成下一次的最大重量。

（17）主觀用力感覺量表（rate of perceived exertion，RPE）：最常用的是Borg主觀用力感覺量表，有6～20分和0～10分兩種形式，6分和0分分別在兩個量表中表示“毫不費力”，20分和10分分別在兩個量表中表示“最大用力”。近年來多采用0～10分主觀用力感覺分類量表，5～6分表示中等強度，7～8分表示較大強度。

（18）體力活動準備問卷（physical activity readiness questionnaire for everyone，PAR-Q+）：是目前國際上公認的在進行運動測試和運動前對受試者必須進行調查的問卷，適用于所有人群。可作為運動前的自我健康篩查工具，也可以作為專業人員的輔助工具用于篩查流程外的信息。通過問卷調查，可明確在運動測試和運動前是否需要咨詢相關的專業人員（如醫師）。需要注意，該問卷在使用時必須采用完整形式，不得隨意改動或摘錄。有效期是完成問卷后12個月之內，如果身體狀況發生變化，有回答“是”的問題，之前的問卷結果就無效，需要重新回答問卷內容。

（19）結構化運動（structured exercise）：指的是一種有計劃、有組織和針對性的運動模式。它根據個人的健康狀況、體能水平、運動目的以及時間安排等因素，制定出一套科學合理的運動計劃，以便運動者能夠在規定的時間內，按一定的流程和強度形成一系列運動動作，以達到預期的運動效果。

（20）整理運動（cool-down）：也稱為放松階段，是運動后的一部分，旨在逐漸降低運動強度和心率，幫助身體平穩地從較高強度的運動狀態過渡到靜息狀態。整理運動對于恢復非常重要，它可以帶來多種健康益處，包括減少肌肉疼痛和損傷風險、促進肌肉的恢復和重建、提高柔韌性、降低心血管系統的壓力等。

（21）運動處方（exercise prescription）：根據患者年齡、性別、一般醫學檢查、運動試驗、身體素質/體適能測試、心血管/運動器官功能狀況，結合主觀和客觀條件，用處方的形式制定對患者適合的運動內容、運動強度、運動時間及頻率，并指出運動中的注意事項，以達到科學地、有計劃地進行康復治療或健身的目的。

（22）運動性熱病（exercise fever）：又稱為運動性發熱（exercise fever），是指在劇烈或長時間的運動中，由于身體產熱超過散熱能力，導致體溫異常升高的情況。這種情況通常發生在高溫環境中進行運動時，尤其是濕度較高時，因為高濕度會降低汗液蒸發的效率，減少身體散熱，也可能因為脫水等原因而引發。運動性熱病是一種緊急醫療狀況，可能導致器官損傷甚至死亡。

3 2型糖尿病運動治療概述

當前，全球約5.37億成年人（20～79歲）患有糖尿病，T2DM在糖尿病中占比超過90%［2］。且隨著時間的推移，全球T2DM患者的BMI持續升高［15］。中國T2DM的患病率在40年間持續升高，2021年中國糖尿病（20～79歲）相關健康支出總額約為1 653億美元，在糖尿病人群中，體力活動不足每年會產生約65.18億元人民幣的醫療保健費用［16］。中國T2DM患者體力活動水平普遍較低，與現代化的生活方式、城市化、久坐等因素相關，城市居民相較于農村居民體力活動水平更低，且老齡化社會的快速進程使得大量的老年患者因疾病、身體功能下降和社會環境限制而導致體力活動水平進一步下降［1］。體力活動不足導致的心肺耐力下降是T2DM發生、發展及預后的主要影響因素之一，與CVD、全因死亡率和多種癌癥的死亡率升高呈高度相關［17］。提高T2DM患者體力活動水平，通過安全、有效的運動助力身體機能改善和糖尿病治療達標是已被證明的有效方式。

T2DM的治療目標是通過制定高度個體化的治療計劃，包括健康教育、血糖管理，降低CVD風險以及定期的并發癥篩查，以達到和維持最佳的血糖、血脂和血壓水平，優化體重，預防或延緩慢性并發癥的發生發展。運動治療是貫穿T2DM始終的治療方式之一。任何人，不論年齡、性別或身體狀況，適量運動都是有益的［18］。任何類型的體力活動均可增強胰島β細胞功能［19］、改善胰島素敏感性［20］、調節血管功能［21-22］和改善腸道微生物群［23］，所有這些都有助于實現更好的糖尿病和健康管理以及降低疾病風險。運動可以改善T2DM患者包括血糖、血脂、血壓、體重及體脂率等在內的多種代謝異常［24-25］。運動增加糖尿病患者血糖達標時間，減少日間血糖波動，顯著增加糖尿病患者的葡萄糖在目標范圍內時間（glucose in range，TIR），降低平均血糖波動幅度（mean amplitude of glycemic excursion，MAGE），且不會顯著增加低血糖［26］。運動也被證實可以減少CVD的風險因素。在Look AHEAD試驗中，T2DM患者通過飲食聯合運動的強化生活方式干預降低了甘油三酯（triglyceride，TG）水平并增加了高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平［27］。大慶糖尿病預防研究顯示，在T2DM患者中，包括運動在內的生活方式干預可以降低心血管事件、微血管并發癥、心血管和全因死亡的發生率，并延長患者預期壽命［28］。同時，強化生活方式干預帶來的更多體重減輕會使糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、收縮壓、HDL-C和TG水平得到更大的改善。因此，包括運動和減重在內的生活方式干預措施仍然是T2DM和CVD風險管理的重要方式。

4 2型糖尿病患者的運動前評估

【推薦意見】

推薦意見1：T2DM患者在運動前應進行醫學評估和運動評估（A）

推薦意見2：對于大多數計劃參加低至中等強度運動（如快走）的低風險患者而言，無心血管或微血管并發癥時，無需進行運動前的醫學評估（A）

推薦意見3：久坐狀態或合并多種慢性疾病的高危成年T2DM患者，建議在參加中等及較大強度運動前進行醫學評估（A）

推薦意見4：嚴重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發癥、合并急性感染、增殖性視網膜病變、嚴重心腦血管疾病（不穩定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作）等情況下暫停運動，病情控制穩定后方可逐步恢復運動（A）

T2DM患者的健康狀態依年齡、病程、并發癥、合并癥、用藥及體力活動習慣等而存在較大差異。運動前應根據既往運動習慣、CVD風險及目標運動強度等決定評估內容［29］。通常包括運動前的醫學評估、運動風險評估及運動能力評估［10，28］。

4.1 運動前的醫學評估

（1）疾病控制情況：包括病史、生命體征、體格檢查、藥物治療情況、血糖控制情況、低血糖風險及肝功能、腎功能等，以及臨床醫師認為必要的相關檢查等。

（2）糖尿病急性并發癥和慢病并發癥的篩查：一般應包括血糖、尿常規、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底照相、周圍神經病變檢查、足背動脈搏動等檢查。

（3）心血管風險評估：中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測研究（prediction for ASCVD risk in China，China-PAR）模型是基于China-PAR研究隨訪的大樣本隊列數據建立的適用于中國人心血管病10年風險和終生風險評估的模型，可以通過簡便快速的方法，進行自身動脈粥樣硬化性心血管疾病發病風險的評估［30］。需進一步對有癥狀或CVD高危的患者進行運動負荷試驗或運動心肺試驗以評估其心肺耐力及運動中的CVD風險。

運動前需要對風險人群進行評估，遞增運動負荷試驗適用于符合一項或多項標準的成人，具體見表1。

4.2 運動風險評估

糖尿病患者可通過PAR-Q+進行運動風險評估。對于老年患者可通過跌倒風險自評問卷（self-rated fall risk questionnaire，self-rated FRQ）進行跌倒風險評估。

4.3 運動能力評估

（1）心肺耐力或有氧運動能力評估：采用運動負荷試驗或運動心肺試驗評估，通常采用運動平板或功率車測試方案，場地和設備有限時也可采用2 min踏步測試等場地測試方案。心肺耐力反映人體整體的活動能力，與健康狀態密切相關。心肺耐力低下者各項身體機能下降，CVD風險、全因死亡風險明顯升高，比吸煙、高血壓、高膽固醇和糖尿病等的危害更大，低心肺耐力已被認定為CVD危險因素之一，與10年CVD風險密切相關。長期規律的有氧運動是提高心肺耐力的有效方式。心肺耐力評估既可以用于CVD風險的篩查，又可以進行個體化運動指導，使運動更加科學、安全、有效。

（2）肌肉適能評估：T2DM患者可采用握力或6-RM測試或預測最大肌肉力量，依測試條件可選擇測力板、加速度計等評估爆發力等其他肌肉適能。

（3）平衡能力：可通過閉眼/睜眼單足站立評估。

（4）柔韌性：可通過背抓試驗和（改良）坐位體前屈評估。

（5）身體活動能力：對于低體重老年患者必要時可通過簡易身體表現功能量表（short physical performance battery，SPPB）評估身體活動能力（附錄2）。

