極低出生體重兒中心靜脈血管通路裝置安全管理中國專家共識

王靜 趙雪晴 曹英 宋琦 王麗婷

基金項目?中華護理雜志社2023年靜脈治療護理專項科研項目，編號：ZHHLZZS-202310

作者簡介?王靜，副主任護師，本科

*通訊作者?趙雪晴，E-mail：379617563@qq.com

引用信息?王靜，趙雪晴，曹英，等.極低出生體重兒中心靜脈血管通路裝置安全管理中國專家共識［J］.循證護理，2024，10（11）：1901-1909.

摘要?為完善我國極低出生體重兒靜脈治療技術體系，為其提供更合理的中心靜脈血管通路裝置，促進相關領域的發展，相關專家遵循循證學依據，采用最新的高質量證據，根據問題和推薦強度等級分類，國際血管聯盟中國分部護理專業委員會在諸多領域的專家、各級醫院醫生和護士中廣泛收集建議，構建了此共識。旨在為新生兒科的醫務人員的臨床決策提供參考，確保臨床相關操作規范，并幫助管理極低出生體重兒的中心靜脈血管通路裝置。

關鍵詞?極低出生體重兒；中心靜脈血管通路；靜脈輸液；專家共識

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.001

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）的各器官都處于未完全發育的狀態，其臨床管理過程相當復雜，需要采用多模式的綜合治療。VLBWI出生后需要中長期靜脈高營養代替胃腸道途徑來獲得營養，輸入刺激性或高滲透壓藥液及血管活性藥物等［1］。中長期靜脈通路的局限性包括多支、疼痛和外滲風險。在過去的幾十年里，長期靜脈通路已經變成執行復雜的靜脈輸液治療和提升護理水平的必備條件［2-4］。常用的臨床中心靜脈血管通路（central venous access，CVA）包括經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）及經股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈等深靜脈置入的中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）［5］。CVA在VLBWI的臨床領域中已得到廣泛應用。專家規范了VLBWI治療過程中CVA的臨床應用，提出解決VLBWI的CVA臨床實踐中的重要方案。該共識基于GRADE（Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation）體系評價相關證據，結合我國臨床現狀，為我國新生兒醫護專業人員制定血管通路相關的臨床決策提供指導和參考。

1?共識制定方法

1.1?文獻檢索策略

該項共識由血管通路學組共同創作，血管通路學組包括：護理專家1名、新生兒專科護士1名、靜脈治療專科護士3名、護理碩士研究生2名。成員篩選標準：1）在實踐工作中有豐富的中心靜脈通路裝置（CVAD）經驗；2）以前參與制定該主題的政策和程序；3）在科學會議和培訓課程中擔任演講者和導師；4）在該領域的出版物和/或指南中擔任作者或合著者。

計算機檢索醫脈通、中國臨床指南文庫、蘇格蘭院際間指南網（SIGN）、BMJ 臨床證據、英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）循證實踐數據庫、EMbase、PubMed、MedLine、中國知網、萬方數據庫等，從CVA的醫療管理、護理管理、植入及相關并發癥等3個不同主題進行分組和文獻檢索。文獻納入標準：1）隨機對照試驗（RCT）及觀察性研究、系統評價/Meta分析、證據總結、專家共識、臨床實踐指南；2）語言為中、英文。排除標準：1）無法獲取全文；2）無參考文獻的報告；3）非中、英文的文獻；4）未達到質量標準的文獻。中文檢索詞包括極低出生體重兒、臍靜脈導管、中心靜脈導管、經外周靜脈置入的中心靜脈導管、經頸內靜脈或鎖骨下靜脈導管；英文檢索詞包括very low birth weight infant、central venous catheter、totally implanted devices、peripherally inserted central catheter、PICC、CVC、umbilical venous catheter、UVC。檢索時限為數據庫建庫至2023年1月31日。每個小組分別從文獻檢索和證據總結、證據評分和提出建議以及討論建議、批準和書寫文稿3個方面進行工作。整個小組活動在8個月的時間里分4次線下討論，而其余的討論和信息交換則通過線上會議進行。

