老年癡呆病人實施人手喂養的安全性及有效性的Meta分析

高瑩 張淑清 吳玉娥 崔鑫浩 張建榮

Abstract?Objective：To systematically evaluate the safety and efficacy of hand feeding in senile dementia patients，and to provide a basis for making decisions on whether to implement hand feeding for family members and clinical care in the moderate and severe stages of dementia.Methods：Randomized controlled studies，trial studies and cohort studies on hand feeding in senile dementia patients were retrieved from CNKI，WanFang Database，PubMed，CINAHL，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library and other databases.The retrieval time was from the inception to September 2023.Literature selection，data extraction and methodological quality evaluation were carried out by two researchers，and statistical analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results：A total of 6 studies were included，involving 1 796 patients，including 811 patients in the experimental group（manual feeding） and 985 patients in the control group（nasogastric tube feeding）.The results of Meta-analysis showed that hand feeding can reduce the incidence of pneumonia in elderly senile dementia patients （RR=0.51，95%CI 0.33-0.77，P=0.002） and lower the mortality rate （RR=0.54，95%CI 0.32-0.93，P=0.030）.Conclusion：Current evidence shows that hand feeding can reduce the incidence of pneumonia and mortality in senile dementia patients.

Keywords?hand feeding；senile dementia；mortality rate；aspiration；Meta-analysis；evidence-based nursing

摘要?目的：系統評價老年癡呆病人實施人手喂養的安全性及有效性，為老年癡呆病人在其癡呆輕癥期自預設醫療指示，為家屬及臨床醫護在病人癡呆中、重度期是否實施人手喂養提供決策依據。方法：計算機檢索中國知網、萬方數據庫、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library等數據庫中關于老年癡呆病人實施人手喂養的隨機對照研究、類試驗研究、隊列研究，檢索時限為建庫到2023年9月。由2名研究者進行文獻篩選、資料提取及方法學質量評價，并運用RevMan 5.3軟件進行統計分析。結果：納入6項研究，涉及病人1 796例，其中試驗組（人手喂養）811例，對照組（鼻胃管喂養）985例。Meta分析結果顯示，人手喂養可降低老年癡呆病人的肺炎發生率［RR=0.51，95%CI（0.33，0.77），P=0.002］和死亡率［RR=0.54，95%CI（0.32，0.93），P=0.030］。結論：現有證據表明，老年癡呆病人實施人手喂養，可降低其肺炎發生率及死亡率。

關鍵詞?人手喂養；老年癡呆；死亡率；肺炎；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.005

基金項目?2023年東莞市社會發展科技項目，編號：20231800936172

作者簡介?高瑩，副主任護師，碩士

*通訊作者?張淑清，E-mail：107225736@qq.com

引用信息?高瑩，張淑清，吳玉娥，等.老年癡呆病人實施人手喂養的安全性及有效性的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（11）：1927-1931.

老年癡呆癥是一種起病隱匿，且呈進行性發展的神經退行性疾病，主要癥狀為認知功能障礙、精神行為異常及社會生活功能減退［1］。據統計，2015年我國老年癡呆病人已達950萬例，位居世界第一，預計2030年將增長到1 600萬例［2］。老年癡呆病人常伴有異常進食行為，主要包括吞咽障礙、認知障礙后行為喂養困難等［3］。傳統觀點認為老年癡呆病人發生吞咽困難、行為喂養困難時，應通過留置鼻胃管（nasogastric tube feeding，NTF）的方式提供營養支持，可降低其誤吸肺炎發生率，降低死亡率。因此，除非病人預設醫療指示“拒絕接受經腸道喂養”，否則當老年癡呆病人出現吞咽困難及行為喂養困難時均需接受置鼻胃管。人手喂養是指對于存在誤吸風險的老年癡呆病人，喂養者使用茶匙或注射器（容量均≤5 mL）小心地經口喂食，喂食過程中輔以喂養技巧。2014年美國老年病學會在老年癡呆癥管飼喂養的立場聲明中明確指出［4］，人手喂養已被證實在死亡、吸入性肺炎等方面與管飼喂養無異。2016年發布的《老年癡呆姑息治療指南》對老年癡呆病人開始實施輔助人手喂養（assisted hand feeding，AHF）替代置鼻胃管［5］;2017年頒布的小心人手喂養（careful hand feeding，CHF）指引開始對老年癡呆病人實施小心人手喂養替代置鼻胃管［6］。有研究結果表明，接受鼻胃管喂養的病人比不接受鼻胃管喂養的病人肺炎發生率更低、存活時間更長［7-8］。Lee等［9］對晚期老年癡呆病人胃管喂養的安全性及有效性進行了Meta分析，但是由于其納入文獻試驗組籠統為非胃管喂養，無法明確人手喂養對老年癡呆病人的安全性及有效性。因此，本研究通過系統評價，進一步明確人手喂養在老年癡呆病人中實施的安全性及有效性，旨在為老年癡呆病人在輕癥期自預設醫療指示，為家屬及臨床醫護在病人癡呆中、重期是否實施人手喂養提供決策依據。