（6）身體成分：可依測試條件選擇皮褶厚度、生物電阻抗或雙能X線吸收法對身體成分進行評估。

運動行為與運動處方的執行和依從性相關，受行為、心理和個人運動技能等影響。可通過運動改變階段問卷、運動改變過程問卷、運動決策平衡問卷、運動自我效能問卷等進行評估。

糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量異常、空腹血糖受損+糖耐量異常）人群、糖尿病高危人群及病情控制穩定的T2DM患者均可在恰當的運動評估后進行合理的運動［5］。建議T2DM患者在運動治療前與臨床醫師溝通，以排除運動禁忌證，制定安全可行的運動方案。

5 2型糖尿病患者運動處方的制定原則

【推薦意見】

推薦意見5：T2DM患者的運動處方應包含有氧、抗阻、柔韌性和平衡練習幾個類別的運動計劃（A）

推薦意見6：在制定運動處方時應考慮運動治療的目的、時效性及每個患者的特殊注意事項，每個類別的運動計劃應包括頻率、強度、時間、方式以及總量、進階和注意事項（A）

推薦意見7：T2DM患者應保持不低于3～5 d/周的運動頻率，而在運動量相等的情況下，1～2 d/周的運動頻率同樣可以獲得健康收益。低頻率-長運動時間的運動會增加運動損傷的風險（A）

推薦意見8：T2DM患者應以達到中等至較大強度的運動為目標（A）

推薦意見9：T2DM患者至少應達到150 min/周中等強度的有氧運動時間（A）

推薦意見10：T2DM患者至少應達到1 000 kcal/周的體力活動能量消耗（A）

推薦意見11：在運動進階過程中，應遵循由低強度起始，緩慢進階至目標運動強度和運動量（A）

T2DM患者的運動治療應遵循合理的運動處方。理想的運動處方或運動訓練計劃應該是在運動者的健康狀況、功能能力以及自然環境和社會環境允許的范圍內，滿足他們對健康和體適能的要求（運動處方示例見附錄3～9）。T2DM患者的運動處方應包含以下幾個類別的運動計劃，即有氧、抗阻、柔韌性和平衡練習。在制定運動處方時應考慮運動治療的目的、時效性及每個患者的特殊注意事項，每個類別的運動計劃應包括頻率（frequency，每周幾次）、強度（intensity，費力程度）、運動時間（time，持續時間）、方式（type，模式或類型），以及每周總運動量（volume，總量）和進階（progression，累進），即ExRx的FITT-VP原則。

5.1 運動頻率

運動頻率是指每周執行運動計劃的天數，在促進健康和改善健康體適能中起重要作用。世界衛生組織推薦有氧運動頻率不少于3 d/周，對大多數成年人將每周的運動時間分布在3～5 d是達到體力活動推薦量的有利策略［18］。抗阻運動時，同一肌群的運動頻率至少間隔1 d，2～3 d/周。柔韌性運動的頻率最好每天都進行。鼓勵患者3～5次/周、間隔不超過2 d的運動以達到推薦的運動量。但受多種因素影響，每周僅能運動1～2次，仍可獲得健康益處，如降低全因死亡風險、CVD和癌癥的死亡風險等，但通過提高單次運動量、降低運動頻率達到推薦運動量，如每周僅運動1～2次，可能會增加運動損傷和運動中心血管事件的風險。

5.2 運動強度

是指運動過程中的用力程度，是決定運動量的核心指標。有氧運動強度取決于速度、坡度和功率等，通常用VO2max、HRmax、HRR等計算相對運動強度，也可通過每分鐘能量消耗（如kcal/min）或MET表示絕對運動強度。抗阻運動的強度取決于局部肌群對抗阻力或承受重量的大小。增加運動強度會帶來健康/體適能益處的積極劑量反應，低于最低強度閾值的運動將無法充分獲得生理指標的變化。在制定T2DM患者的運動處方時，建議采用相對強度。通過遞增運動負荷心肺耐力測試直接測得運動中的生理指標是確定運動強度的首選方法。根據運動習慣、健康狀態確定起始運動強度。建議以低強度有氧運動（30%～39% HRR）起始，逐步增至中等強度（40%～59% HRR）至較大強度（60%～69% HRR）有氧運動。主觀用力感覺可以調整或細化運動強度。談話試驗是一種有效且可靠的運動強度評價方法，它可以代替乳酸閾、通氣閾和呼吸補償點，作為制定和監測運動強度的一種主要方法。確定有氧運動強度的常用方法見附錄10。

5.3 運動時間

包括單次運動時間和累計運動時間。推薦的運動時間可以連續完成，也可以分次累計完成，每天用于提高心肺耐力的有氧運動時間應在30 min以上。

5.4 運動方式

根據改善身體運動能力的不同可分為有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動和平衡、協調性運動等。有氧運動的方式主要有步行、水中運動、跑步、騎自行車或功率車、上下臺階、登山、游泳、滑雪、滑冰、球類運動，以及我國民族傳統體育項目，如太極拳、五禽戲、八段錦、扭秧歌等。步行是一種被人們普遍接受的有氧運動方式。抗阻運動的方式主要有徒手練習、器械練習、彈力帶練習等。

5.5 每周運動量

運動強度、時間、頻率是影響和決定運動總量的因素。有氧運動量由運動的時間、頻率和強度共同組成；抗阻運動的運動量由運動的強度、頻率和每個肌群練習的組數及每組重復的次數組成。運動量在實現運動促進健康/體適能效應中起重要作用。推薦T2DM患者每周至少累計進行150～300 min中等強度或75～150 min較大強度的有氧運動，或中等強度和較大強度有氧運動相結合的等效組合，每周運動量超過300 min的中等強度或150 min較大強度有氧運動將獲得更多健康益處。

估算運動量的標準單位可以用MET-h/wk和千卡/周（kcal/wk）表示，例如每周5 d、每天30 min，強度為4 MET健步走的周運動量為0.5 h×4 MET×5=10 MET-h。可采用公式（kcal=1.05×MET-h×公斤體重）計算運動中的能量消耗。對于大多數成年人來說，每周運動量達到8.5～17.0 MET-h是一個合理的運動量，這一運動量大約相當于消耗1 000～2 000 kcal/wk的能量，可通過150～300 min/wk中等強度運動完成。低于此運動量也可為初始運動者帶來健康或體適能益處。步數是評估運動量的簡便方法，100步/min的步頻符合中等強度運動。10 000步/d常被作為運動的目標，但是與獲得健康益處有關的每天最低運動量是6 000～8 000步/d，其中至少應該有3 000步是快走（步頻≥100步/min）。

5.6 運動進階

運動進階取決于機體的健康狀態、年齡、個人運動愛好和目的，以及機體對當前運動水平的耐受能力。對于健康成年人來說，運動進階應包括適應階段、提高階段和維持階段3個階段。進階可以通過增加個人所能耐受的FITT原則中任一組分，通常是先提高運動的頻率和每天運動的時間，最后提高運動強度。在運動計劃的開始階段，特別是無規律運動習慣者，采取“低起點，緩慢加”的策略，可降低運動相關的心血管事件和損傷風險，以及增加個體對運動的適應性和依從性。

6 不同運動類別的推薦意見

6.1 有氧運動

【推薦意見】

推薦意見12：規律有氧運動可以使HbA1c下降0.5%～0.7%（A），基線HbA1c較高者運動后下降更明顯（B），有醫務人員參與并監督、提高運動強度效果更好（B）

推薦意見13：推薦T2DM患者進行每周3～7 d，每次間隔不超過2 d的有氧運動（A）

推薦意見14：推薦T2DM患者進行中等強度的有氧運動。體適能水平較高的患者可進行中等至較大強度或較大強度的有氧運動（A）

推薦意見15：推薦T2DM患者每次運動時間不少于10 min，每天累計30～60 min，每周累計至少150 min的中等強度有氧運動，若運動強度提高，可適當縮短每次運動時間（A）

推薦意見16：推薦每周不少于3 d、6 000步/d的步行，步頻根據自身情況不低于60～90步/min，最好能達到100步/min的步行運動處方（B）

短期有氧運動可以改善成年T2DM患者的外周胰島素敏感性以及線粒體功能［31-32］。7 d較大強度的有氧運動可以在不降低體重的情況下，通過增加胰島素誘導的葡萄糖消耗和抑制肝糖原生成來改善血糖水平［33］。T2DM患者進行規律的有氧運動可以減少每日血糖波動，降低HbA1c0.5%～0.7%［29］，改善胰島素敏感性、血脂、血壓、其他代謝參數和體適能水平，并獨立于減重獲益［34］。在醫務人員監督下進行12周100 min/周中等至較大強度有氧運動可以使HbA1c下降0.96%［35］。

由于1次運動誘導的胰島素作用持續時間<72 h，因此兩次運動間隔不應超過2 d［18，36］。伴有合并癥的成年人和患有T2DM的老年人應該在身心健康允許的范圍內進行盡可能多的有氧活動。

步行是最常用的有氧運動方式，可通過調整步數、步頻來制定運動處方。推薦每日步數不少于6 000步［37］，成年患者應達到累計8 000～10 000步/d，老年患者應達到累計6 000～8 000步/d［38］，對于老年女性而言，7 500步/d是個更合理的選擇［39］。若健康狀況欠佳，用500步中斷久坐也是有益的。步頻根據自身情況不低于60～90步/min，最好能達到100步/min（中等強度運動的最低閾值）［40］。

