撳針穴位治療對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人的影響

龔祖華 張悅 余麗 王麗君 施丹 李淑純 明林林 馬馳

作者簡介?龔祖華，主管護師，本科

*通訊作者?張悅，E-mail：179660052@qq.com

引用信息?龔祖華，張悅，余麗，等.撳針穴位治療對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人的影響［J］.循證護理，2024，10（11）：2087-2090.

摘要?目的：觀察撳針皮下埋置法腹腔在鏡膽囊切除術(shù)后病人相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法：選取2023年1月—3月于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人276例，按照是否實施術(shù)后撳針穴位治療將其分為觀察組和對照組，各138例。對照組給予常規(guī)止痛、護胃、止吐治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，在主穴內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，中脘、配穴天樞，下脘、氣海、關(guān)元給予撳針穴位治療。觀察兩組術(shù)后0～<6 h、6～24 h疼痛視覺模擬評分法（VAS）及疼痛藥物額外使用情況；惡心嘔吐頻率及惡心嘔吐模擬視覺評分（NVAS）；腹脹發(fā)生情況；比較兩組病人首次排氣時間、排便時間、拔出尿管時間、拔出腹腔引流管時間。結(jié)果：觀察組術(shù)后0～<6 h、6～24 h的VAS評分、24 h疼痛藥物額外使用次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組NVAS評分、嘔吐發(fā)生情況均小于對照組；觀察組腹脹發(fā)生情況少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組首次排氣時間、排便時間、拔尿管時間、拔引流管時間均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：撳針穴位治療可明顯改善腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞?撳針穴位治療；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；治療效果；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.037

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是肝膽外科常見的手術(shù)方式，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，是治療膽囊結(jié)石、反復(fù)感染性膽囊炎的主要治療手段［1-3］，但膽囊切除術(shù)由于術(shù)中CO2氣腹、手術(shù)牽拉、麻醉藥物反應(yīng)等問題，導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥［1，4-6］。有研究顯示，術(shù)后惡心發(fā)生率可達50％，嘔吐發(fā)生率可達30％［7-8］，其次，這些并發(fā)癥發(fā)生不僅引起病人強烈不適感，還可能引起水電解質(zhì)紊亂。撳針是中國傳統(tǒng)的治療方法，目前已廣泛應(yīng)用于甲狀腺外科、乳腺外科、中醫(yī)科、腫瘤科、泌尿外科、婦產(chǎn)科，并取得較好的效果［9-12］。撳針治療對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的有效性研究主要集中在針刺足三里、內(nèi)關(guān)于術(shù)前30 min行針［13-14］，足三里、合谷穴［15］于術(shù)后恢復(fù)室（PACU）行針并配合咀嚼口香糖；胃、大腸、小腸下合穴于術(shù)后3 h行針［16］，對治療腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹脹等并發(fā)癥有較好的效果。但術(shù)前30 min行針，術(shù)中不取下?lián)遽槪斜恍g(shù)中高頻電刀灼傷風(fēng)險，而術(shù)后3 h后行針可能使病人錯過了0～3 h病人最為不適時段的治療。本研究通過撳針取主穴內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關(guān)元在術(shù)后病人返回病房后立即行針，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2023年1月—3月于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人276例，按照是否實施術(shù)后撳針穴位治療將其分為觀察組和對照組，各138例。其中，男149例，女127例；年齡為（38.32±18.86）歲；已婚218例，未婚58例；有吸煙史108例，無吸煙史168例；有飲酒史95例，無飲酒史181例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?納入標(biāo)準(zhǔn)

1）單純膽囊結(jié)石，無膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石；2）無明顯壓力及劃痕過敏；3）無暈針，劇烈疼痛敏感；4）無撳針過敏史；5）治療費用公開透明，病人可接受；6）無明顯針刺禁忌證。

1.2.2?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）術(shù)后病人常規(guī)止痛、護胃、止吐藥物使用差異較大；2）重癥糖尿病病人；3）低蛋白血癥；4）血友病及嚴重肝功能不良合并凝血功能障礙者；5）嚴重胃腸道疾病；6）感知功能障礙，且病人配合度不佳。