1.2?證據推薦等級標準及推薦強度標準

此共識根據GRADE系統，結合我國臨床特點從質量評價對納入的證據進行分級［6］，最終形成推薦意見。在GRADE中根據證據質量分為4個等級（高、中、低和極低），推薦強度分2個等級（強推薦、弱推薦）。強推薦指證據明確干預措施弊大于利或利大于弊；相反，當利弊相當或利弊不確定時則給予弱推薦［7-8］。

2?應用對象

新生兒專業醫護人員。

3?推薦意見

3.1?CVA置管適應證

推薦意見1：VLBWI（D級證據，弱推薦）。推薦意見2：需要長期腸外營養治療（D級證據，弱推薦）。推薦意見3：輸注鈣劑、刺激性、高滲性、細胞毒性以及血管活性藥物（D級證據，弱推薦）。根據2022年世界衛生組織（WHO）的《早產兒或低出生體重兒護理》提議，VLBWI可能需要長期的腸外營養和藥物治療［9］。2020年的《新生兒腸外營養》指南［10］指出，如果新生兒需要長期輸注腸外營養液，通過外周靜脈輸注可能存在血管損傷。相關研究指出，外周靜脈只能短期輸注高濃度藥物，對VLBWI而言，超過600 mmol/L的高滲液體經外周靜脈注射時可出現較高的靜脈炎發生率［11-13］。此外，成年病人經外周靜脈輸注刺激性藥物（pH<5或pH>9）、細胞毒性藥物、鈣劑及血管活性藥物時常有劇烈的燒灼痛 。盡管尚未檢索到有關VLBWI的研究報告，但考慮到這些藥物對血管損傷的風險，推薦使用CVC進行輸注治療［11，14］。

3.2?VLBWI CVA通道選擇

3.2.1?臍靜脈導管（UVC）

推薦意見：推薦UVC保留7～10 d，最長留置時間不超過28 d（D級證據，強推薦）。在急危重癥新生兒中，經臍帶血管導管術經常被用于短時間的血管通路。UVC和臍動脈導管的導管定植和感染的發生率相似［15］。Butler-O′Hara等［16］研究發現，與短期導管治療比較，長期（達28 d）UVC治療導致血管相關血流感染（CRBSI）的發生率更高，但研究的力量不足，結果不明顯。相關研究表明，UVC和PICC在第14天的感染率相似［17］。

3.2.2?PICC

推薦意見1：首選下肢靜脈，優先選擇大隱靜脈（B級證據，強推薦）。推薦意見2：次選顳淺靜脈、頸外靜脈、腘靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈（B級證據，弱推薦）。Liossis等［18］研究認為，使用PICC可以避免對VLBWI反復靜脈穿刺導致的血管損傷，同時植入導管后感染風險也相對較小。Ozkiraz等［19］研究證實，在VLBWI中長期使用抗菌藥和腸外營養治療中PICC是安全且有效的。相關Meta分析結果證實，下肢靜脈導管植入可以減少PICC的異位、阻塞和感染等并發癥的發生率，并且降低PICC并發癥的總體發生率［20-23］。研究發現，下肢靜脈的一次置管成功率更高［21-22，24］。選擇大隱靜脈實施PICC一次置管成功率高于股靜脈置管，并且其堵管和感染風險更小。因此，對低出生體重患兒來說，經大隱靜脈置入PICC應被優先考慮。《PICC臨床實踐指南》第3版［11］中提出，在實施PICC置管時，如顳淺靜脈、頸外靜脈、腘靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈也是可以考慮的。醫療人員針對患兒具體狀況，應全方位評估不同靜脈置管的優缺點，然后做出最佳的臨床決策。

