心臟康復病人功能能力評估工具的研究進展

文青 唐小麗 黃桂玉 余小林 王雪鈺

基金項目 四川省干部保健科研項目，編號：2023?801

作者簡介 文青，主管護師，碩士研究生在讀

通訊作者 唐小麗，E?mail：1585470513@qq.com

引用信息 文青，唐小麗，黃桂玉，等.心臟康復病人功能能力評估工具的研究進展[J].護理研究，2024，38（13）：2336?2340.

Research progress on functional capacity assessment tools for cardiac rehabilitation patients

WEN Qing， TANG Xiaoli， HUANG Guiyu， YU Xiaolin， WANG Xueyu

Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People's Hospital， Sichuan 610072 China

Corresponding Author? TANG Xiaoli， E?mail： 1585470513@qq.com

Keywords??? cardiac rehabilitation； functional capacity： assessment tools； nursing； review

摘要? 對國內外心臟康復病人功能能力評估工具的功能、方法及局限性等進行綜述，旨在為醫護人員針對心臟復蘇病人具體情況選擇合適的評估工具、制訂個性化的運動康復方案提供依據。

關鍵詞? 心臟康復；功能能力：評估工具；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.014

心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）旨在降低再發心血管事件和心肌梗死風險、減少再入院和不必要的血運重建，同時，讓病人恢復到最佳體力、精神狀態及社會功能[1?2]。功能能力是指個體在完成一項基本功能方面的表現，即在環境中采取行動以影響或改變環境的能力[3]。功能能力是由呼吸、心血管和骨骼肌系統的共同作用決定，通過最大攝氧量（VO2max）或代謝當量（METs）來表現[4?5]。功能能力評估反映了需要進行持續有氧代謝的日?；顒幽芰?。在各種臨床工作和研究中，功能能力的評估提供了重要的風險診斷和預后信息。康復治療師根據病人的功能能力、心血管功能狀態，動態調整病人的運動形式、時間、頻率及強度以及告知運動康復時的注意事項。因此，科學、可靠的功能能力評估貫穿于心臟康復的全過程，有助于為心臟康復病人制定出更全面、更精準的康復方案。

1? 心臟運動康復現狀

運動康復是心臟康復的核心[6]。適當的運動可以改善心臟功能、生活質量和遠期預后[7]。盡管益處諸多，但心臟康復在我國病人中參與度仍較低。影響病人參與心臟康復的因素較多，其中，對運動的恐懼是參與基于運動的心臟康復的一大障礙[8]。部分病人認為運動會導致心臟病復發而減少或避免運動，而進行心臟康復的功能能力評估和風險分層可以有效避免在運動中發生心血管不良事件[9]，并提供客觀、具體、可視化的數據信息幫助康復治療師決定適合病人的運動康復處方。

2? 心臟康復功能能力評估方法

2.1 功能性測試

2.1.1 心肺運動試驗（CPET）

1982年，Weber等[10]首次報道了CPET可應用于慢性心力衰竭病人功能能力分級。1990年，Wasserman[11]將運動氣體代謝指標運用到CPET的概念中。隨著康復醫學的快速發展，CPET被認為是客觀、有效、綜合評估功能能力最準確的方法，也是指導心臟康復的客觀指標[12]。所需設備為心電圖檢測系統、氣體交換系統、跑車或功率車。測試方式：測試者以坐位進行靜態肺功能檢測，隨后使用功率自行車或跑步機進行血壓及氣體交換等指標的測定；先在靜息狀態下休息 3 min，然后以 6 r/min 速度無負荷熱身 3 min；根據測試者目標心率和能承受的運動強度選擇試驗類型（常選用癥狀限制性運動試驗）和坡度方案，動態記錄其相關指標，測試時間為8～12 min。測試者感到胸悶胸痛或發生心血管不良事件，測試停止。計分方法：從CPET測試中獲得的數據不是孤立解釋的，通過分析運動中產生的VO2max、二氧化碳排出量（VCO2）和通氣量（VE）及血壓、心率、心電圖等參數和癥狀，綜合評估測試者的運動反應、心肺功能和功能程度[13]。CPET 可對不同程度的心臟功能障礙病人的功能能力做出評價[14]，評估功能能力具有較高的靈敏度。但CPET設備費用相對較高且需要專業技術人員分析數據，此外，該測試不適合功能嚴重受損的病人。美國胸科協會指出，當條件不允許開展CPET測試時，可選擇替代性檢測方式。