1.3?方法

前期通過邀請中醫(yī)科專家對科室所有責(zé)任護士進行為期1個月的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格并取得針灸準(zhǔn)入證后，方可行撳針穴位治療。

1.3.1?對照組

病人術(shù)后返回病房后，常規(guī)過床，給予心電監(jiān)護及氧氣吸入，固定各引流管，進行術(shù)后相關(guān)注意事項及功能鍛煉宣教。遵醫(yī)囑給予非甾體止痛藥物、奧美拉唑護胃治療、營養(yǎng)支持，血糖監(jiān)測，每小時巡視病人，觀察病人一般情況，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護及氧氣吸入，指導(dǎo)病人功能鍛煉及下床活動，盡早拔出尿管。

1.3.2?觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，追加撳針穴位治療，其具體方法如下。1）病人取平臥位，護士于術(shù)前標(biāo)注病人穴位，主穴內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關(guān)元。2）病人返回病房，安置好之后，局部皮膚用75%乙醇消毒。3）撳針（2.0 mm×1.5 mm）垂直快速扎進病人穴位，待病人有酸脹感。主穴需全部施針，配穴根據(jù)腹部傷口情況及病人術(shù)后并發(fā)癥嚴重程度選擇使用。4）扎針完成后，囑病人家屬盡可能地按壓針帽，按壓力度適當(dāng)，每小時1次，每次5～10 min，增強穴位刺激頻率。5）24 h后，更換撳針，48 h后停針。6）巡視病人，觀察有無彎針、脫落等情況。7）每小時記錄病人生命體征1次，同時觀察撳針情況（數(shù)量、位置、功能狀態(tài)、病人狀態(tài)），護理單準(zhǔn)確記錄。8）病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、疼痛加重時，報告醫(yī)師，必要時給予配穴施針。

1.4?撳針及穴位選取依據(jù)

對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人常規(guī)行撳針穴位治療，對腹腔鏡打孔點位于中脘穴的去合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。腹腔鏡打孔點未干擾中脘穴位選的病人取中脘、足三里、合谷，嘔吐嚴重的取中脘、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)。

1.5?觀察指標(biāo)

1.5.1?疼痛程度和疼痛藥物額外使用情況

疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）［8，17］，總分為10分，得分越高，表示病人疼痛感越強，以病人自訴疼痛為宜，取每個時間段內(nèi)病人最高疼痛得分，若病人無一般訴求，取病人返回病房時的疼痛評分。疼痛藥物額外使用情況是指術(shù)后醫(yī)生開具的能滿足病人常規(guī)鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)以外的止痛藥物使用劑量。

1.5.2?惡心、嘔吐頻率和惡心嘔吐模擬視覺評分（NVAS）

采用惡心嘔吐模擬視覺評分（NVAS），其標(biāo)尺從左到右分別有0～10，共11個刻度，0分代表“無惡心”，10分代表“劇烈惡心，甚至無法耐受”，并記錄嘔吐次數(shù)［7，18］。記錄術(shù)后24 h病人嘔吐的發(fā)生情況。

1.5.3?腹脹發(fā)生率和腹脹持續(xù)時間

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［12］方法進行腹脹評估。0級：無腹脹感；Ⅰ級：輕度腹脹，腹部張力稍大，但不影響睡眠；Ⅱ級：腹壁張力較大，自覺中度腹脹，影響休息和睡眠；Ⅲ級：腹壁張力大，自覺重度腹脹，煩躁不安及呻吟，叩診呈鼓音，嚴重影響休息和睡眠。并記錄腹脹發(fā)生情況及腹脹持續(xù)時間。

1.5.4?首次排氣時間、排便時間、尿管拔出時間、引流管拔出時間

記錄病人手術(shù)結(jié)束首次排氣、排便的時間；尿管機引流管拔出時間從護理記錄單中查詢后并記錄。

1.6?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?病人撳針穴位治療情況

在使用撳針穴位治療過程中，2例病人因?qū)μ弁创碳っ舾校芙^繼續(xù)治療，通過中醫(yī)科會診后，進行了穴位調(diào)整，有效解釋后完成試驗；有5例病人出現(xiàn)脫針現(xiàn)象，2例病人出現(xiàn)彎針并及時發(fā)現(xiàn)，評估后給予重新施針。