6.2 抗阻運動

【推薦意見】

推薦意見17：規律的抗阻運動可使HbA1c下降約0.4%，可降低骨骼肌流失率，提高骨骼肌葡萄糖處理率（A）

推薦意見18：推薦T2DM患者進行每周2～3 d規律抗阻運動（A）

推薦意見19：無經驗的T2DM患者可以從20% 1-RM負荷開始，進行每周1次全身大肌群的抗阻運動（B）

抗阻運動有助于成年T2DM患者改善血糖、胰島素抵抗、血壓、肌肉力量、體脂肪量和瘦體重［41］。肌肉質量的增加有利于提升個體的葡萄糖處理率［42］。與單純限制熱量攝入減重相比，適度限制能量攝入聯合抗阻運動可增加T2DM老年人的瘦體重，降低骨骼肌流失率，并使HbA1c下降更多［43］。有關不同強度和持續時間的抗阻運動對肌肉質量影響的數據有限。正常體重T2DM患者單純抗阻運動可使HbA1c下降0.44%，而瘦體重的增加是HbA1c水平降低的獨立預測因素［44-45］。

無抗阻運動經驗的患者在開始抗阻運動的12周內，可采用較低負荷、離心運動的訓練方案，如每次多關節練習<3組，強度不超過50% 1-RM，每周1次［46］。T2DM患者制定抗阻運動處方應遵循逐步改善肌肉耐力、增加肌肉體積、提高最大肌力以及提高爆發力的原則。

6.3 聯合運動

【推薦意見】

推薦意見20：3～6個月有氧運動聯合抗阻運動的結構化運動處方可以使HbA1c下降最高達0.89%，有氧運動累計超過150 min/周效果更佳（A）

推薦意見21：推薦T2DM患者進行有氧運動與抗阻運動相結合的聯合運動（A）

有氧運動聯合抗阻運動的干預效果可能優于單獨的有氧運動或抗阻運動模式。與單獨進行任何一種類型的運動相比，接受聯合運動訓練項目的T2DM成人患者運動量更大、HbA1c降幅更大［34，47-48］、體重減輕更多，心肺耐力提高更多［29，49］。基于社區為期6個月、每周3次的結構化運動處方可使HbA1c下降0.38%［50］，超過150 min/周的結構化運動可使HbA1c下降0.89%，不足150 min則僅下降0.36%［51］。

6.4 柔韌性運動

【推薦意見】

推薦意見22：單純柔韌性運動對血糖水平無顯著影響，但可增強關節活動度，改善靈活性，預防跌倒（A）

推薦意見23：推薦T2DM患者進行至少2～3 d/周的平衡及柔韌性練習（C）

推薦意見24：將柔韌性運動融入某項運動當中以便更好地提高身體功能，并改善血糖（C）

增強關節柔韌性的運動有益于改善老年T2DM患者的關節活動度。除了正常衰老過程中產生的晚期糖基化終產物導致關節活動受限之外，高血糖也會加速關節活動受限［52-53］。盡管柔韌性運動可增加活動范圍和靈活性，但通常對血糖水平無顯著影響，除非融入到某種運動中（如瑜伽）［51，54］。單獨柔韌性運動或與抗阻運動相結合，可以改善T2DM患者的關節活動度，提高依從性［52-53］。此外，柔韌性運動通常強度低、更容易進行，可為健康欠佳的老年人提供一種更積極的生活方式。

許多下肢和核心抗阻運動也可作為平衡性運動［55-56］。T2DM成人進行抗阻運動可以通過改善全身平衡來降低跌倒風險，即使對伴有周圍神經病變的成年人也是如此［57-60］。對于患有T2DM的老年人，即使腿部力量沒有明顯下降，其跌倒風險也會增加，在家進行平衡性運動可以降低跌倒風險［58，60］。

6.5 中斷久坐

【推薦意見】

推薦意見25：中斷久坐可以改善血糖控制、降低CVD風險，并延長壽命（A）

推薦意見26：所有T2DM患者，特別是有胰島素抵抗和BMI較高的患者應每30分鐘進行1次任何強度的活動以中斷久坐，以改善血糖控制（A）

久坐行為（如看電視、辦公桌工作等）是T2DM的獨立危險因素［28］。每多坐1 h，T2DM的患病風險增加22%［61-62］。即使是體力活動活躍的T2DM患者久坐仍可導致血糖升高［63］。

T2DM患者如在8 h內中斷長時間久坐，每隔30 min進行3 min步行或簡單抗阻運動皆有助于改善血糖、胰島素敏感性和TG水平［29，64］。此外，與結構化運動相比，每隔30 min以站姿（總計2.5 h/d）和低強度步行（總計2.2 h/d）代替久坐時間，能更有效地改善24 h血糖水平和胰島素敏感性［31，34］。對于糖耐量異常者，12 h內，每隔1 h活動5 min，比一天開始時持續1 h中等強度運動可更有效改善血糖和胰島素敏感性［65-66］。久坐≥4 h/d與減少久坐時間相比，用任何強度的運動代替30 min坐姿可使全因死亡和主要心血管事件發生風險進一步降低2%［67］。

每天在日常活動中進行4～5次、每次不超過1 min的較大強度運動，如快跑、高抬腿走等，可獲得明顯的健康益處，全因死亡率、CVD死亡風險和癌癥死亡風險明顯下降，推薦T2DM患者在通過運動風險評估后以采用較大強度VILPA作為中斷久坐的方式之一。

6.6 高強度間歇性運動

【推薦意見】

推薦意見27：病情穩定、體質狀態較好的T2DM患者可考慮用HIIE替代持續強度有氧運動（B）

推薦意見28：伴有并發癥的T2DM患者進行HIIE前，應先進行風險篩查，以避免潛在的運動風險（C）

較高強度的有氧運動通常被認為優于低強度運動［65］。HIIE是指進行10 s至4 min的有氧運動，運動強度保持在VO2max的65%～90%或在HRmax的75%～95%，然后進入12 s至5 min的主動或被動恢復期［68-69］。HIIE可以引起明顯的生理和代謝適應性改變。1次10 min的HIIE（10次×60 s自行車運動，約90%HRmax的強度）就可降低成年T2DM患者的餐后高血糖［18，69］。作為一種時間效率高的運動方式，HIIE還可顯著改善成年T2DM患者的健康水平，降低HbA1c和BMI。與相同能量消耗的連續步行（中等強度）相比，成年T2DM患者進行間歇性步行（低強度和高強度交替進行3 min）可以提高體適能、優化身體構成、改善血糖水平［70］，并增強胰島素敏感性和胰島β細胞功能［71-72］。成年T2DM患者在6次較小運動量、高強度（10次×60 s自行車運動，達到90% HRmax，其間休息60 s，持續2周）的HIIE后，檸檬酸合成酶的最大活性和骨骼肌線粒體蛋白含量都有所提高［41，73］。此外，HIIE運動可在更短時間內更大幅度降低HbA1c和CVD危險因素［32，74］、增強心臟舒張功能［75］、增加左心室壁質量、通過增加每搏輸出量和左心室射血分數繼而增加舒張末期血容量［76］，改善內皮功能［77］，特別是規律有氧訓練可改善一氧化氮合酶介導的內皮依賴性舒張增加［78］。

對于某些伴有并發癥的T2DM患者，進行HIIE可能存在安全性問題。因此，進行HIIE的患者需臨床病情穩定，至少已經參加規律中等強度有氧運動［74］。對伴有某些并發癥的T2DM患者，運動前需進行風險篩查，以避免潛在的運動風險。

6.7 民族傳統體育

【推薦意見】

推薦意見29：八段錦或太極拳是中等強度運動，每周不少于3次、每次40 min、連續12周的運動可使HbA1c下降不少于0.4%（C）

推薦意見30：八段錦和太極拳是適宜的運動方式，尤其適用于老年T2DM（C）

民族傳統體育包括太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經、六字訣、導引養生功等。中國健康成年人身體活動匯編中將以上多種傳統體育定義為中等強度的綜合性運動［53，79-80］。

太極拳是我國傳統武術，兼具有氧和抗阻運動的特性和優勢，且有著松沉柔順、圓活暢通、用意不用力的運動特點，是臨床研究中T2DM和糖尿病前期患者常采用的一種運動方式。太極拳不僅在血糖控制上有顯著效果［77，81］，對于預防CVD［81-82］、緩解關節疼痛［82-83］、增強平衡能力防摔倒［5，83-84］、提升心理狀態［81，84-85］等都有良好作用，甚至優于有氧運動或某些疾病的標準療法。此外，太極拳運動的參與者通常是以團隊小組的模式開展活動，而團隊模式能夠有效提高患者治療依從性，進而改善糖尿病的治療效果。8～24周、不少于每周3次、每次40～60 min的太極拳運動可使HbA1c下降0.4%～0.9%［77，80，86］。

