腫瘤病人化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變非藥物管理最佳證據(jù)總結(jié)

曾夢(mèng)婷 何虹 代雅麗 蔡苗

基金項(xiàng)目?江西省中醫(yī)藥科研課題，編號(hào)：2019A250

作者簡(jiǎn)介?曾夢(mèng)婷，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者?何虹，E-mail：1811889838@qq.com

引用信息?曾夢(mèng)婷，何虹，代雅麗，等.腫瘤病人化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變非藥物管理最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：1914-1919.

Abstract?Objective：To select and summarize the best evidence for nonpharmacological treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy（CIPN） and provide guidelines for clinical practice.Methods：This study used the "6S" evidence-based resource model to systematically retrieve domestic and foreign evidence from top to bottom from January 1，2012 to October 28，2022.We systematically searched for the database at home and abroad.The quality of the literature was evaluated by selecting relevant literature type evaluation criteria，and the evidence was extracted and summarized by personnel who had attended training on evidence-based nursing-related knowledge.Results：A total of 13 literature was included，including 2 clinical guidelines，4 expert consensus，1 clinical decision，6 systematic reviews.The evidence included 5 aspects：assessment，risk factors，preventive measures，adverse reaction nursing and health education，and a total of 16 recommendations were included.Conclusion：The best evidence for nonpharmacologic management of patients with CIPN is summarized to provide reference and guidelines for healthcare professionals to prevent and alleviate CIPN.

Keywords?chemotherapy;peripheral neuropathy;neoplasm;evidence summary;evidence-based nursing

摘要?目的：遴選并總結(jié)化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變（CIPN）非藥物管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供指引。方法：利用“6S”循證資源模型自上而下系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外證據(jù)，檢索時(shí)限為2012年1月1日—2022年10月28日。選取相關(guān)文獻(xiàn)類型評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并由已參加循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)人員進(jìn)行證據(jù)提取及匯總。結(jié)果：共選入文獻(xiàn)13篇，包括臨床指南2篇、專家共識(shí)4篇、臨床決策1篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇。形成的最佳證據(jù)包括評(píng)估、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、不良反應(yīng)護(hù)理和健康教育5個(gè)方面，共納入16條推薦意見(jiàn)。結(jié)論：形成的腫瘤CIPN病人非藥物管理最佳證據(jù)，可為醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和緩解CIPN提供參考和指引。

關(guān)鍵詞?化療；周圍神經(jīng)病變；腫瘤；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.003

化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是病人使用具有神經(jīng)毒性的化療藥物導(dǎo)致周圍神經(jīng)受損的化療常見(jiàn)并發(fā)癥之一［1］。主要表現(xiàn)為四肢疼痛感、麻木感及觸覺(jué)異常等感覺(jué)神經(jīng)受損和虛弱、步態(tài)不穩(wěn)及難以完成精細(xì)動(dòng)作等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損［2-3］。CIPN不僅導(dǎo)致病人身體不適，降低用藥依從性，對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生不利影響，而且癥狀可能持續(xù)不愈，甚至在化療停止治療后加劇［4］。目前，國(guó)內(nèi)外已有CIPN管理相關(guān)的臨床指南更新和發(fā)布［5］，然而在藥物干預(yù)方面，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)只推薦度洛西汀，且療效有限。相比藥物干預(yù)，非藥物干預(yù)措施風(fēng)險(xiǎn)更小，亦有研究證明非藥物干預(yù)措施能有效預(yù)防和緩解CIPN癥狀，如針灸療法、運(yùn)動(dòng)療法、中藥外治法等。因此，本研究圍繞系統(tǒng)檢索CIPN非藥物管理最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和管理CIPN癥狀提供指引和參考。