3.2.3?CVC

推薦意見：推薦股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈（A級證據，強推薦）。靜脈的選擇受穿刺技術、相關機械并發癥的風險、導管部位適當護理的可行性、血栓形成和感染并發癥的風險、預期中心靜脈通路的留置時間和操作者的經驗等多種因素的影響［25-26］，目前沒有關于VLBWI的RCT比較這3個血管通路部位的CVC放置。但在成人癌癥病人的研究發現，長期置管中導管相關并發癥在經鎖骨下和頸內路徑的風險差異不大［27］。鎖骨下置管優于股靜脈置管，因為股靜脈置管具有較高的導管定植和血栓并發癥的風險。股靜脈CVC與頸內CVC在CRBSI和血栓形成并發癥方面沒有差異，但發生機械性并發癥方面股靜脈CVC相對較少。Marik等［28］研究結果顯示，這3個血管通路部位的CRBSI發生率沒有差異。關于VLBWI方面的數據較少，有研究表明，鎖骨下靜脈插管更容易導致胸腔積液，而頸內靜脈插管的氣胸風險較低，并且在出血時更易止血［29］。Wylie等［30］研究顯示，與頸靜脈置管相比，新生兒股靜脈和鎖骨下靜脈置管會增加血栓栓塞的發生率。同樣，在一項包含4 512例患兒的隊列研究中，無論是在急診科、新生兒監護室還是手術室置入導管，經股靜脈插管與更高感染發生率之間沒有關聯［31］。此外，Vegunta等［32］發現，所有放置在新生兒體內的隧道導管中，經頸靜脈插管的并發癥和導管感染率明顯較高。

3.3?VLBWI CVA導管尖端的合理位置

推薦意見1：上腔靜脈或腔靜脈內（A級證據；強推薦）。推薦意見2：推薦采取體表標志估算法為臍到乳頭的距離（cm）-1作為導管插入的深度（C級證據；弱推薦）。研究顯示，相較于其他靜脈，經下肢靜脈置管，導管尖端位于下腔靜脈時并發癥發生率更低［33-35］。《靜脈治療實踐標準》［4］所述，上腔靜脈插管的導管尖端應位于上腔靜脈下1/3與右心房交界處（CAJ）。《PICC臨床實踐指南》第3版［11］推薦，導管尖端應位于上腔靜脈內為頭部或上肢靜脈插管的最佳位置。由于病人體位和呼吸的變化，導管尖端可能存在移位［36］。確認導管尖端位于心包之外（位于上腔靜脈內）是防止導管過深進入心房而引發心臟壓塞的重要措施［37-38］。此外，Krishnegowda等［39-41］研究中匯總了6個UVC插入深度的預估公式，在VLBWI組別中，通過體表標記法估計UVC管深度的成功率是Shukla方法的2倍。但由于VLBWI的個體差別較大，以上估算插入深度的方法無疑有明顯的優勢。醫生可以根據自身的經驗以及患兒的特定情況，選擇適合的公式。此項建議作為弱推薦。

3.4?VLBWI CVA導管尖端定位方法

推薦意見1：胸部X光定位（C級證據，強推薦）。推薦意見2：超聲技術定位（C級證據，強推薦）。推薦意見3：腔內心電圖技術（ECG）定位（C級證據，弱推薦）。推薦意見4：正側位胸腹X線聯合床邊超聲技術進行定位（C-B級證據，強推薦）。傳統經胸腹Ｘ線平片定位，目前確認為導管尖端最常用的方法，顯示率達100%，但存在射線暴露的危害［42-43］。近年來，臨床中越來越多地使用ECG和超聲技術定位CVA尖端。利用超聲技術可以實時監測CVA尖端，同時降低了患兒暴露于X射線的風險。研究表明，超聲技術在定位時的敏感度可達97%～100%，特異度高達89.5%～100.0%［43-45］。另外，通過運用EC-ECG來看腔內心電圖特異性P波與R波的比值，評估導線尖端的位置，其準確率為89.6%～94.9%［46-49］，但此法受外部因素影響較大。因此，醫務人員在進行CVA尖端定位時，應依據各種方法的可行性來選擇。采用心臟影像定位法、椎體定位法和膈肌定位法等3種不同的解剖參考架構，對UVC尖端進行定位。其中膈肌之上0.5～1.0 cm、胸椎T8-T9水平和肺底心房影與胸椎右邊緣的交界是理想位置［41］，但在實際應用中，普遍認為后兩種定位方法更為精準。Hoellering等［50］在比較這３種Ｘ線定位法后，認為心臟影像定位法具有最高的精確性。由于膈肌呈現出屋檐形的解剖特征，即前部高于后部，因此，在正位和側位片上呈現的形態是不同的，因此，建議采用正位結合側位的方法進行X線定位，旨在減少誤診，提高定位的準確度。此外，導管尖端的位置和深度會隨著患兒手臂運動和身體位置的變化而受到一定的影響［4，11，51-53］。因此，在CVA尖端定位時，患兒每次體位需保持一致。眾多研究證明，X線和超聲均在確定UVC的位置上均準確、可行，但在明確導管尖端的位置上，超聲展現出了較高的精準度［54-56］。Simanovsky等［57］認為在大多數情況下，超聲還能發現管道偏移以及相關并發癥。所以，本研究的共識是：優先推薦在床旁使用X線和超聲定位的聯合方案。