八段錦是基于中醫基礎理論，在我國流傳已經上千年的一種中國傳統保健氣功，它通過對稱性動作調身、調息、調心，共分為8個動作，簡單易學。八段錦屬中低強度的有氧運動，從中醫角度而言，它通過肢體的舒緩伸展、疏通經絡，使氣血循經入臟腑，達到調節和改善臟腑、氣血、陰陽的效果［87-88］。八段錦中較為特殊的意念鍛煉能夠影響大腦皮層功能活動，改善自主神經功能，從而有效調節情緒［89］。此外，八段錦有利于改善T2DM患者內皮依賴性血管舒張功能［88］。對于T2DM和糖尿病前期患者而言，規律的八段錦運動可有效降低空腹血糖和餐后血糖，減小血糖波動，同時能降低HbA1c水平。12周、每周5～7次、每次40 min的八段錦運動可使HbA1c下降0.6%～1.6%［87］。

7 糖尿病急性并發癥與運動

7.1 低血糖癥

【推薦意見】

推薦意見31：使用胰島素或胰島素促泌劑的T2DM患者，為防止運動期間及運動后低血糖，應根據需要補充碳水化合物，或在醫師指導下調整降糖藥物的種類和劑量（B）

推薦意見32：減少基礎胰島素用量、睡前補充食物和（或）連續血糖監測是降低運動后夜間低血糖風險的主要措施（B）

推薦意見33：間歇性運動或混合性運動有助于減少運動中低血糖風險，提高運動期間血糖穩定性（C）

在使用胰島素和胰島素促泌劑（如磺脲類藥物和格列奈類藥物）的T2DM患者中，運動性低血糖的風險可能會增加［90-92］，因此須考慮給藥時間、劑量及運動量。除了改變治療藥物方案和補充碳水化合物外，在中等強度運動之前［93］或之后［5，94］進行10 s短暫的較大強度沖刺力度短跑可以預防低血糖［95］，但需考慮運動的安全性。與連續中等強度運動相比，中等強度有氧運動中的HIIE也可以減緩血糖下降［96-98］。在進行單次抗阻與有氧的聯合運動時，與首先進行有氧運動相比，先進行抗阻運動可提高運動期間的血糖穩定性，并減少運動后低血糖的持續時間和嚴重程度［99］。低血糖事件通常發生在運動后6～15 h內［100］，需警惕夜間低血糖事件。使用胰島素的患者可通過避免在運動部位注射胰島素，減少每日基礎胰島素劑量20%，同時減少餐時胰島素用量，晚間運動后攝入低升糖指數碳水化合物等方式并加強睡前或夜間血糖監測，將夜間低血糖的風險降到最低［101］。

7.2 高血糖癥

【推薦意見】

推薦意見34：T2DM患者血糖>13.9 mmol/L時，需監測血/尿酮體。酮體陽性時，不宜進行中等及以上強度運動。無高血糖相關癥狀時，可從低強度逐步開始運動（C）

推薦意見35：較大強度運動后進行整理運動可改善運動后高血糖的情況（C）

血糖>16.7 mmol/L時，無論是否合并酮癥應謹慎運動［74］。建議T2DM患者血糖升高時，應在無癥狀并且飲水充足情況下，從低強度逐步開始運動［74，102］。HIIE可能會導致血糖短暫升高并在隨后一段時間內持續升高［103-104］，但大多數情況下不需要采取治療措施，胰島素治療患者額外使用胰島素和（或）較大強度運動后進行整理運動可以降低運動后高血糖［103］。需警惕血糖正常或血糖升高的糖尿病酮癥酸中毒，口服鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）的成人T2DM患者應及時補水，并加強血糖和酮體監測［47，105］。建議血糖升高的患者即使沒有明顯的酮癥，也需要在感覺良好時才能進行運動。

8 糖尿病慢性并發癥與運動

8.1 糖尿病腎臟病

【推薦意見】

推薦意見36：糖尿病腎臟病不是運動禁忌證，不同分期糖尿病腎臟病患者均應積極運動，建議從低強度運動起始（E）

推薦意見37：透析患者運動時需注意維持電解質平衡并及時糾正電解質紊亂（E）

糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）是一種由糖尿病導致的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），是引起終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的主要原因之一［106］。DKD患者未來發生腎功能衰竭以及CVD的風險顯著增加［107］。高血壓與CKD關系密切，在腎臟疾病進展過程中可產生高血壓，同時高血壓可導致腎臟損害使腎功能減退，兩者形成惡性循環［108-109］。血壓升高不僅促進DKD的進展，亦增加了患者心血管事件的發生風險［110］。DKD不是運動的禁忌證，建議DKD患者避免進行導致血壓過度升高的活動（如舉重、較大強度有氧運動），且在活動期間避免屏息。

無論是否接受腎臟替代治療，疲勞都是CKD患者一種常見且嚴重的癥狀［111］。CKD患者的體力活動隨著腎功能下降而降低，開始血液透析后每周12～16 h透析中臥床狀態，體力活動下降更為突出［74］。因此為控制血壓反應和疲勞，建議此類DKD患者選擇低強度的運動。不管處于CKD分級中的哪一級，慢性腎病患者都應逐漸增加運動量。根據個體的臨床狀態和功能能力，起始運動強度應從低強度開始（30%～39% HRR或VO2R）連續運動10～15 min，或患者能耐受的運動量。運動時間可以每周增加3～5 min，當可以連續運動30 min時再增加運動強度［112］。高鉀血癥和低鉀血癥是維持性血液透析患者中常見的電解質紊亂，顯著增加心血管事件的發生，嚴重時可危及生命［102，113］。因此，在透析治療期間進行運動時，一定要及時糾正電解質紊亂。建議血液透析患者在透析后2 h開始運動。腹膜透析的患者在排空腹膜腔液體后再開始運動［112］。腎移植患者排斥反應期應降低運動強度，但仍可繼續運動［114］。

8.2 糖尿病視網膜病變

【推薦意見】

推薦意見38：增殖性視網膜病變和嚴重的視網膜病變（包括近期全視網膜光凝或其他近期眼科手術治療的患者），應避免較大及以上強度以及會明顯升高血壓的運動（如拳擊、高海拔的登山、潛水等特殊運動）以降低玻璃體積血和視網膜脫離的風險，也需避免沖撞性運動（如籃球、足球、橄欖球）（E）

推薦意見39：糖尿病視網膜病變患者可通過RPE來監測運動強度（C）

輕度非增殖性視網膜病變患者不需要評估即可逐漸開始不超過中等強度的運動。對于增殖性視網膜病變和嚴重的視網膜病變（包括近期全視網膜光凝或其他近期眼科手術治療的患者），應避免較大強度及以上強度的運動［102］；在沒有進行運動負荷試驗時，可使用RPE評分監測運動強度（評分范圍6～20分，RPE 10～12分）。對于患有不穩定或未經治療的增殖性視網膜病變、近期行全視網膜光凝或其他近期眼科手術治療的患者，禁止進行中等及以上強度運動。避免較長時間低頭彎腰的活動或引起頭部不適的活動。視網膜病變患者的運動還應考慮個體視力剩余程度。若存在明顯視力損害，建議根據身體狀況評估和運動測試結果來制定有氧運動計劃。鼓勵開展有同伴陪同的運動，如太極拳、民族舞蹈等。

8.3 糖尿病周圍神經病變

【推薦意見】

推薦意見40：糖尿病周圍神經病變患者應避免參與可增加足部損傷風險的運動，如長時間徒步、慢跑或在不平的路面上行走（B）

推薦意見41：糖尿病周圍神經病變患者更適合低負重運動，應避免需要高平衡能力的活動（C）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）主要臨床表現為雙側肢體麻木、疼痛、感覺異常等［115］，是糖尿病足潰瘍的重要危險因素，也是患者跌倒及骨折的重要原因［116］。由于DPN患者通常足部感覺遲鈍、平衡能力差，跌倒和骨折的風險較高。因此，推薦患者避免參與可能增加足部損傷風險的運動，如長時間徒步、慢跑或在不平的路面上行走；同時，應避免需要高平衡能力的活動。DPN患者可能更適合低負重運動（如步行、自行車、劃船、水中運動），但足底潰瘍未愈合者需避免水中運動。運動時選擇合適鞋襪，避免磨損，保持足部干燥。有條件者可通過步行足底壓力測試判斷適宜的步速。

8.4 糖尿病自主神經病變

【推薦意見】

推薦意見42：糖尿病自主神經病變患者運動時，應加強血糖、血壓及心率監測，注意低血糖、血壓反應異常、體溫調節受損、靜息心率升高和最大心率減慢的可能性（E）

推薦意見43：可依據心率變異性調節運動強度，建議使用RPE評分監測運動強度（C）

推薦意見44：T2DM患者應在溫度適宜的環境下鍛煉，并攜帶充足的飲用水，以避免運動性熱病（C）

糖尿病自主神經病變患者的臨床癥狀表現具有多樣性。可出現心血管功能異常，表現為心率和血壓調節功能受損，引起體位性低血壓；可表現為反復發作的低血糖癥狀；也可出現胃排空延遲和胃腸蠕動減慢，以及神經源性膀胱等。糖尿病自主神經病變患者運動時，應根據患者具體臨床表現給予相應運動推薦，包括加強血糖、血壓及心率監測，注意低血糖、血壓反應異常、體溫調節受損、靜息心率升高和最大心率減慢的可能性增加。建議使用RPE評分監測運動強度。功率自行車或水中運動對直立性低血壓較為有益；坐姿或半臥位（有助于保持血壓）運動也常被推薦用于保持或增加肌肉力量。避免快速變換體位的運動。成人T2DM患者隨著老齡化、血糖控制不佳和神經病變等狀態，皮膚血流分布和排汗功能受損，導致運動期間的熱應激風險隨之增加［117-118］。受熱應激影響，T2DM患者會出現體溫和心率升高［29，119］，同時在高溫環境下運動因不能及時補充水分而導致脫水，使得T2DM患者身體活動能力下降，慢性高血糖風險增加［34，120］。此外，某些藥物也會增加熱相關疾病的風險［65，121］。老年T2DM患者應避免在非常炎熱和（或）潮濕的天氣進行戶外運動。運動過程中注意及時補充水分防止脫水。