1?方法

1.1?確立問(wèn)題

根據(jù)PIPOST結(jié)構(gòu)化模式構(gòu)建確定循證問(wèn)題［6］。1）研究對(duì)象（population，P）：成人腫瘤CIPN病人；2）干預(yù)方法（intervention，I）：涉及CIPN癥狀評(píng)估、護(hù)理、預(yù)防等非藥物管理方法；3）應(yīng)用證據(jù)的人員（professional，P）：臨床醫(yī)護(hù)人員；4）結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：CIPN發(fā)生率、護(hù)理人員CIPN癥狀知曉率及病人生活質(zhì)量等；5）應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）：醫(yī)院內(nèi)；6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：中、英文公開(kāi)發(fā)表的臨床指南、臨床決策、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2?檢索策略

依照“6S”循證資源模型自上而下的原則［7］，計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)。決策支持系統(tǒng)：UpToDate、BMJ最佳臨床實(shí)踐；指南網(wǎng)及證據(jù)總結(jié)：Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)（RNAO）、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)（SIGN）、新西蘭臨床實(shí)踐指南研究組（NZGG）、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、醫(yī)脈通、MedSci梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng)站；系統(tǒng)評(píng)價(jià)及學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)：the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science、PubMed、OVID、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為：“neoplasm/cancer/tumor”“peripheral nervous system diseases/peripheral neuropathy/CIPN/chemotherapy-induced peripheral neuropathy”“antineoplastic agent/chemotherapy/chemotherapeutic”“guidelines/consensus/summary of evidence/systematic review/Meta-analysis”；中文檢索詞為：“腫瘤/癌癥”“周圍神經(jīng)病變/周圍神經(jīng)毒性/周圍神經(jīng)炎”“化療”“指南/專家共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析”。檢索時(shí)限為2012年1月1日—2022年10月28日。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1?"neoplasms"［MeSH Terms］

#2?"cancer"［Title/Abstract］ OR "tumor"［Title/Abstract］

#3?#1 OR #2

#4?"peripheral nervous system diseases"［MeSH Terms］

#5?"CIPN"［Title/Abstract］ OR "peripheral neuropathy"［Title/Abstract］ OR "chemotherapy induced peripheral neuropathy"［Title/Abstract］

#6?#4 OR #5

#7?"antineoplastic agents"［MeSH Terms］

#8?"chemotherapy"［Title/Abstract］ OR "chemotherapeutic"［Title/Abstract］

#9?#7 OR #8

#10?"guidelines"［Title/Abstract］ OR "consensus"［Title/Abstract］ OR "summary of evidence"［Title/Abstract］ OR "systematic review"［Title/Abstract］ OR "Meta-analysis"［Title/Abstract］

#11?#3 AND #6 AND #9 AND #10

1.3?文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為成人腫瘤CIPN病人；2）研究?jī)?nèi)容涉及CIPN癥狀非藥物管理，包括運(yùn)動(dòng)療法、針灸治療、中藥外治法、冷凍療法等；3）研究類型為臨床指南、臨床決策、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析；4）語(yǔ)種為英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表和無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；2）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為不合格的文獻(xiàn)。

1.4?文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）采用2017版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，指南評(píng)價(jià)內(nèi)容包括6個(gè)領(lǐng)域。依據(jù)各領(lǐng)域得分情況劃分指南推薦等級(jí)：A級(jí)（強(qiáng)推薦）即6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均＞60%；B級(jí)（弱推薦）≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分為30%～60%；C級(jí)（不推薦）即≥3個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%［8］。2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具質(zhì)量評(píng)價(jià)［9］。3）臨床決策為證據(jù)匯總類證據(jù)，本研究采用證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）對(duì)臨床決策進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5?文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由6名已參加循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)人員組成，即1名從事腫瘤臨床工作10年以上的主任醫(yī)師（組長(zhǎng)）和2名副主任護(hù)師以及3名腫瘤護(hù)理方向的研究生。首先由3名研究生根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)并整理匯總，若存在分歧，同循證組長(zhǎng)及臨床護(hù)理專家討論并決定。