3.5?VLBWI CVA常見并發癥預防和處理

3.5.1?UVC常見并發癥預防和處理

推薦意見1：建議導管置入后運用床邊超聲監測患兒胸腹腔影像，以早期探測并處理諸如肝損傷、胸腔積液或心臟積液等胸腹部相關并發癥（D級證據，強推薦）。推薦意見2：胸腹腔并發癥獲得明確診斷后，應立即取出UVC，并進行對癥處理（D級證據，強推薦）。推薦意見3：不建議進行臍靜脈血栓檢查（D級證據，強推薦）。推薦意見4：建議進行集束化護理，以降低CRBSI發生率（A級證據，強推薦）。查閱相關文獻證實，與UVC相關的肝損傷并發癥中，肝膿腫、肝實質液體滲漏、腹水以及肝血腫的發生例數最多，當察覺到并發癥出現時，UVC末端已經發生移位。主要的處理方式包括立即移除UVC、穿刺引流、抗感染治療、手術干預以及跨學科的聯合治療，并進行后續觀察。Park等［58］總結了26項關于新生兒CVC血栓的研究，總血栓發生率為9.2%，在所有案例中，UVC最常見的血栓發生部位排名依次為肝門靜脈、下腔靜脈以及右心房，而這些血栓主要通過心臟彩超或腹部超聲來進行確診。Dubbink-Verheij等［59］研究提出與UVC有關的血栓臨床多見，且常表現為無癥狀且能自我吸收，由此，UVC中的血栓不作為常規檢查項目。Payne等［60］評估了在CVC患兒中實施集束化護理的有效性，觀察到總體的中央導管相關血流感染（CLABSI）發生率在實施集束化護理組（組成元素不盡相同）中，包括進行相關技術培訓、使用ANTT技術、手衛生、每日評估導管使用情況、使用CVC護理包、規范穿戴無菌手術服、使用穿刺和維護查檢表等，比在常規護理組中更低。Schmid等［61］發現CLABSI發生率在執行集束化護理后比介入前降低，差異有統計學意義。鑒于UVC是留置在特定部位的CVC，因此，以上的系統評價可以作為VLBWI中UVC導管相關并發癥的證據。UVC導管尖端的移位是引發UVC胸腹腔并發癥的首要因素，床邊超聲可以有效降低患兒射線接觸的概率，同時也能對其胸腹部臟器進行實時監測，這在UVC留置期間有較大價值。雖然胸腹腔并發癥的發生率并不高，若一旦發生，通常預示著患兒可能面臨嚴重的臨床風險。因此，對這些可能發生的UVC相關并發癥，臨床醫護人員應根據自身的實際條件和工作經驗，迅速作出決定，同時改良集束化護理方案。