9 2型糖尿病常見共患疾病與運動

9.1 肥胖癥

【推薦意見】

推薦意見45：規律運動改善心肺耐力，并與任何體重狀態T2DM的全因死亡風險下降相關（C）

推薦意見46：運動聯合飲食控制減重效果優于單純飲食控制，且內臟脂肪減少更多。需要減重的T2DM患者每周應當完成5～7 d的中等強度運動（約500 kcal/d）（A）

推薦意見47：每周300 min中等至較大強度體力活動可有效預防體重反彈（A）

推薦意見48：推薦擬行減重手術治療的T2DM患者進行術前運動，以降低手術風險（B）

運動可以有效減重、減少腹腔內脂肪、肝內脂肪并改善胰島素敏感性。增加抗阻運動可以減少因控制能量攝入帶來的肌肉流失。每天1 h中等強度有氧運動與單純飲食控制減重效果相似，均可使腹部皮下脂肪和內臟脂肪減少［122］。絕經后T2DM女性通過單純限制飲食或運動聯合限制飲食都可以減少腹部脂肪、皮下脂肪組織，降低血糖，但是聯合運動更有助于減少內臟脂肪，同時減少代謝功能障礙及CVD風險［36，123］。所以推薦T2DM成年患者每周進行4～5次中等及較大強度運動（每日500 kcal/次）以減少腹部脂肪，同時降低代謝風險。

當前，以胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）為代表的具有減重獲益的降糖藥物應用比例逐漸增加，但代謝手術是改善肥胖糖尿病患者血糖管理和長期實現糖尿病緩解的有效方法之一［41，71，124-125］。術前運動可以降低手術風險、加快恢復及減少住院時間［126-127］，運動所增加的心肺耐力/攝氧量盡管對血糖水平或胰島素敏感性沒有額外影響，但可縮短手術時間和提高術后生活質量［126，128］。此外，在手術前增加運動量會提升手術后增加體力活動的傾向［129］。但在接受減重手術的成年人中，只有不到10%的人在手術前遵循指南的運動建議［52，130］。因此，建議手術前符合運動條件的T2DM患者進行術前運動，以降低手術風險、提高疾病控制效果。

體重管理是T2DM綜合治療的重要組成部分，減脂增肌是體重管理的核心。運動/體力活動對體重減輕的影響取決于運動的頻率、強度、時間、方式和每周運動總量。建議超重或肥胖患者每天累計進行60～90 min中等強度有氧運動，每周5～7 d；隔天進行一次抗阻運動，每次10～20 min；減重速度以每個月減少2～4 kg為宜［116］。

9.2 代謝相關脂肪性肝病

【推薦意見】

推薦意見49：推薦超重/肥胖的MAFLD患者改變生活方式，目標為至少減重5%，最好減重≥10%，體重正常的MAFLD患者減重3%也有助于MAFLD的改善（B）

推薦意見50：包括飲食、運動和減重的生活方式干預是MAFLD的主要治療方式之一，個性化運動處方可使MAFLD獲得長期改善，并具有獨立于減重的好處（A）

推薦意見51：中斷久坐和減少久坐時間有利于減少肝內脂肪，并獨立于體力活動水平。每日增加20 min中等至較大強度體力活動或增加2 500步可有效改善脂肪肝（E）

代謝（功能障礙）相關脂肪性肝病和代謝性疾病之間關系密切。我國代謝相關脂肪性肝病（metabolic dysfunction associated fatty liver disease，MAFLD）的患病率為29.2%，肥胖人群中MAFLD的患病率是非肥胖人群的近5倍（分別為51.6%和10.8%）。T2DM患者中49%～62%伴發MAFLD，在肥胖T2DM患者中MAFLD的患病率可高達70%［131］。

包括飲食、運動和減重的生活方式干預是MAFLD的主要治療方式之一。體重較基線下降>5%可以改善肝臟脂肪沉積，下降>7%可以改善肝臟慢性炎癥環境，下降>10%可逆轉/部分逆轉肝纖維化。體重正常者減重3%～5%也可以使脂肪肝改善。獨立于體力活動水平，每日久坐時間增加1 h，肝內脂肪增加1.15%，提高心肺耐力和每日活動量有利于減少肝內脂肪［11］。T2DM合并MAFLD的患者常伴有肌少癥，建議此類患者進行有氧運動聯合抗阻運動的運動干預，以提高胰島素敏感性、減重及改善脂肪肝。每周10～30 MET-h中等至較大強度的體力活動可使MAFLD患病風險明顯下降。每日累計步行12 000步可使MAFLD患病風險下降61%。每日每增加2 500步，與每日20 min中等至較大強度運動的效果相當，可使脂肪肝風險下降17%［12］。

9.3 肌少癥

【推薦意見】

推薦意見52：合并肌少癥的T2DM患者應在達到世界衛生組織推薦的體力活動量的基礎上，著重增加以爆發力訓練為主的抗阻訓練。老年人采用爆發力抗阻訓練方案，在低強度至中等強度（即40%～60% 1-RM）干預下可實現最大力量、爆發力及肌肉體積、肌肉功能表現的增強（B）

推薦意見53：太極拳、八段錦等民族傳統運動是多組分運動，可有效改善肌少癥患者的肌肉量、肌力及身體功能表現，且在老年人中的依從性較高（B）

與非肌少癥的T2DM患者相比，患有肌少癥的T2DM患者年齡更大、BMI和腰臀比更低，糖尿病病程更長、血糖控制更差、腎功能水平更低、骨密度更低［132］。

合并肌少癥的T2DM患者應在達到世界衛生組織推薦的體力活動量的基礎上，著重增加以爆發力訓練為主的抗阻訓練（即爆發力抗阻訓練）［133］。在增加下肢肌力和爆發力方面，爆發力抗阻訓練比傳統抗阻訓練更有效。老年人采用爆發力抗阻訓練方案，在低強度至中等強度（即40%～60% 1-RM）干預下可實現最大力量、爆發力及肌肉體積、肌肉功能表現的增強［134］。血流限制、神經肌肉電刺激療法及振動訓練也可以通過不同機制促進肌肉增長和肌力增強，可作為增強抗阻運動效果的輔助措施［135-136］。太極拳、八段錦等民族傳統運動是多組分運動，包含了有氧、抗阻、柔韌、平衡、協調能力等多種練習，可有效改善肌少癥患者的肌肉量、肌力及身體功能表現，且在老年人中的依從性較高。

9.4 高血壓

【推薦意見】

推薦意見54：糖尿病患者血壓≥160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時禁止中等強度以上運動。血壓控制穩定后再起始運動（E）

推薦意見55：避免屏息、爆發力強的運動，如高強度抗阻訓練（舉重、引體向上、拔河等）、跳高、跳遠等（B）

推薦意見56：推薦中低強度大肌肉群參與的運動方式，如步行、騎自行車、太極拳等（B）

流行病學調查數據顯示，我國T2DM患者中約60%伴有高血壓。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［3］提出，糖尿病患者的血壓控制目標應個體化，一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標為<130/80 mmHg。糖尿病患者血壓≥160/100 mmHg時禁止中等強度以上運動。對于舉重這一類的高負荷抗阻運動，可在瞬間使得患者的血壓升高，極大增加了心腦血管死亡的風險。因此，患者盡量避免需要屏息、爆發力強的運動，如高強度抗阻運動（舉重、引體向上、拔河等）、跳高、跳遠等。

有規律的運動對高血壓的預防和治療有益，并顯著降低CVD的患病風險和死亡率［137］。高血壓患者進行每周5～7 d規律的有氧運動可以使收縮壓和舒張壓分別降低3.8和2.5 mmHg［138］。每日15 min的等長抗阻運動（即肌肉的靜態收縮，而關節角度沒有任何可見變化的運動）或每周2～3 d動態抗阻運動可使收縮壓/舒張壓下降（6～10）/（3～6） mmHg［139］。長時間中低強度運動可能會導致運動后低血壓。而長期高強度運動可能誘發高血壓，一項對專業運動員高血壓患病率進行的薈萃分析顯示，長期高強度訓練可能會造成冠狀動脈鈣化、舒張功能不全以及大動脈壁僵硬度增加，從而有可能導致高血壓的發生［140］。因此，目前國內外指南大多推薦患者選擇低到中等強度的運動，同時在運動前后監測血壓，減少急性心腦血管事件的發生。