2.2?疼痛和止痛藥物使用情況（見表1）

2.3?NVAS評分和嘔吐發(fā)生情況（見表2）

2.4?腹脹發(fā)生情況及腹脹持續(xù)時間（見表3）

2.5?首次排氣、排便、尿管、引流管拔出時間（見表4）

3?討論

3.1?24 h內(nèi)是撳針穴位治療時機

有研究表明，外科全身麻醉術(shù)后惡心、嘔吐和腹脹大多集中于術(shù)后24 h，極少數(shù)發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，其不但能夠加重病人不適感，而且會引起水電解質(zhì)紊亂，從而降低就醫(yī)服務(wù)體驗［19］。同時，頻繁的惡心、嘔吐可能導(dǎo)致病人傷口牽拉導(dǎo)致加重傷口疼痛，甚至出現(xiàn)傷口開裂滲血［7，20］，強烈不適感使病人不自主地抑制術(shù)后呼吸、咳嗽、咳痰和床上翻身活動等來避免有可能帶來的不良后果［21］，導(dǎo)致其氣體交換受損，功能鍛煉缺失，加重肺部感染、血栓形成和活動無耐力地發(fā)生，最終導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加。因此，術(shù)后越早干預(yù)，對減少病人術(shù)后并發(fā)癥的效果越佳。我科室對需撳針穴位治療的病人，返回病房安置好之后，進行一般情況評估，無誤后立即施針，一方面可以增加病人被關(guān)注感，另一方面可以起到治療作用。本研究表明，病人在24 h內(nèi)接受撳針刺激可降低病人疼痛和額外止痛藥物使用，減少病人嘔吐發(fā)生，改善術(shù)后腹脹，有利于早活動、早下床、早拔管、早出院。

3.2?撳針穴位治療膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥機制

撳針是中國傳統(tǒng)治療方法，歷史悠久，《靈樞·官針》中記載的“浮針”便是其前身，《黃帝內(nèi)經(jīng)》更是系統(tǒng)地講述了淺刺法的理論以及臨床運用，為撳針的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·皮部論》及《素問》中較為系統(tǒng)地證實了撳針對于臟腑治療的作用功效和調(diào)氣血平陰陽的功能［22-23］。中醫(yī)將病人術(shù)后嘔吐歸結(jié)為嘔吐，中醫(yī)理論中嘔吐發(fā)生主要有2個原因，肝膽共互表里，同司疏泄之職，調(diào)周身之氣機，膽損肝亦傷，膽囊切術(shù)后，傷人體正氣［24-25］；其次手術(shù)為金刃損傷，上血脈而導(dǎo)致血瘀不暢，最終導(dǎo)致肝疏泄功能失調(diào)，導(dǎo)致嘔吐發(fā)生。《太平圣惠方》訴，外邪亦可致氣機失調(diào)，《素問·舉痛論》指出：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”無論外邪亦或內(nèi)傷，其本在脾胃，脾胃失和，氣機不暢［26-27］。本研究選用主穴內(nèi)關(guān) 、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關(guān)元，根據(jù)病人惡心、嘔吐發(fā)生情況加減取穴。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)，可通利三焦，和胃降逆，達到治療術(shù)后惡心、嘔吐的目的。

3.3?撳針穴位治療依據(jù)