2.1.2 6 min步行試驗（6?minute walk test，6MWT）

Cahalin 等[15]提出的6MWT是一種客觀評估病人功能能力的簡單試驗，它最初被開發用于慢性阻塞性肺疾病病人，后來在慢性心力衰竭疾病中得到普及。6MWT雖然無法直接測量VO2max，但它與CPET直接測出的VO2max之間有較強的相關性且具有較高的重測效度[16?17]。所需設備為定時器、30 m長的地面、測量尺。測試方式：測試者站在出發線，聽到“開始”后測試者沿著30 m長地面行走，專業人員使用標準的鼓勵語言促使測試者在6 min 內盡可能多地走。計分方法：步行距離有4個等級，等級越高代表功能能力越好。1級<300.0 m，2級為300.0～374.9 m，3級為375.0～449.9 m，4級≥450.0 m。在國內，6MWT重要性逐漸被醫務工作者所認識，將其作為臨床研究中評價干預效果的常用方法。蹇祥玉等[18]將其用于評價經皮冠狀動脈介入（PCI）術后病人行Ⅰ期心臟康復的功能能力。近年來，國外研究者側重于將其應用于預測發病率和死亡率，研究發現步行距離的減少是發病率或死亡率的獨立危險因素[19?20]。6MWT作為一種無創、安全、簡單和耐受性好的現場運動試驗，已有標準化的操作流程應用于心臟康復病人功能能力的評估，但6MWT 需要足夠的空間和較長的時間，在一定程度上限制了6MWT在臨床工作中的使用及推廣。

2.1.3 增量穿梭步行測試 （the incremental?shuttle walk test，ISWT）

Singh等[21]于1992年將ISWT應用于評估慢性氣道阻塞病人的功能能力，后來被證明在心臟康復人群中耐受性較好[22]，其具有良好的重測可靠性[23]。ISWT距離和CPET測出的VO2max之間有較好的相關性[24]。所需設備：秒表、MP3、圓錐。測試方式：測試者行走在10 m長的賽道，賽道兩端各放1個0.5 m長的錐體，以避免急劇變換方向的需要，測試前播放標準化解釋；測試開始時，磁帶發出聲短響；此后，每隔1 min發出單聲短響，測試者應在另一端轉身繼續沿著賽道走下去，每隔1 min步行速度會有一個小的增量，持續1 min，速度轉到下一級別。ISWT有12個級別，3個連續信號表示下個級別和步行速度的增加。隨著周期信號的縮短，病人走得更快，并被鼓勵盡可能多地行走。如果病人出現不耐受的癥狀，則測試結束。計分方法：專業人員記錄測試者完成的穿梭次數，并在每次測試結束時轉換為步行距離。功能強度根據步行距離的公式算出最大心率百分比進行分類。<55%為低強度，55%～70%為中強度，>70%為高強度。與6MWT相比，ISWT在生理反應方面可使功能良好的病人達到極量運動[24]，從而簡單、有效地反映了病人的功能能力。由于該測試是連續性的，不太適合身體狀況較差的病人。此外，該測試設計聲音提示，有聽覺障礙的病人難以配合測試。

2.1.4 1 min坐立試驗（1STST）

Csuka等[25]于1985年首次描述了將坐立試驗用于測量下肢肌力。到目前為止，坐立試驗已有多種版本。近年來，國外學者指出1STST與運動測試期間測得的VO2max之間具有相關性[26]，在評估慢性心力衰竭病人功能能力具有較好重測有效性，并作為心血管事件危險分層的可靠工具[27]。所需設備為椅子、秒表。試驗方式：測試者坐于高度為46 cm無扶手的椅子上，出于安全原因，椅子靠墻放置。1 min內，測試者盡可能快地從椅子上站起來再坐下，站立時膝蓋應完全伸展，坐下時，臀部需與椅子接觸。測試者將手放于胸前，避免上肢支撐運動。測試過程中不給予口頭鼓勵，但測試者被告知，距離測試結束還有15 s。如果需要，測試者可以在測試期間休息。然而，應盡快恢復測試。如果測試者需要幫助或無法完成動作，測試終止。計分方法：計算1 min內測試者的坐立次數。Zhang等[28]指出，作為測評工具，1STST與功能性運動功能相關，定期測評有助于早期制定合理的干預措施，降低心血管不良事件的發生率。新型冠狀病毒感染疫情流行增加了遠程咨詢的使用，強調了基于醫院的遠程功能測試對風險評估和分層的重要性，1STST不依賴于設備或基礎設施，所需時間短、空間小，且易操作，該方法可用于社區和家庭環境。盡管目前國外將1STST作為評估功能能力的替代方法，但對于座椅高度無統一標準，研究結論存在部分差異且不便于比較分析。因此，需要優化測試指標，標化測試方法，提高結果的可比性。