9.5 冠心病

【推薦意見】

推薦意見57：心臟康復運動強度應低于誘發患者心肌缺血的閾值，如運動時心率應低于心絞痛癥狀或ST段壓低時的心率10次/min（E）

心臟康復是糖尿病合并冠心病患者多病綜合管理的重要手段，應遵循心臟康復的指南制定運動處方［141］。警惕運動期間胸悶、胸痛、心悸、異常乏力等可疑心肌缺血癥狀或臨床表現，需通過運動心肺試驗評估運動中的CVD風險及缺血閾，運動時心率應至少低于缺血閾10次/min［142］。合并糖尿病的患者在運動時應警惕無癥狀心絞痛，加強運動前后血糖、血壓、心率的監測。

10 2型糖尿病藥物治療與運動

【推薦意見】

推薦意見58：應以個體為中心，基于運動處方各要素及藥物特性綜合調整患者的治療方案以提高療效及安全性（B）

隨著運動強度的增加，骨骼肌的血流分布逐漸增加。安靜狀態下骨骼肌血流分布占全血量的20%，而中等強度或較大強度運動時骨骼肌的血流分布會增加至70%～80%［143］。運動過程中血流的重新分布是影響運動時藥物作用及不良反應的主要因素之一。運動時的能量消耗、降糖藥物的作用強度和作用時間、個體的胰島功能共同影響運動相關低血糖的發生風險。運動后低血壓與運動強度、運動時間、運動方式及降壓藥物的種類密切相關。應以個體為中心，基于運動處方各要素及藥物特性綜合調整患者的治療方案以提高療效及安全性。

10.1 雙胍類

【推薦意見】

推薦意見59：服用雙胍類藥物的糖尿病患者進行單次較大強度運動或長時間有氧運動通常不增加乳酸酸中毒的風險，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風險的藥物或健康狀況（E）

二甲雙胍主要通過抑制肝糖異生、減少腸道葡萄糖吸收以及增加骨骼肌胰島素敏感性等方式發揮降糖作用。常見的不良反應包括胃腸道不適、乳酸酸中毒、影響維生素B12吸收等。在應用二甲雙胍常規劑量時單次較大強度運動或長時間有氧運動（如馬拉松）通常不增加乳酸酸中毒的風險，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風險的藥物或健康狀況，如高齡、肝腎功能不全、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等情況［144］。

10.2 胰島素增敏劑

【推薦意見】

推薦意見60：需考慮運動改善胰島素敏感性的協同作用，需要及時調整聯用胰島素促泌劑或胰島素的劑量（E）

噻唑烷二酮類代表藥物主要通過激活細胞內的過氧化物酶體增殖激活受體-γ、促進脂肪細胞分化、增加脂肪組織對葡萄糖的吸收和儲存，以及提高肌肉細胞對葡萄糖的敏感性等方式發揮降糖作用。常見的不良反應包括體重增加、水腫、骨折風險增加、肝功能異常、貧血及乳腺增生等。單藥治療時低血糖風險較低，與胰島素促泌劑或胰島素聯合治療時需考慮運動改善胰島素敏感性的協同作用，需要及時調整胰島素促泌劑或胰島素的劑量。

10.3 α-糖苷酶抑制劑

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇是此類藥物的代表藥物。腹脹、腹痛等消化系統不適是常見的不良反應。目前尚無證據表明運動會顯著影響此類藥物代謝，服用此類藥物出現低血糖時需進食單糖類食物糾正低血糖。

10.4 胰島素促泌劑

【推薦意見】

推薦意見61：建議在運動前后監測血糖，運動前血糖低于5.6 mmol/L時依據計劃運動的強度和時間補充適量碳水化合物，避免在藥物作用峰值時間運動，同時需警惕運動后遲發性低血糖（C）

胰島素促泌劑主要包括磺脲類和格列奈類，作用于胰島β細胞，通過閉合胰島細胞的ATP敏感性鉀通道（K+-ATP通道），促使胰島素分泌進而降低血糖。常見的不良反應包括低血糖、胃腸道不適、體重增加、過敏反應、肝功能異常等。建議在運動前后監測血糖，運動前血糖低于5.6 mmol/L時依據計劃運動的強度和時間適量補充碳水化合物，避免在藥物作用峰值時間運動，同時需警惕運動后遲發低血糖［145-146］。

10.5 SGLT2i

【推薦意見】

推薦意見62：老年、長病程、β細胞功能差的患者或長期使用SGLT2i的T2DM患者發生酮癥酸中毒的風險可能較高（E）

推薦意見63：進行大運動量體力活動前至少24 h停止應用SGLT2i（C）

SGLT2i常見的不良反應包括尿路感染、生殖器感染、血糖正常的高酮體血癥、血容量減少等。服用SGLT2i的患者運動時血糖正常高酮體血癥的風險增加。由于尿葡萄糖排泄增加，β細胞分泌胰島素的需求減少，會刺激脂肪分解和游離脂肪酸的產生，游離脂肪酸在肝臟中轉化為酮體。此外，SGLT2i還可能誘導胰高血糖素分泌，胰高血糖素可通過對乙酰輔酶A羧化酶的抑制作用導致酮體過量產生。β細胞功能明顯下降或長期使用SGLT2i的T2DM患者發生酮癥酸中毒的風險較高。SGLT2i聯合胰島素治療的患者如果大幅度減少胰島素用量或停用胰島素治療可能增加此類風險。運動期間，胰高血糖素/胰島素比例和多種應激激素的分泌增加，尤其是運動強度較大時。此外，過度運動可能導致水分丟失致血容量不足也是導致酮癥和低血壓的原因。美國臨床內分泌學會的立場聲明建議，在進行大運動量體力活動（如馬拉松）前至少24 h停止應用SGLT2i［147］。SGLT2i還可以使收縮壓下降約3.9 mmHg，舒張壓下降約1.6 mmHg，因此在應用此類藥物，尤其是進行中等強度及以上運動時也需要進行血壓監測［148］。

建議服用SGLT2i的患者在運動前、中、后注意攝入充足的水分，并加強運動前后血糖、血壓的監測。對于老年或使用利尿劑的患者應結合運動強度、時間調整藥物治療［149］。建議應用SGLT2i應增加抗阻運動。

10.6 腸促胰素類藥物

【推薦意見】

推薦意見64：應用GLP-1RA應合理飲食和運動以減少肌肉組織丟失（C）

常用的腸促胰素類藥物包括二肽基肽酶Ⅳ抑制劑、GLP-1RA和促胰島素多肽（gastric inhibitory polypeptide，GIP）/GLP-1RA等，可以有效控制血糖。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑作用溫和，消化道不良反應少，對體重的影響中性。GLP-1RA具有減重和降低心血管危險因素的作用。常見的不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀，此類藥物低血糖風險較低，但與其他藥物聯合使用要警惕低血糖的發生。GLP-1RA類藥物應用與瘦體重減少相關，因此，患者應在合理飲食、適當增加蛋白攝入、合理運動的前提下使用此類藥物。研究顯示，每周150 min中等至較大強度或75 min較大強度運動聯合GLP-1RA治療，可以更好地減少體脂肪、增加瘦體重、提高心肺耐力并改善血糖控制［150］。

建議使用GLP-1RA類藥物的患者達到世界衛生組織的體力活動推薦量，以優化身體成分，減少肌肉流失。

10.7 胰島素

【推薦意見】

推薦意見65：已經使用胰島素且血糖控制良好的T2DM患者進行30 min以上運動時應按需補充碳水化合物（A）。提高運動量時，應根據血糖水平及運動量大小，適當減少胰島素劑量（A）。新起始胰島素治療的患者，優選低血糖風險較低的胰島素（B）

使用基礎胰島素的T2DM患者，在小于30 min的短時間低強度至中等強度運動時可不調整胰島素用量或補充碳水化合物，若運動時間延長或運動強度增加，適度按需補充碳水化合物。較大強度運動可能會導致血糖升高［151］。

使用多針胰島素注射治療的T2DM患者，無論是進行持續中等強度運動或是高強度間歇運動，均需基于運動前血糖和平均運動強度調整短效/速效胰島素的劑量，低強度運動時胰島素劑量減少25%，中等強度運動時減少50%，較大強度運動時減少75%［102］。同時，要警惕運動后24 h內的遲發低血糖［129］。有研究提示，1型糖尿病患者進行45 min中等強度運動后可以不減少超長效胰島素類似物（如德谷胰島素）的用量或推遲注射時間［152］。建議選用低血糖風險相對低的胰島素制劑進行治療。對于長病程、胰島功能較差、低血糖風險較高的患者，可采用動態血糖監測來預防運動后低血糖。

10.8 調脂藥物

【推薦意見】

推薦意見66：規律運動的患者，新起始他汀類藥物治療時應從小劑量起始。已服用他汀類藥物的患者計劃開始規律的運動時，應從低強度、短時間的運動起始（B）

常用的調脂藥物包括他汀類藥物、煙酸類、貝特類及膽固醇螯合劑等。他汀類藥物通過抑制羥甲基戊二酸輔酶A還原酶發揮作用。肌肉酸痛、無力及肌肉損傷是他汀類藥物較常見的不良反應。老年、維生素D缺乏是他汀類藥物相關肌肉不良反應的危險因素［153］。單次較大強度長時間運動（如馬拉松）可使服用他汀類藥物的跑者運動后24 h肌酸激酶更明顯升高。規律運動骨骼肌適應性提高，未發現服用他汀類藥物者與未用藥者之間肌酸激酶水平的差異［154］。目前尚缺乏前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑類調脂藥的相關研究。