1?資料與方法

1.1?納入和排除標準

1.1.1?納入標準

1）研究類型為隨機對照研究、類試驗研究、隊列研究。2）研究對象為≥60歲的病人，且根據世界衛生組織國際疾病分類（ICD-10）［10］或《美國精神障礙診斷和統計手冊》第４版（DSM-IV-R）［11］的診斷標準診斷為癡呆。3）試驗組研究對象為人手小心喂養或人手喂養或輔助人手喂養或舒緩喂養的老年癡呆病人；對照組為鼻胃管喂養的老年癡呆病人。4）主要結局指標納入肺炎發生率；次要結局指標納入死亡率或存活率、再入院率。

1.1.2?排除標準

1）無法獲得全文的文獻；2）文獻質量等級評價為C級的文獻；3）非中英文文獻；4）研究對象只接受靜脈不接受腸內營養的文獻。

1.2?文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library等數據庫關于老年癡呆病人實施人手喂養的隨機對照研究、類試驗研究、隊列研究。采用主題詞、自由詞、布爾邏輯運算符結合的方式進行檢索。對擬定納入文獻的所有參考文獻，采用滾雪球的方式進行二次文獻檢索，并納入符合納入和排除標準的文獻作為補充。檢索時限為建庫至2023年9月。以中國知網為例，中文檢索策略為：主題=（小心人手喂養+人手喂養 +輔助人手喂養+舒緩喂養） AND （老年癡呆+阿爾茨海默癥+老年血管性癡呆+老年中重度認知障礙+老年精神障礙）AND（死亡率+存活率+肺炎+再入院率）。以PubMed為例，英文檢索策略如下。

#1?careful hand feeding［Title］ OR hand feeding［Title］ OR assisted hand feeding［Title］ OR comfort feeding［Title］

#2?severe dementia［Title］ OR advanced dementia［Title］ OR dementia［Title］ OR Alzheimer ［Title］ OR vascular dementia［Title］ OR aged cognitive impairment［Title］ OR aged cognitive disorder［Title］ OR aged psychiatric impairment［Title］

#3?survival OR mortality OR pneumonia OR hospital admission

#4?#1 AND #2 AND #3

1.3?文獻篩選及資料提取

采用EndNote X8軟件及人工進行文獻去重，去重后由2名經過科研、循證系統培訓的護理碩士研究生分別進行文獻篩選，通過閱讀文獻標題、摘要、全文后確定最終納入文獻。當2名研究者對納入或排除文獻產生異議時，邀請第3人（主任護師、護理博士研究生）參與判讀。采用資料提取表對納入文獻進行相關資料提取，主要包括第一作者、年份、國家、研究類型、樣本量、研究地點、年齡、實施喂養方式、結局指標。

1.4?文獻質量評價

采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心的評價工具（2016版），對納入文獻進行質量評價。2名研究者分別進行文獻質量評價，若意見不一致，則邀請第3名研究者討論后確定。

1.5?統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）和95%置信區間（CI）表示，連續型變量采用加權均方差（WMD）和95%CI表示。采用χ2檢驗分析研究間的異質性，當I2＜50%、P≥0.05時說明研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析；當I2≥50%、P＜0.05時說明研究間異質性較大，則采用隨機效應模型進行Meta分析。若異質性較大，采用逐一剔除法進行敏感性分析。

2?結果

2.1?文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻35篇，通過去重、閱讀標題和摘要初篩、閱讀全文復篩，最后得到5篇文獻，對5篇文獻的所有參考文獻進行二次檢索，獲取符合納入和排除標準文獻1篇，最終納入文獻6篇［7，12-16］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2?納入研究的基本特征

納入的6項研究均為英文文獻，其中3項研究為前瞻性隊列研究，2項研究為回顧性隊列研究，1項研究為類試驗研究。共涉及病人1 796例，其中，試驗組為811例，對照組為985例。納入研究的基本特征見表1。

2.3?納入研究的方法學質量評價

共納入隊列研究5篇，類試驗研究1篇，其中，隊列研究文獻質量評價結果見表2。Takenoshita等［7］研究的方法學質量評價結果中第3條“是否對研究對象和結果測評者實施了盲法”為“不清楚”，第4條“是否描述樣本流失情況，流失的樣本是否納入分析”“是否描述了評估不良反應或副作用的方法”為“否”，其余條目評價結果均為“是”，文獻質量等級為A級。

2.4?Meta分析結果（見表3）

2.5?文獻發表偏倚

因本研究納入的文獻數量有限（＜10篇），故采用穩健性分析檢驗文獻發表偏倚。針對主要結局指標肺炎發生率，在逐一剔除每項研究后，未對結果產生影響，提示發表偏倚的可能性較小。