1.6?證據(jù)綜合

循證小組在綜合證據(jù)時(shí)遵循以下原則：1）推薦意見(jiàn)基本相同時(shí)使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)言的意見(jiàn)；2）推薦意見(jiàn)互補(bǔ)，合并意見(jiàn)；3）推薦意見(jiàn)沖突時(shí)按照高質(zhì)量、高級(jí)別、最新發(fā)布文獻(xiàn)原則并尋找不同意見(jiàn)的來(lái)源，找出沖突的原因；4）內(nèi)容獨(dú)立的條目保留原始表述；5）若1條推薦意見(jiàn)中涉及多個(gè)方面時(shí)，則進(jìn)行拆分。本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)2014版劃分最佳證據(jù)等級(jí)，證據(jù)分為L(zhǎng)evel 1～Level 5，結(jié)合JBI推薦級(jí)別的判斷標(biāo)準(zhǔn)，小組討論后確定證據(jù)的推薦級(jí)別（A級(jí)或B級(jí)）［10］。

2?結(jié)果

2.1?文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得2 794篇文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)［5，11-22］，其中指南2篇［5，11］、專家共識(shí)4篇［12-15］、臨床決策1篇［16］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇［17-22］。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2?納入研究的基本特征（見(jiàn)表1）

2.3?納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的13項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)研究［12-15］為專家共識(shí)，專家共識(shí)的6個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較高，均納入。有1項(xiàng)研究［16］為臨床決策，臨床決策的10個(gè)條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，故納入。有2項(xiàng)研究［5，11］為指南，指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

有6項(xiàng)研究［17-22］為系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中4項(xiàng)研究［17，19-21］的11個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，1項(xiàng)研究［22］除“文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”條目評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”，1項(xiàng)研究［18］在“是否采取措施減少資料提取的誤差”和“是否評(píng)估發(fā)表偏倚”條目評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。其余4項(xiàng)研究［17，19-21］質(zhì)量評(píng)價(jià)較高，均納入。見(jiàn)表3。

2.4?證據(jù)描述及匯總（見(jiàn)表4）

3?討論

3.1?化療前選擇合適的工具對(duì)CIPN進(jìn)行評(píng)估

CIPN評(píng)估工具包括醫(yī)護(hù)人員和病人自評(píng)工具。CIPN癥狀具有主觀性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視CIPN病人的感受，僅依靠醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估會(huì)低估CIPN的嚴(yán)重程度和發(fā)生率［23］。CIPN最常見(jiàn)的評(píng)估工具是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE），但該量表未能對(duì)每個(gè)等級(jí)具體標(biāo)準(zhǔn)劃分分級(jí)［15］。對(duì)于CIPN癥狀的評(píng)估，Haryani等［20］通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析建議TNS和FACT/GOG-Ntx相結(jié)合評(píng)估CIPN。該證據(jù)較為可靠，級(jí)別為L(zhǎng)evel 3、A級(jí)推薦。但FACT/GOG-Ntx和TNS評(píng)估工具尚未在我國(guó)進(jìn)行信效度檢驗(yàn)和應(yīng)用［24］。因此，漢化或研制適合評(píng)估我國(guó)CIPN癥狀病人的量表為今后關(guān)注的重點(diǎn)。

3.2?注重化療前致周圍神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素的識(shí)別

CIPN不僅與化療藥物有關(guān)，還應(yīng)考慮自身情況等多方面因素。研究表明，不同藥物溶劑、給藥劑量和用藥時(shí)間等導(dǎo)致CIPN嚴(yán)重程度不同，越高的藥物劑量水平和更短的輸注時(shí)間增加周圍神經(jīng)病變發(fā)生率越高［25］。本研究認(rèn)為藥物不同溶劑、藥物的劑量高低、輸注時(shí)間和治療持續(xù)時(shí)間、年齡、合并癥、肥胖和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史是CIPN的危險(xiǎn)因素。該證據(jù)級(jí)別為L(zhǎng)evel 5、A級(jí)推薦，較為可靠。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CIPN病人的危險(xiǎn)因素，并制訂適合病人的預(yù)防和管理措施。