建議老年人、無規律體力活動習慣的患者避免單次較大強度長時間運動。新起始他汀類藥物治療的患者應從小劑量起始。已服用他汀類藥物的患者計劃開始規律的運動時，應從低強度、短時間的運動處方起始，應避免較大強度的運動，每日運動時間控制在40～45 min，并注意監測肌肉癥狀及肌酸激酶的變化。

10.9 降壓藥

【推薦意見】

推薦意見67：注意降壓藥物對血壓、心率、血容量及電解質的影響，警惕運動后低血壓，建議多重用藥患者通過RPE判斷運動強度（C）

β受體阻滯劑會降低心輸出量，因此靜息時和運動時心率和血壓（收縮壓和舒張壓）都會降低。β受體阻滯劑可能會阻斷心率、血壓反應，掩蓋運動中低血糖的癥狀。服用此類藥物的患者要警惕運動相關低血糖和低血壓，建議采用RPE判斷運動強度。

血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不影響心率，可提高非心力衰竭患者的運動能力，與多種降壓藥物聯合使用時需警惕低血壓。

所有鈣通道阻滯劑都會降低血壓，不同種類鈣通道阻滯劑對心率、心電圖和運動耐量有不同的影響。非二氫吡啶類藥物對運動耐量幾乎沒有直接影響。

利尿劑是增加尿液排泄的藥物，可用于減少心力衰竭癥狀、改變疾病進展并延長生存期。利尿劑不影響心率或心律，但會降低血壓。螺內酯可以提高射血分數保留的心力衰竭患者的運動耐量。使用此類藥物的患者運動時需注意補水，預防電解質紊亂。

警惕運動相關低血壓，適當延長整理活動時間。

10.10 抗血小板藥物

【推薦意見】

推薦意見68：使用抗血小板藥物的患者避免較大強度運動或高撞擊/沖擊風險的運動，警惕運動損傷時出血時間延長及內出血（C）

抗血小板制劑是抑制血液中血小板活化或聚集的藥物，部分患者在大劑量使用時會增加出血風險。目前認為抗血小板藥物對心率、血壓、心律或運動耐量沒有影響。建議使用此類藥物的患者避免較大強度運動或高撞擊/沖擊風險的運動，警惕運動損傷時出血時間延長及內出血。

11 2型糖尿病運動時機的選擇

【推薦意見】

推薦意見69：規律運動可以提高心肺耐力，改善血糖控制，與運動時機無關（A）

推薦意見70：單次傍晚運動可更好地改善夜間血糖；餐后30 min HIIE可更好地降低餐后血糖峰值（B）；餐后60 min運動可減少低血糖風險（E）

心肺耐力的改善與運動時機無關。5 d結構化運動后，與早餐前（6點30分）運動相比，晚餐前（18點30分）運動可以更好地改善夜間血糖和其他代謝指標［155］。為期12周、每周3次醫務人員監督下的結構化運動

（30 min有氧運動+4組抗阻運動）可有效改善超重及肥胖T2DM患者的血糖，8至10點運動和17至19點運動無明顯差異［156］。單次晚餐后30或60 min進行40% HRR的慢跑/健步走可以有效改善晚餐后血糖峰值及餐后12 h的血糖波動，且不增加夜間低血糖風險［157］。多項評估早餐前或早餐后運動對血糖影響的研究表明，T2DM患者早餐后進行低強度或中等強度有氧運動可以更好地控制血糖［158-160］，但這種益處可能無法延續到午餐之后［158-159］。

與早餐后60或90 min運動相比，早餐后30 min進行基于功率自行車的HIIE可以有效控制二甲雙胍治療的T2DM患者的餐后血糖，并維持24 h血糖穩定［161］。此外，與不進行抗阻訓練相比，餐前抗阻訓練僅可改善餐后血糖，而餐后抗阻運動可以降低餐后血糖和TG水平，因此能更有效地降低CVD風險［162］。

總體而言，大多數研究結果表明，餐后運動通過降低餐后血糖峰值，從而更好地控制血糖。此外，無論何種運動強度或類型，餐后更多的能量消耗均能降低血糖，持續較長時間（≥45 min）的各種運動都有同樣的獲益［58］。

12 數字醫療與糖尿病運動

【推薦意見】

推薦意見71：推薦T2DM患者參與互聯網健康管理項目（C）

糖尿病是一種慢性、復雜的疾病，需要良好的知識和自我管理技能來優化血糖控制和改善健康結局。體力活動/運動是糖尿病自我管理的關鍵行為，物聯網/互聯網電子健康（eHealth）技術能夠有效幫助患者改善生活方式，優化疾病控制［163-164］。健康相關的移動通信應用設施可以幫助改變生活方式，促進健康行為。這些應用程序可以提供醫療信息交換、短信、教育內容、基于網絡的視頻和照片維護的功能，并可以減少區域間醫療差距，提供更多慢性病管理的綜合信息。對于糖尿病患者可以有效改善血糖控制、促進良好飲食及體力活動習慣養成、減重及改善臨床檢驗、檢測結果［165］。PRODEMOS研究顯示，中國老年患者通過mHealth（mobile health）智能手機軟件可有效改善生活方式，預防癡呆和CVD［166］。

可穿戴設備中的運動手環或智能手表能夠有效提高糖尿病患者的每日步數約1 800步［163］。體感游戲能夠有效提高糖尿病患者的身體活動能力，并有研究顯示通過12周的體感游戲可改善T2DM患者體適能。

13 運動中的血糖監測

【推薦意見】

推薦意見72：血糖監測是了解運動期間和運動之后血糖水平的最佳管理手段。持續葡萄糖監測（continuous glucose monitoring，CGM）可以提供包括警報在內的數據，以告知患者是否需要增加熱量補充，特別是碳水化合物攝入，以保持最佳葡萄糖水平。對于不使用CGM的患者，應根據需要進行毛細血管血糖檢測，建議首次運動或運動強度提升時每30分鐘進行1次手指毛細血管血糖檢測，并基于此制定運動處方前中后的調整決策（E）

血糖監測是糖尿病患者運動管理的重要內容，血糖監測結果可以反映糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，用于制定合理的降糖方案，評價降糖治療效果，指導調整治療方案。自我血糖監測（self monitoring of blood glucose，SMBG）是血糖監測的基本形式，可以幫助糖尿病患者在運動前、運動期間以及運動后更好地了解自己的血糖控制狀態，為其提供一種積極參與糖尿病管理、按需調整行為及藥物干預的手段。

CGM可提供連續、全面的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢和特點。因此，CGM可成為傳統血糖監測方法的一種有效補充，在運動中可以實時監測糖尿病患者血糖的變化。需要指出的是，在CGM使用期間，SMBG仍然具有重要的作用。除用于部分CGM系統的校正外，當CGM提示低血糖，或患者懷疑發生低血糖，或患者自身癥狀與CGM血糖值不匹配時，應進行毛細血管血糖檢測以指導臨床決策。

血糖監測是運動期間和運動之后管理血糖水平的最佳手段。CGM可以提供包括警報在內的數據，以告知患者是否需要增加熱量補充，特別是碳水化合物攝入，以保持最佳葡萄糖水平。對于那些不使用CGM的患者，應根據需要經常進行毛細血管血糖檢測，建議首次運動或運動強度提升時每30分鐘進行1次手指毛細血管血糖檢測，并基于此制定運動前中后的調整決策［167-168］，詳見附錄11。

14 運動中的營養補充及運動損傷

【推薦意見】

推薦意見73：運動時補充營養既要保證能量攝入滿足運動所需，還要盡可能使血糖穩定，在遵循一般原則的基礎上強調個體化調整每日碳水化合物和蛋白質攝入量（E）。運動前應攝入適量的碳水化合物，以防止運動后低血糖（E）

推薦意見74：T2DM患者運動前、中、后要適量飲水（E）

推薦意見75：T2DM患者輕度運動損傷時遵循RICE原則進行急救處理，并及時就醫（E）

碳水化合物是中等強度或更大強度有氧運動的主要能量來源。在運動前和運動時適量補充碳水化合物可以更好地維持血糖穩定并提高運動表現［169］。運動后短時間內攝入高升糖指數食物，如餅干或香蕉有利于肌糖原的補充。糖尿病患者運動后同時攝入少量蛋白質（每小時0.2～0.4 g/kg）和較少碳水化合物（每小時0.8 g/kg）可在補充肌糖原的同時，更好地維持血糖穩定［170］。空腹或僅使用基礎胰島素的患者，血液循環中胰島素水平相對較低，30～60 min低或中等強度運動，僅需補充10～15 g碳水化合物預防低血糖。如因服用胰島素促泌劑或注射餐時胰島素后運動而使血液循環中胰島素水平較高時，每運動1 h需補充30～60 g碳水化合物以預防低血糖。醫師或營養師可以策略性地選擇蛋白質或脂肪，合理搭配營養素，以預防遲發性低血糖［171］。適量增加蛋白質攝入對運動后肌肉修復及肌肉量增加非常重要，尤其是在抗阻運動之后。