3.5.2?PICC常見并發癥預防和處理

推薦意見1：持續使用小劑量肝素，減少導管阻塞（A級證據，強推薦）。推薦意見2：采用集束化護理，以降低CRBSI發生率（A級證據，強推薦）。推薦意見3：不建議常規使用肝素預防PICC相關血栓形成（A級證據，強推薦）。推薦意見4：困難拔管，應避免強行拔管，嘗試局部熱敷、外用擴張血管藥物、導絲引導后再次拔管，必要時導管取出可采用手術方案（D級證據，弱推薦）。有研究顯示，持續注入0.5 IU/（kg·h）的肝素可以降低新生兒PICC堵管的發生，且無不良反應［62-63］。研究中加入肝素持續低劑量輸注的方式大多應用在全腸外營養治療［64］。有研究顯示，與UVC預防CRBSI措施一致，應用相關集束化護理措施可有效預防CRBSI的發生［65-66］。早產兒對肝素具有獨特的耐藥性和敏感性［67］，可能會增加腦室內出血的風險［68］。Ista等［69-70］證實輸注肝素在預防導管相關的血栓形成中效果不明顯。導管相關并發癥、留置時長或引起導管體內斷裂危害患兒生命［71］。《PICC臨床實踐指南》第3版［11］特別強調了容器越小、壓強較大，暴力拔除導管等不當操作也可能導致導管斷裂。在沖洗導管和封管的過程中應采用≥10 mL的注射器，遇阻應立即停止沖洗導管。此外，應輕柔拔管，遇到拔管困難則應立即停止并尋找原因，生理鹽水熱敷20～30 min。若拔管仍困難，可間隔熱敷，并再嘗試1次或2次拔管。依然無法拔管時，可考慮使用血管擴張藥物進行外敷處理、導管引導拔管或者手術去除［72-73］。不可強行拔管，此類不當操作是造成導管斷裂常見因素。

3.5.3?CVC常見并發癥預防和處理

推薦意見1：超聲引導下置入CVC（A級證據，強推薦）。推薦意見2：確定導管位置無誤且需要進行輸液治療的情況下，若出現血栓引起的導管堵塞時，可采用重組組織型纖溶酶原激活劑或尿激酶進行溶栓（B級證據，強推薦）。推薦意見3：使用抗生素涂層的CVC導管，能大幅度降低血行感染的風險（A級證據，強推薦）。對VLBWI急、危重癥者而言，需要以快速、安全、創傷小的方式進行CVA置入。超聲引導方法比傳統置管方法所需時間更少，可以為患兒爭取搶救時間［74-75］。Leung等［76］開展了一項前瞻性的RCT，納入130例急、危重癥病人的CVC置入病例。結果表明，使用超聲引導插管的成功率明顯高于傳統插管方法，且并發癥發生率也降低超過12.0%。Froehlich等［77］進行了一項針對212例兒科的急重癥病人的前瞻性隊列試驗，發現使用超聲引導插管的病人穿刺次數較少，動脈誤傷率低，插管時間短，這證明了超聲引導插入CVC在兒科急重癥病人中的明顯優勢。出現血腫或穿刺部位出血，可以通過局部壓迫處理。頸動脈和鎖骨下動脈是動脈誤傷的主要部位，如果出現誤傷應立刻拔出穿刺針并施加壓力，否則可能導致血腫。鎖骨下動靜脈穿刺可能引發氣胸和血氣胸，一旦發生，應按照常規氣胸處理方式處理。防止血氣胸的主要方法是避免選擇過低的穿刺點，并確保擴皮器不要插入太深。空氣栓塞雖然罕見，但一旦出現，應立即進行緊急處理，將患兒置左側臥位，取頭低足高，提供高濃度吸氧，保障呼吸和循環。CVC是新生兒血栓栓塞的常見原因，比例超過80%［78］。血栓形成的危險因素包括置管過程中的內皮損傷、血管閉塞、低血流狀態、血瘀、湍流、高黏度或高凝性、導管組成以及病人和輸液器的特點［79-80］。在涉及1 590例的大型試驗中，隨機將病人分為不使用華法林、固定劑量華法林或維持國際標準化比值為1.5～2.0的華法林組，結果使用華法林的病人并沒有減少與導管相關的癥狀性血栓［81］。導管的拔除并在新部位重新置入會增加新部位導管相關性深靜脈血栓形成（CA-DVT）的發生率［82］。對需要長期導管留置、血栓影響到大量的腋靜脈/鎖骨下靜脈、癥狀出現未滿2周、一般情況良好、預期存活超過1年、出血概率較低的病人，可嘗試經過導管直接溶栓的方法，或對治療有益［83-85］。Baskin等［86］回顧了導管堵塞或血栓形成的處理，對CVC出現堵塞，尿激酶（5 000 IU/mL）比安慰劑顯得更有效。除了這項研究之外，檢索數據中基于證據的CVC溶栓幾乎沒有。Van等［87］發現，有7項研究調查了不同強度的溶栓和抗凝藥物干預，用于治療被認為是由血栓引起的導管堵塞。盡管證據質量不高，但尿激酶在恢復通暢性方面比安慰劑效果更明顯。Giordano等［88］回顧CVC堵塞和CVC相關血栓管理的成人和兒科的文獻，他們建議使用組織纖溶酶原激活劑或尿激酶來解除血栓性CVC的阻塞。對非血栓性的導管堵塞，鑒于病因各異，消除導管阻塞所用的藥物也各不相同。在對重癥兒童的RCT中，發現與標準導管比較，抗生素涂層的CVC血流感染的風險明顯更低［89］。然而，Lai等［90］針對成人病人進行Meta分析結果表明，抗生素涂層CVC并不能預防長期靜脈營養期間的感染。