2.1.5 2 min踏步測試（the two?minute step test，2MST）

Rikli等[29]首先提出2MST與老年人群85%最大心率之間有一定的關聯，旨在評估不使用設備的功能能力[30]。2016年，Kinga等[31]研究發現股四頭肌力量與2MST相關性較好，指出2MST對心力衰竭病人耐受性良好。所需設備為計時器、尺子、膠帶。測試方式：測試者先靠墻站立，用尺子量取髕骨和髂嵴之間的中點，并在墻上相應高度用膠帶標記，測試者雙腿的膝蓋需達到指定的高度，在2 min內盡可能多地抬高膝蓋。當測試者不能耐受疲勞或出現胸部不適、嚴重呼吸困難、氧飽和度低于95%等時，中止試驗。計分方法：單膝在2 min內完成的標準次數，<40次為不理想。Luis等[32]在健康老年人中采用2MST與6MWT 進行同期有效性測試，結果顯示，6MWT和2MST之間的相關性很強；研究也發現，2MST的感知疲勞程度（RPE）明顯高于6MWT。可能是在2MST 執行中，測試者將膝蓋抬高到一定的高度，需要更高的身體技能、強度和長時間單腿支撐。2MST較常用于體力差、不能長距離行走的測試者，并逐漸用于干預效果的評估和監測[33?34]。目前，尚未檢索到該量表的中文版及相關應用，臨床應用效果有待進一步研究。

2.2 主觀性評估

2.2.1 杜克大學活動狀態指數（The Duke Activity Status Index ，DASI）

DASI由Hlatky等[35]于 1989 年編制，旨在開發一個簡單的自我管理問卷來確定功能能力。該量表納入成人日?；顒拥闹饕I域，分為個人護理、步行、家務、性功能和娛樂5個維度、12個條目。量表的答案為“二元式”，每個條目根據每項活動的METs來確定的。在訪談過程中，每個測試者都被問到他或她是否可以完成每項活動。將肯定答案相加，總分為0.0～58.2分，相當于0.00～9.89 METs的范圍。分數越高表明功能狀態越好。該量表與VO2max的相關性較高[35]。當前，該問卷已被翻譯成多種語言版本，包括葡萄牙語[36]、阿拉伯語[37]、土耳其語[38] ，其內部一致性信度 Cronbach's α系數分別為 0.93，0.87，0.99。Fan等[39]使用該量表測試297例心力衰竭病人的功能狀態，驗證了該問卷在心力衰竭病人的適用性。量表優勢：DASI可用于大規模人群的運動功能評估，對日常生活活動能力有較高的特異性，但DASI評估的功能狀態為過去，不利于現狀調查。