運動前1 h應補充500 mL液體，確保開始運動時身體已經處于良好的水合狀態。若運動前血糖<5.6 mmol/L，可補充含有碳水化合物的液體（如運動飲料），以預防運動相關低血糖。運動中每隔15 min可以補充150 mL液體，依運動強度、運動量和環境溫度等增減。若在炎熱或濕熱環境中運動，應更頻繁地補水，同時注意監視脫水的跡象。運動后可以通過監測體重來估算流失的水分量，以此作為補充水分的參照。若運動時間超過1 h，或者在高溫環境下運動，應補充含有電解質的飲料，以幫助恢復體內的水和電解質平衡，并加強血糖監測。此外，無論運動前還是運動后攝入酒精將可能增加低血糖發生風險［168］。

運動創傷的處理原則：運動后出現肌肉拉傷、關節扭傷一般可進行冷凍加壓包扎；一旦確定發生骨折應先行固定，再送醫院。頭部碰撞后，先止血、加壓包扎，再送醫院。對輕度運動損傷，遵循RICE原則進行急救處理。具體包括：（1）休息（rest）：受傷部位立即停止運動，充分休息。（2）冰敷（ice）：將冰袋用毛巾包裹后置于受傷部位，使血管收縮，減少腫脹、疼痛及痙攣，縮短康復時間。每次冰敷20～30 min或皮膚感覺由冷、疼痛、灼熱，最后變成麻木時移開冰敷袋。可每隔0.5或1 h冰敷1次，直至疼痛得到緩解或送醫后遵醫囑處理。（3）壓迫（compression）：以彈性繃帶包扎于受傷部位，減少內部出血。注意加壓包扎力度適中，觀察露出腳趾或手指的顏色。如疼痛、皮膚變色、麻痹、刺痛等癥狀出現，提示包扎得太緊，應解開彈性繃帶重包，送至醫院后遵醫囑處理。（4）抬高（elevation）：盡可能在傷后24 h內持續抬高傷處（高于心臟部位）以減少傷處腫脹。相當嚴重的損傷、創傷應緊急送醫院處理。

運動損傷的預防措施：運動前進行熱身運動可以減少肌肉拉傷及關節扭傷的發生。有關節病變者運動時帶上關節保護帶（護膝、護腕、護腰帶），穿舒適的運動鞋進行運動，禁止穿皮鞋、高跟鞋進行運動。老年人應避免運動量過大、過于激烈的活動。如果有周圍神經病變或退化性關節炎應選擇非負重運動方式，如固定自行車、游泳等，或者采用負重和非負重交替的運動方式。

15 運動的依從性

【推薦意見】

推薦意見76：提高T2DM患者運動處方的依從性需注重運動處方的個體化，建立激勵機制，結合社區資源，善用線上或智慧化管理方式，同時加強患者和醫務人員運動促進健康的教育和培訓（E）

由于患者個體差異、生活習慣等多種因素，運動處方的依從性普遍較低。因此，需要采取一系列策略來確保運動處方指南的有效實施，具體措施包括［172-176］：（1）高度個性化制定運動處方，充分考慮患者的運動鍛煉習慣，結合他們的興趣和能力，選擇適合的運動方式和強度。（2）利用社區資源為患者提供更多的運動機會和支持，與社區的運動團體合作，組織糖尿病患者參與集體運動活動，增強他們的運動動力和社交支持。（3）在線監督與隨訪，以了解患者的運動情況和依從性。同時，醫療服務提供者還可以通過在線聊天、視頻通話等方式與患者進行溝通，提供個性化的指導和支持。（4）通過舉辦講座、培訓班等活動，向患者傳授正確的運動知識和技能，增強他們的運動意識和自我管理能力。（5）為了激發患者參與運動的積極性，醫療服務提供者可以設立激勵機制，完成為其設置運動目標后給予一定的獎勵或榮譽證書等。

16 總結與展望

本指南為T2DM患者實施運動干預提供了較為詳實的指導，也為在糖尿病患者中廣泛開展體醫融合及健康促進提供了基于目前臨床實踐和科學研究的支撐。然而，在研究領域層面，仍有諸多問題有待深入探索。比如，運動防控T2DM并發癥的長期有效性證據不充足、符合國人地區特色行之有效的T2DM運動干預模式未能建立。除此以外，在臨床實踐層面，如何系統性開展T2DM運動干預也面臨諸多挑戰。一方面，T2DM運動干預工作的開展對臨床醫師提出了更高的能力要求。臨床醫師除要掌握T2DM診療知識外，還需熟悉運動醫學相關內容。而現階段，我國體醫融合復合型人才仍相對不足。另一方面，T2DM運動干預工作的開展還存在難推廣及難堅持等問題。究其原因，可能與運動干預適宜技術缺乏、運動干預實施路徑不清、糖尿病人群主動健康意識淡薄、主觀能動性不足等因素有關。再一方面，我國尚缺乏運動處方門診及有效的運動門診轉診機制，也缺乏運動健康促進中心和慢性疾病運動干預中心的標準化建設方案，而這在一定程度上也制約了T2DM運動干預的有效開展。因此，提高對運動在糖尿病治療中重要性的認識，加強體醫融合復合型人才培養、促進體育與醫療跨學科合作、研發運動干預適宜技術、完善運動干預實施路徑及管理流程、探索新的運動干預糖尿病管理模式等，將有助于提升T2DM的管理水平，改善糖尿病患者的臨床結局，助力實現健康中國2030宏偉目標。

執筆者：

張獻博 北京醫院內分泌科 國家老年醫學中心

中國醫學科學院老年醫學研究院

蔡曉凌 北京大學人民醫院內分泌科

邱山虎 東南大學附屬中大醫院全科醫學科

編寫專家委員會成員名單（按照姓氏拼音排序）：

包玉倩 上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院內分泌代謝科

陳 宏 南方醫科大學珠江醫院內分泌科

陳 麗 山東大學齊魯醫院內分泌科

陳莉明 天津醫科大學朱憲彝紀念醫院

陳世益 復旦大學運動醫學研究所

段濱紅 黑龍江省醫院內分泌科

高 凌 武漢大學人民醫院內分泌科

顧衛瓊 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科

郭建軍 首都體育學院體醫融合創新中心

郭立新 北京醫院內分泌科 國家老年醫學中心

中國醫學科學院老年醫學研究院

郭曉蕙 北京大學第一醫院內分泌科

洪天配 北京大學第三醫院內分泌科

胡 吉 蘇州大學附屬第二醫院內分泌科

姬秋和 西安國際醫學中心醫院內分泌科

紀立農 北京大學人民醫院內分泌科

江偉新 東南大學體育系

匡洪宇 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院內分泌科

李 軍 石河子大學醫學院第一附屬醫院內分泌科

李全民 火箭軍特色醫學中心內分泌科

李小英 復旦大學附屬中山醫院內分泌科

李益明 復旦大學附屬華山醫院內分泌科

梁瑜禎 廣西醫科大學第二附屬醫院內分泌科

劉 銘 天津醫科大學總醫院內分泌科

劉國純 重慶醫科大學體育醫學學院

陸大江 上海體育大學體育教育訓練學院

羅曦娟 中山大學運動健康中心

馬建華 南京醫科大學附屬南京醫院

南京市第一醫院內分泌科

母義明 解放軍總醫院第一醫學中心內分泌科

潘 琦 北京醫院內分泌科 國家老年醫學中心

中國醫學科學院老年醫學研究院

秦貴軍 鄭州大學第一附屬醫院內分泌科

權金星 甘肅省人民醫院內分泌科

冉興無 四川大學華西醫院內分泌科

蘇 青 上海交通大學醫學院附屬新華醫院內分泌科

孫亞東 吉林省人民醫院內分泌科

孫子林 東南大學附屬中大醫院內分泌科

王正珍 北京體育大學運動醫學與康復學院

魏宏文 北京體育大學體能訓練學院

吳 浩 首都醫科大學全科醫學學院

奚 悅 錦州醫科大學糖尿病中心

向光大 解放軍中部戰區總醫院內分泌科

肖新華 北京協和醫院內分泌科

謝曉敏 銀川市第一人民醫院內分泌科

徐 靜 西安交通大學附屬第二醫院內分泌科

徐 勇 西南醫科大學附屬醫院

徐積兄 南昌大學第一附屬醫院內分泌科

徐向進 解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院內分泌科

徐玉善 昆明醫科大學第一附屬醫院內分泌科

薛耀明 南方醫科大學南方醫院內分泌科

楊 濤 南京醫科大學第一附屬醫院內分泌科

袁 鵬 上海體育大學競技運動學院

袁慧娟 河南省人民醫院內分泌科

張惠莉 青海大學附屬醫院內分泌科

章 秋 安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科

周智廣 中南大學湘雅二醫院代謝內分泌研究所

朱大龍 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院內分泌科

祝 莉 中國體育科學學會

國際實踐指南注冊號：IPGRP-2022CN253

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-06-14）

（本文編輯：趙躍翠）