3.3?合理選擇CIPN預(yù)防和不良反應(yīng)護(hù)理措施

目前，對(duì)CIPN的預(yù)防措施和護(hù)理較多，有以下4種方式：冷凍療法、運(yùn)動(dòng)療法、中藥外治法和針灸療法。1）冷凍療法：通過(guò)局部血管收縮來(lái)預(yù)防紫杉類所致周圍神經(jīng)病變，進(jìn)一步緩解周圍神經(jīng)病變癥狀，是一種易于操作的方法，對(duì)預(yù)防紫杉類周圍神經(jīng)病變有重要的應(yīng)用價(jià)值。多項(xiàng)研究表明，藥物輸注過(guò)程中穿戴冷凍手套/襪子或可預(yù)防/減輕紫杉醇治療相關(guān)的神經(jīng)毒性［26-28］。但對(duì)溫度控制，目前還沒(méi)有明確的冷凍治療方案［29］。2）運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制尚不明確，目前已有大量證據(jù)顯示，運(yùn)動(dòng)療法能改善平衡控制和肌肉力量等身體功能，緩解CIPN疼痛和改善病人睡眠障礙，并建議化療初期進(jìn)行功能鍛煉。運(yùn)動(dòng)方式多種多樣（如氧耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等），但未形成最佳的運(yùn)動(dòng)模式［30］。3）中藥外治法：通過(guò)皮膚給藥，作用直接，給藥方便，毒性小。有研究顯示，溫絡(luò)通洗劑［21］和補(bǔ)陽(yáng)還五湯［22］能有效降低CIPN癥狀且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。專家共識(shí)也將這兩種中藥外治方證據(jù)級(jí)別都評(píng)定為A級(jí)，證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量，并建議中藥外治法與口服藥聯(lián)合，形成中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合方案，對(duì)緩解CIPN疼痛具有很好的療效［13］。4）針灸療法：針灸是一種對(duì)治療CIPN安全有效的方法，相關(guān)毒副作用少。但專家共識(shí)建議，當(dāng)出現(xiàn)CIPN病理性疼痛應(yīng)酌情考慮使用針灸療法，證據(jù)級(jí)別較低［18］。因此，對(duì)CIPN預(yù)防和護(hù)理措施的選擇，本研究推薦中藥外治法證據(jù)。對(duì)冷凍療法、運(yùn)動(dòng)療法、中藥外治法和針灸療法，研究者還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的研究明確具體措施，才更便于臨床實(shí)施。

3.4?加強(qiáng)CIPN病人健康教育

有研究發(fā)現(xiàn)，12%CIPN病人至少曾跌倒1次，26.6%的病人有過(guò)功能性損害［27］。病人在化療前只接受到化療方案和可能出現(xiàn)的副作用等方面的信息，醫(yī)護(hù)人員忽略CIPN相關(guān)的健康教育信息，從而導(dǎo)致病人對(duì)CIPN缺乏正確的認(rèn)識(shí)和充足的心理建設(shè)［31-33］。健康教育有利于提高病人對(duì)CIPN的充分的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)病人自我效能，降低跌倒發(fā)生率；并有利于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)CIPN癥狀的評(píng)估和管理質(zhì)量。因此，未來(lái)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視CIPN病人健康教育，增加病人對(duì)CIPN應(yīng)對(duì)能力，降低化療副作用的發(fā)生。

4?小結(jié)

本研究總結(jié)了腫瘤CIPN病人非藥物管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和緩解提供參考和指引。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)CIPN病人評(píng)估時(shí)，應(yīng)選擇合適的工具以便及時(shí)識(shí)別CIPN癥狀，注重識(shí)別危險(xiǎn)因素，制定適合病人的預(yù)防和管理方案，做好化療前周圍神經(jīng)病變預(yù)防和治療措施，對(duì)CIPN病人進(jìn)行健康教育，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，降低跌倒不良事件的發(fā)生。證據(jù)總結(jié)中雖然發(fā)現(xiàn)冷凍療法和運(yùn)動(dòng)療法能預(yù)防和有效降低CIPN癥狀，但未形成具體的措施。因此，今后需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)豐富CIPN證據(jù)。

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（收稿日期：2023-10-16；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）