足三里是足陽明的下合穴，補瀉皆能，有雙向調(diào)理的作用，是治療脾胃的首選穴位。合谷為大腸經(jīng)原穴，與足三里同屬陽明經(jīng)，可通大腸腑氣，從而達到降胃氣、胃降逆的作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，撳針可以直接刺激外周皮膚的神經(jīng)末梢感受器，對內(nèi)關(guān)穴位、足三里穴位的刺激，可能激發(fā)了可以同時對針刺刺激和胃擴張刺激起作用的相關(guān)機制，并對內(nèi)臟的具有多元調(diào)節(jié)的某種神經(jīng)元，起到對胃腸疾病的功效［28］。也有研究指出，對內(nèi)關(guān)穴的刺激，還可以增加膈肌和迷走神經(jīng)興奮性，從而增加膈肌神經(jīng)沖動到達減輕膈肌痙攣，抑制嘔吐的目的［29］。另有研究發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)針通過刺激肥大細胞，其脫顆粒后能釋放引起血管內(nèi)物質(zhì)滲出的化學(xué)物質(zhì)［30］，如內(nèi)關(guān)穴刺激后可以促進血清素的釋放，和止吐藥聯(lián)合應(yīng)用可提高止吐藥物療效［31］。針刺的理論機制目前還尚不清楚，疑是針刺相關(guān)穴位時，能引發(fā)影響惡心、嘔吐的相關(guān)信息遞質(zhì)，這些遞質(zhì)可能是通過脊髓到達延髓的初級中樞-高位中樞-迷走神經(jīng)背核-迷走反射，進而影響胃的功能活動［28］，達到止吐的作用。

3.4?撳針對皮膚損傷小、易操作、持續(xù)作用長

《素問》有“靜以久留”的針刺手法。久留針可調(diào)氣或候氣，也可調(diào)氣血及平陰陽，刺針后，可在體內(nèi)長時間停留，增加功效［21］。撳針作為久留針的更新和發(fā)展，其長度為2.0 mm，直徑為1.5 mm，外形如同圖釘，“圖釘”頂部有3M膠布牢牢黏附，針梗埋入其內(nèi)，是撳釘型皮內(nèi)針。深度可達皮下或皮內(nèi)，一般埋藏較長可達24 h，譽為“埋針法”，操作方便、無痛安全［32］。在撳針的留置時間段，通過醫(yī)護人員的指導(dǎo)，病人及家屬可根據(jù)需要，增加撳針的按壓，達到增強療效的目的。

4?小結(jié)

本研究表明，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人通過使用撳針穴位治療，可以減輕病人術(shù)后疼痛，改善惡心、嘔吐癥狀，緩解腹脹，并間接促進了病人腸功能恢復(fù)及尿管引流管拔除，促進疾病康復(fù)。

參考文獻：

［1］ 王志云，鄭衛(wèi)國.腹腔鏡膽囊切除應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的臨床效果［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2022，27（6）：1204-1206.

［2］ 孫愛學(xué)，魏曉明，牛小行，等.血液透析患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)20例報告［J］.肝膽外科雜志，2022，30（1）：45-47.

［3］ 張軍，劉養(yǎng)歲，張昕輝，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡下左側(cè)入路膽囊切除治療急性重癥膽囊炎老年患者的臨床療效［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2022，28（3）：79-84.

［4］ 劉玉霞，魏曉娟.多維危機控制護理對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者SCL-90、SSRS及GLQI評分的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2023，8（10）：162-164.

［5］ 王瑾，陳維，黃明君.日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)多模式疼痛管理的效果研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2023，38（2）：190-195.

［6］ 魏林志，曲寧，管永明.穴位電刺激對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的干預(yù)作用［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2022，45（3）：339-344.

［7］ 程雪華.撳針結(jié)合常規(guī)針刺治療甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的臨床療效觀察［D］.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2021.

［8］ JARMOSZEWICZ K，NOWICKA-SAUER K，MOLISZ A，et al.Assessment of anxiety in patients after cardiac surgery：validation study of the Visual Analogue Scale［J］.Kardiologia Polska，2019，77（11）：1081-1083.

［9］ 劉培良，李芳，楊艷娟.撳針聯(lián)合穴位貼敷治療腦梗死后頑固性呃逆的療效觀察及對血清sICAM-1、GMP-140水平的影響［J］.上海針灸雜志，2023，42（3）：245-250.

［10］ 刁兆香，謝莉，葉明芳，等.撳針埋針技術(shù)對泌尿外科腹腔鏡術(shù)后病人康復(fù)的影響［J］.護理研究，2023，37（2）：337-339.