3?討論

3.1?納入研究的方法學質量

本研究納入的6項研究［7，12-16］中，4項研究［12，14-16］質量評價結果為A級、2項研究［7，13］為B級，文獻質量較高。5項研究為隊列研究，其中2項研究為回顧性隊列研究，3項研究為前瞻性隊列研究；1項研究為類試驗研究。由于長期以來對不能、不愿意經口進食，或經口進食存在高風險的老年癡呆病人，鼻胃管喂養一直作為一項醫療決策在臨床中廣泛實施，因此，研究者均基于倫理考慮，選擇進行隊列研究或類試驗研究以觀察2種喂養方式的結局指標。6項研究均詳細報道了研究對象的納入和排除標準、結局指標及結局指標評價標準；4項研究報道了入組病人的混雜因素調查情況；6項研究均報道了隨訪時長；4項研究報道了失訪原因。因此，本Meta分析結果具有較高的可靠性。其中，Takenoshita等［7］為前后對照的類試驗研究，可能導致結果偏倚，因此，本研究采用穩健性分析檢驗文獻發表偏倚，針對主要結局指標肺炎發生率，在剔除該項研究后，未對結果產生影響，提示發表偏倚的可能性較小。本研究結果具有一定的參考價值，建議未來開展高質量的隨機對照研究，進一步驗證本研究結果。

3.2?人手喂養降低老年癡呆病人肺炎發生率和死亡率

本Meta分析結果顯示，人手喂養與鼻胃管喂養相比，可降低老年癡呆病人肺炎發生率與死亡率，可成為替代鼻胃管喂養的腸內營養方式。傳統觀點認為老年癡呆病人發生吞咽困難、行為喂養困難時，應通過置鼻胃管的方式提供營養支持，以降低其誤吸肺炎發生率，降低死亡率，因此，除非病人預設醫療指示“拒絕接受經腸道喂養”，否則當老年癡呆病人出現吞咽困難及行為喂養困難時均需接受置鼻胃管。然而由于長期留置鼻胃管引起不適，癡呆病人又存在意識障礙，病人常常自行拔出，為了減少反復插胃管引起的損傷，這樣的病人往往被限制上肢活動，如使用綁手帶、手撥板等［17］，相關報道已經明確指出限制活動是引起老年癡呆病人意識更加混亂的獨立影響因素［18-19］，且限制活動病人發生墜積性肺炎、靜脈血栓、皮膚壓力性損傷的風險更高［20-21］。人手喂養可以有效地減少胃管置管率，減少病人身體約束率［12］，讓病人在生命終末階段仍享受到食物的樂趣，舒適性更高。本Meta分析通過1 796例老年癡呆病人的研究發現，與鼻胃管喂養比較，人手喂養可降低老年癡呆病人的肺炎發生率［RR=0.51，95%CI（0.33，0.77），P=0.002］、降低死亡率［RR=0.54，95%CI（0.32，0.93），P=0.030］、未增加再住院率［RR=1.28，95%CI（0.85，1.92），P=0.230］，表明對于老年癡呆病人是安全、有效的。本Meta分析結果中老年癡呆病人留置鼻胃管較人手喂養死亡率更高，該結果與Lee等［9］Meta分析結果一致；老年癡呆病人胃管喂養較人手喂養肺炎發生率更高，該結果與Lee等［9］研究非胃管喂養與胃管喂養的老年癡呆病人肺炎發生率無異的研究結果不同。分析原因可能為：Lee等［9］的Meta分析納入文獻中，對照組寬泛地納入非胃管喂養病人，病人是否實施精細喂養計劃未做限制性要求，而本研究對照組僅納入實施精細喂養計劃的老年癡呆病人，進一步說明實施精細計劃的人手喂養可降低老年癡呆病人肺炎發生率，是安全有效的。2017年香港醫管局下屬的公立醫院已開始對終末期老年癡呆病人推行人手小心喂養計劃并發展至今，已經形成科學化、系統化的臨床指南及工作流程［21］，目前已經逐步推廣至香港公立養老院、出院病人的居家照顧中。近6年的時間，對老年癡呆病人實施人手小心喂養已經被證實是安全、有效的。

4?小結

目前各專業組織已經不建議對晚期癡呆病人使用鼻胃管喂養，但是晚期癡呆病人的替代決策者，甚至是臨床醫護對于鼻胃管喂養可改善病人營養狀況、提高存活時長仍存在誤區，也正是基于這樣的倫理考慮，目前幾乎所有研究均為隊列研究，未見隨機對照試驗研究。本Meta分析結果顯示，人手喂養與鼻胃管喂養比較，可降低病人肺炎發生率，提高病人存活時長，但是由于隊列觀察研究往往存在一些混雜因素，仍需高質量的隨機對照試驗進一步驗證此結果。是否對老年癡呆病人實施人手喂養替代鼻胃管喂養，在臨床實踐中應為病人提供以人為中心、個體化的決策。另外，建議與輕癥癡呆病人、癡呆病人的替代決策者盡早討論病人中、重度癡呆期的營養攝入途徑及可能的不良結果，以便在病人進入中、晚期癡呆期后為其提供“自我意愿”的臨床決策。

參考文獻：

［1］ 王飛，紀勇.癡呆診斷中PET臨床合理化應用中國專家共識（2021版）［J］.中國現代神經疾病雜志，2021，21（11）：918-926.