3.6?VLBWI CVA維護

推薦意見1：CVA的維護應由專業訓練的醫護人員進行（A級證據，強推薦）。推薦意見2：在CVA維護過程中確保手衛生（A級證據，強推薦）。推薦意見3：使用碘伏進行皮膚消毒，避免使用氯己定或乙醇（D級證據，強推薦）。推薦意見4：使用2%氯己定溶液和70%異丙醇進行導管接口、入口及螺紋口消毒（B級證據，強推薦）。推薦意見5：含抗生素的敷料不建議使用（B級證據，強推薦）。推薦意見6：建議使用透氣性良好的透明敷料；在濕潤環境下，需要盡快更換（B級證據，強推薦）。推薦意見7：每次使用CVA之前，都需要檢查導管的功能（A級證據，強推薦）。推薦意見8：使用0.9%氯化鈉溶液沖管，藥物包括使用前和使用后（D級證據，強推薦）。推薦意見9：使用含1 IU/mL肝素的封管液（D級證據，強推薦）。接受過輸液治療教育、經過專業培訓和考核的個人或團隊負責CVA維護和監測，這樣可以明顯降低靜脈導管相關并發癥發生率［91］。微生物通過插入部位周圍的皮膚遷移是導致CVA導管定植和隨后出現感染的最常見因素。因此，在CVA操作前、中、后，適當的手部、皮膚和導管衛生對預防感染至關重要。2項系統評價顯示，使用碘或聚維酮碘，可能會干擾甲狀腺代謝［92-93］。一項RCT研究表明，對于不滿32周出生的早產兒，使用碘伏消毒可能引起甲狀腺激素水平升高［94］。由于碘伏的殘存可能對新生嬰兒的甲狀腺功能產生隱患，因此，建議在使用碘伏消毒并待其干燥后，用無菌的0.9%氯化鈉溶液清潔，這樣可以減少碘的吸收。2%葡萄糖酸氯己定與70%異丙醇溶液為以氯己定為基礎的抗菌溶液，被證實在成人病人中導管插入前和后續導管維護期間清除皮膚表面微生物最有效的溶液［95］。兒科研究根據目前的證據，考慮到VLBWI全身氯己定吸收和皮膚刺激可能產生的副作用，不建議在VLBWI中使用氯己定，需更進一步和大樣本的研究。導管接頭、端口和螺口是導管腔內污染的重要途徑，應在進入前進行消毒并無菌進入。與僅用70%乙醇消毒比較，在70%異丙醇中加入2%氯己定可明顯減少陽性血培養的數量。依據2個源自美國的關于新生兒PICC導管植入的單中心的RCT的Meta分析結果指出，銀離子敷料和常規的透明敷料在CLABSI發生率上差異無統計學意義［96-97］。此外，來自美國的多中心、以色列和土耳其的單中心RCT的Meta分析證明，在使用常規透明敷料和含有氯己定敷料之間，CLABSI發病率差異無統計學意義［5，98-99］。透明貼膜對查看穿刺點狀態有著更明顯的優勢，但考慮到過于常規的替換PICC敷料可能會引發VLBWI的皮膚受損，因此，建議只在敷料潮濕等情況下才進行更換，而不是定時更換。按照我國最新的靜脈輸液治療行標指引，必須經導管回抽血液以驗證CVC是否位于血管之內。靜脈治療實踐標準［100］中也有說明，為避免PICC堵塞，在每次輸液之前，推薦使用0.9%氯化鈉溶液沖洗導管，同時抽回血，目的是檢查導管的功能并預防并發癥的發生。應對接口進行消毒后，再對導管進行沖封管。使用濃度為1 IU/mL的肝素溶液可有效避免早產兒中心靜脈通道阻塞的發生。鑒于新生兒，特別是早產兒的凝血功能還未完全發育，推薦使用1 IU/mL的肝素溶液進行管道封閉，確保其安全無憂。