［11］ 劉美丁，林鳳飛.針灸防治術(shù)后惡心嘔吐的研究概況［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2021，30（23）：71-74.

［12］ 劉莉，崔瑾，江瑜.加速康復(fù)外科理念下?lián)遽樦委煷龠M剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)：隨機對照試驗［J］.針刺研究，2023，48（1）：83-87.

［13］ 趙媛媛.術(shù)前耳穴撳針聯(lián)合常規(guī)護理對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2021，7（9）：65-68.

［14］ 王群，劉寧寧，王連主，等.撳針刺激雙側(cè)足三里穴、內(nèi)關(guān)穴對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2021，37（5）：494-497.

［15］ 任彥，彭生，焦妮妮，等.撳針針刺聯(lián)合咀嚼口香糖護理對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的影響［J］.齊魯護理雜志，2019，25（6）：114-116.

［16］ 費宗奇，陳德軒，姚天琦，等.撳針刺激胃、大腸、小腸下合穴對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響［J］.北京中醫(yī)藥，2022，41（3）：326-328.

［17］ 施麗芳.優(yōu)質(zhì)護理理念對肺癌化療患者VAS疼痛評分、肺功能指標(biāo)的影響分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2019，26（S1）：195.

［18］ 張倩.三焦理論指導(dǎo)下經(jīng)皮穴位電刺激預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐的療效［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

［19］?KOVAC A L.Updates in the management of postoperative nausea and vomiting［J］.Advances in Anesthesia，2018，36（1）：81-97.

［20］ 單忠艷，滕衛(wèi)平.我國甲狀腺疾病的防治現(xiàn)狀、對策及挑戰(zhàn)［J］.診斷學(xué)理論與實踐，2020，19（4）：329-333.

［21］ 樊俊赟，陳冰莎，周全，等.腰方肌阻滯對腹腔鏡肝切除術(shù)后急性疼痛影響的回顧性研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2019，37（4）：450-453.

［22］ 施冬青，陳冬梅，唐艷.撳針埋針防治婦科腔鏡術(shù)后惡心嘔吐臨床研究［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2021，41（6）：102-105.

［23］ 王占魁，周丹，小倉浩敬，等.試論淺刺法發(fā)展史［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（2）：72-74.

［24］ 王紅，顧勤.膽囊切除術(shù)后綜合征中醫(yī)病機及辨證分型探討［J］.中醫(yī)學(xué)報，2011，26（3）：283-285.

［25］ 宣瑩瑩，羅瑞琳，徐茂奇，等.針刺對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響［J］.河南中醫(yī)，2022，42（8）：1261-1264.

［26］ 陳蕾蕾.嘔吐病證的古今文獻研究與學(xué)術(shù)源流探討［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

［27］ 李寶貴，陶富盛.術(shù)后惡心嘔吐的中西醫(yī)認識和臨床對策［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（2）：135-138.

［28］ 陳姝，雍春燕，陳恒，等.胃擴張模型大鼠迷走神經(jīng)背核胃相關(guān)神經(jīng)元對不同針刺穴位的反應(yīng)［J］.中國組織工程研究，2014，18（36）：5842-5846.

［29］ 劉強，楊琳，李振華，等.大鼠心臟神經(jīng)與內(nèi)關(guān)穴區(qū)正中神經(jīng)投射同源關(guān)系及其遞質(zhì)屬性的實驗研究［J］.山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，42（1）：99-102.

［30］ 陳敏，陳利華，陳興良，等.撳針治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效觀察［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2018，10（9）：85-88.

［31］ 盧超，邱鵬飛，房軍帆，等.內(nèi)關(guān)穴刺激防治手術(shù)后惡心嘔吐的研究進展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（9）：929-930.

［32］ 黃群，夏佳芬，范文靜，等.天樞、大橫及足三里撳針埋針對老年婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后胃腸康復(fù)的影響［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2021，33（11）：1508-1510.

（收稿日期：2023-09-07；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）