2.2.2 自我勞累分級表（Rating of Perceived Exertion，RPE）

Borg[40]于1982年根據運動應變的知覺反應而制訂RPE，用于評估個體在運動過程中主觀感知勞累嚴重程度。近年來，有學者提出該量表可用于量化增量運動測試中的感知壓力水平，以跟蹤功能能力的變化[41]。目前，在該量表的基礎上開發出Borg6?20、Borg?CR10和OMNI?RPE等版本，其中使用最廣泛的是Borg6?20[42]。Borg6?20是一個15級分類評級表，總分為6～20分，分數越高表明勞累程度越嚴重，RPE為10～11分代表受試者“有點累”，RPE為16～17分代表“累?很累”，RPE為18～20分代表“非常非常累”。研究表明，運動的勞累感、心率和肺通氣反應之間存在高度相關性[43?44]。國外臨床工作者參照RPE結果評估心臟康復病人的運動功能及強度[45]。劉遂心等[46]研究推薦Borg評分12～16分運動是相對安全的。在6MWT中使用Borg量表很好地預測了病人的代謝當量，表明病人在遞增負荷運動試驗中的主觀感受可以較好地確定其運動功能水平。量表優勢：RPE通常是服用影響心率的藥物（如β受體阻滯劑）或穿戴設備（如起搏器）的病人功能評估首選方法[42]，并可以有效指導不同模式的運動訓練[47]。但因其主觀性，該量表需與其他客觀評估指標結合使用，以達到全面評估的目的。

2.2.3 簡易體能狀況量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）

SPPB于1994 年描述為一項綜合功能能力測試方法[48]。Jason等[49]將SPPB運用于評估心臟康復病人身體功能狀態，研究發現SPPB與VO2max之間存在相關性。SPPB 由3項任務組成，評估個人的平衡、步行速度和椅子坐立能力。第1個任務，要求測試者雙腳以半足距（一只腳的腳尖對著另一只腳的中間）、全足距（一只腳的腳跟對著另一只腳的腳尖）、并足（雙腳并攏）站立各10 s，觀察測試者保持姿勢的時間。第2個任務，5次從坐姿到站立起來所需的時間。第3個任務，以日常步速行走4 m所需時間。每個任務的分數為 0～4分，總分值為0～12分。不能完成任務計0分，按照測試者完成對應任務所需時間評分，3項任務分數相加即得總分。分值越高，功能水平越高。0～7分為功能狀態虛弱，8～9分較虛弱，10～12分為健壯。量表優勢：該測量方法簡便、可行，測試結果具有重測可靠性、預測有效性和臨床適用性[50]，在評估老年病人軀體活動能力方面具有較高的可信性。

2.2.4 功能獨立性量表（Function Independence Measure，FIM）

FIM由Granger等[51]設計，旨在開發一個通用的工具來評估醫療康復系統的功能能力。目前，FIM是國際上常用的一種功能評價量表，也是評價康復治療療效的指標之一[52]。該量表包括 18 個條目和 6個維度，用于測量病人的運動功能、認知功能。18個項目由13個運動項目（自我照顧和運動）和5個認知項目（溝通和認知）構成。6個維度分別為自理能力、括約肌控制、轉移、行走、交流和社會認知。該量表采用7分制的計分方法，每個條目最高分為7分。評定結果由18項總分相加，分值為18～126分，分值越高，表示功能獨立性越好，依賴性越小。該量表總的Cronbach's α系數為0.95，各維度為0.95～0.78，FIM運動項目的信度系數一般高于認知或溝通分量表中的項目[53]。可以看出，由該量表測量運動功能有較高的可靠性、穩定性。范曉華等[54]對其進行了信效度檢驗，認為該量表在我國的文化背景下重測信度與結構效度較高，可以在我國推廣和應用。劉玉潔等[55]采用該量表研究ST段抬高型心肌梗死病人行Ⅰ期運動康復方案與功能獨立性的關系，結果顯示，ST段抬高型心肌梗死病人術后進行Ⅰ期運動康復與功能能力提高有關。與其他量表的不同之處在于，在內容上，該量表增加了認知功能的評估，可能是因為認知功能是影響病人運動功能的重要因素之一，注重從病人心理角度評估運動功能狀態，以確定病人的個體需求，提供有針對性的干預。

3? 小結

心臟康復是防治心血管疾病的二級策略，功能能力的科學評估是實施心臟康復的前提條件，也是評價心臟康復療效的重要參數。本研究綜述了國內外心臟康復病人常用功能能力評估方法的操作特點、應用條件以及評估方法的優勢，為臨床醫務工作者選擇適當的評估方法提供參考?，F階段，國外關于心臟康復功能能力的評估方法日趨成熟和完善，而國內對心臟康復病人功能能力的評估方式較少且單一，缺乏本土化的評估方法。研究者可開發適用于我國人群的評估方法，為病人制定更綜合、更安全的運動計劃，從而更好地促進心臟康復在國內的發展與推廣。

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