3.7?VLBWI CVA的取出

推薦意見1：條件允許下應盡早拔除導管（D級證據，強推薦）。推薦意見2：在高度懷疑或者明確發生 CLABSI 的情況下移除導管，并進行導管尖端的培養（D級證據，強推薦）。美國疾病預防控制中心（Center of Disease Control，CDC）建議在無須進一步使用UVC的情況下應及時移除，在進行嚴格無菌管理情況下，導管可以使用到2周［15］。因此，移除其他類型CVA之后PICC可作為較好的替代選擇。依據我國《實用新生兒學》，CVA留置超過2周會明顯增加感染風險［34］。CDC將CVC 48 h內發生的血流感染，且與其他部位感染無關，稱之為原發性血流感染。在國內，主要遵循的是中國醫學會重癥醫學專業委員會的診斷分級標準，在國際上，多數參照美國國立衛生安全和CDC的指南建議。最新版《靜脈治療實踐標準》和《輸液導管相關靜脈血栓形成中國專家意見》［92］中都明確提到，在高度懷疑或已確診CVC相關血流感染和其他嚴重并發癥時應盡快拔除導管。

4?小結

CVC廣泛運用于新生兒科，尤其在對危重新生兒以及VLBWI的救治中起到積極作用。相對于普通外周靜脈留置時間較短的狀況，CVC大大降低了靜脈穿刺的頻率，減少患兒的創傷。規范的CVA操作和管理可降低并發癥的發生。此共識基于能獲取的資料，按照GRADE分級對證據進行級別劃分，并經過專家審查后得出，以期為相關醫護人員提供具有臨床指導意見。預期每5年對此共識進行1次更新，在共識中的推薦意見因新的證據出現利弊方向發生相反或有新的干預方案出現時，我們將會考慮更新共識。在檢索到新的證據后，將征求專家的意見以及使用者的反饋，從而制定新的共識決策推薦項。本次共識整合了國際血管聯盟中國分部護理專業委員會的專家意見，是我國VLBWI CVA導管管理的首次共識，具有一定局限性：未將CVA操作過程中患兒發生病情變化時如何處理；相關操作人員資質問題未涉及。

編制組專家成員（按姓氏筆畫排序）

丁敏（山東省立醫院），王靜（南昌大學第一附屬醫院），王曉慶（空軍軍醫大學第二附屬醫院），王麗婷（南昌大學第一附屬醫院），李海燕（海軍軍醫大學第一附屬醫院），李莉（江西省婦幼保健院），李崎（南昌大學第一附屬醫院），李梅（南方醫科大學南方醫院），朱順芳（南方醫科大學南方醫院），李春華（江西省上饒市人民醫院），劉萍萍（南昌大學第一附屬醫院），宋琦（南昌大學第一附屬醫院），鄭志敏 （廣東醫科大學附屬醫院），鄭莉蘭（南昌大學第一附屬醫院高新醫院），胡玲（江西省婦幼保健院），段霞（同濟大學附屬第一婦嬰保健院），胡海軍（南昌大學第二附屬醫院），趙雪晴（南昌大學第一附屬醫院），高麗（四川省腫瘤醫院），高偉（山東齊魯醫院），涂發妹（南昌大學第一附屬醫院高新醫院），龔海燕（北京中日友好醫院），梁琰（廣東省中醫院），曹英（南昌大學第一附屬醫院），梅贛紅（南昌大學第二附屬醫院），章萍（南昌大學第三附屬醫院），熊菲峰（南昌大學第一附屬醫院）

咨詢組專家成員（按姓氏筆畫排序）

谷涌泉（首都醫科大學宣武醫院），郭連瑞（首都醫科大學宣武醫院）

利益沖突?所有作者均不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023-11-05；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）