［2］ 中華人民共和國國家統計局.中華人民共和國2017年國民經濟和社會發展統計公報［J］.中國統計，2018（3）：7-20.

［3］ 王含笑.老年癡呆患者異常進食行為患病率及其相關因素的橫斷面研究［D］.廣州：南方醫科大學，2019.

［4］?American Geriatrics Society Ethics Committee and Clinical Practice and Models of Care Committee.American Geriatrics Society feeding tubes in advanced dementia position statement［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2014，62（8）：1590-1593.

［5］?Word Health Organization.Quality health services and palliative care：practical approaches and resources to support policy，strategy and practice［R］.Geneva：Word Health Organization，2021：1.

［6］?LUK J K，CHAN F H，HUI E，et al.The feeding paradox in advanced dementia：a local perspective［J］.Xianggang Yi Xue Za Zhi，2017，23（3）：306-310.

［7］?TAKENOSHITA S，KONDO K，OKAZAKI K，et al.Tube feeding decreases pneumonia rate in patients with severe dementia：comparison between pre-?and post-intervention［J］.BMC Geriatrics，2017，17（1）：267.

［8］?TAKAYAMA K，HIRAYAMA K，HIRAO A，et al.Survival times with and without tube feeding in patients with dementia or psychiatric diseases in Japan［J］.Psychogeriatrics，2017，17（6）：453-459.

［9］?LEE Y F，HSU T W，LIANG C S，et al.The efficacy and safety of tube feeding in advanced dementia patients：a systemic review and Meta-analysis study［J］.Journal of the American Medical Directors Association，2021，22（2）：357-363.

［10］ FIRST M B，REED G M，HYMAN S E，et al.The development of the ICD-11 clinical descriptions and diagnostic guidelines for mental and behavioural disorders［J］.World Psychiatry，2015，14（1）：82-90.

［11］ 美國精神醫學學會.精神障礙診斷與統計手冊［M］.北京：北京大學出版社.2015：1.

［12］ YUEN J K，CHAN F H W，CHAN T C，et al.Hospital careful hand feeding program reduced feeding tube use in patients with advanced dementia［J］.The Journal of Nutrition，Health & Aging，2023，27（6）：432-437.

［13］ CINTRA M T，DE REZENDE N A，DE MORAES E N，et al.A comparison of survival，pneumonia，and hospitalization in patients with advanced dementia and dysphagia receiving either oral or enteral nutrition［J］.The Journal of Nutrition，Health & Aging，2014，18（10）：894-899.

［14］ YUEN J K，LUK J K H，CHAN T C，et al.Reduced pneumonia risk in advanced dementia patients on careful hand feeding compared with nasogastric tube feeding［J］.Journal of the American Medical Directors Association，2022，23（9）：1541-1547.e2.

［15］?CHOU H H，TSOU M T，HWANG L C.Nasogastric tube feeding versus assisted hand feeding in-home healthcare older adults with severe dementia in Taiwan：a prognosis comparison［J］.BMC Geriatrics，2020，20（1）：60.

［16］?MAMUN K，LIM J.Role of nasogastric tube in preventing aspiration pneumonia in patients with dysphagia［J］.Singapore Medical Journal，2005，46（11）：627-631.

［17］ 張瑞芬，胡佳琪，顧玲敏，等.家庭作業治療對阿爾茨海默病患者認知功能的影響研究［J］.中華護理雜志，2023，58（6）：645-653.

［18］ 高霓，廖喜琳，周曉燕，等.老年癡呆患者照顧者負罪感的研究進展［J］.護理學雜志，2021，36（8）：110-113.

［19］ ARVANITAKIS Z，SHAH R C，BENNETT D A.Diagnosis and management of dementia：review［J］.JAMA，2019，322（16）：1589-1599.

［20］ 譚曉雪，招麗溫，林春潔，等.家庭護理干預對晚期老年癡呆患者家居安全及并發癥的影響［J］.護理學雜志，2010，25（5）：75-77.

［21］ 倪秀石，吳方，宋娟，等.老年人認知障礙評估中國專家共識（2022）［J］.中華老年醫學雜志，2022，41（12）：1430-1440.

（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）