基于COSMIN指南對癌癥患者心理彈性評估工具的系統評價

張雅思 張靜 徐晨 孫玉靜 白銀潔

基金項目：黑龍江省自然科學基金資助項目（LH2021H039）

引用本文：張雅思，張靜，徐晨，等. 基于COSMIN指南對癌癥患者心理彈性評估工具的系統評價［J］. 中國全科醫學，2024，27（29）：3664-3671. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0717. ［www.chinagp.net］

ZHANG Y S，ZHANG J，XU C，et al. Psychological resilience scale for cancer patients：a systematic review based on COSMIN guidelines［J］. Chinese General Practice，2024，27（29）：3664-3671.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 心理彈性的評估能協助了解患者面臨逆境、創傷等生活重大壓力及疾病治療等問題時，運用內外資源調試適應的過程。國內外目前可用來評估癌癥心理彈性的量表多為自我報告形式且類別繁多，但暫無測量癌癥心理彈性的金標準，且缺乏量表測量屬性的整合及標準化評價，評估工具的選擇缺乏循證依據。目的 系統評價癌癥患者心理彈性評估工具的測量學屬性及研究的方法學質量，為醫護人員選擇高質量的評估工具提供參考。方法 系統檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、中國知網、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺中與癌癥心理彈性量表測量學屬性評價有關的中英文文獻，檢索時限從建庫至2023-02-14。2名研究者分別獨立篩選文獻、提取資料。依據健康測量工具選擇的共識標準（COSMIN）系統評價指南，采用偏倚風險清單及質量標準評定量表評價測量學特性并形成最終的推薦意見。結果 共納入13項研究，包含9個癌癥心理彈性工具，分別為10項Connor-Davidson心理彈性量表（CD-RISC-10）、癌癥心理彈性量表（RS-SC）、10項簡短癌癥心理彈性量表（RS-SC-10）、14項心理彈性量表（RS-14）、簡明彈性應對量表（BRCS）、SV-RES心理彈性量表（SV-RES）、修訂自我復原力量表（ER89-R12）、疼痛心理韌性量表（PRS）、轉變和堅持問卷（SPQ），研究均未報告評估工具的反應度及測量誤差。由于內容效度皆為不確定，證據質量等級為高等或以下，8個量表均為B級推薦；因跨文化效度為不充分且證據質量為高等，RS-SC-10為C級推薦。結論 本研究納入的心理彈性評估工具的測量學特性均不完善，與其他8個量表相比，RS-SC的測量學屬性評價較為全面，信效度較好，可暫時被推薦使用，但有待進一步深入驗證。

【關鍵詞】 癌癥；心理彈性；測量學屬性；評估工具；系統評價；COSMIN指南

【中圖分類號】 R 739.9【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0717

Psychological Resilience Scale for Cancer Patients：a Systematic Review Based on COSMIN Guidelines

ZHANG Yasi1，ZHANG Jing1*，XU Chen1，SUN Yujing2，BAI Yinjie1

1.Fourth Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，China

2.School of Nursing，Harbin Medical University，Harbin 150081，China

*Corresponding author：ZHANG Jing，Professor；E-mail：jingzhang1970@163.com

【Abstract】 Background The assessment of psychological resilience can facilitate an understanding of how patients utilize internal and external resources to adapt to adversities，traumas，significant life stressors，and disease treatment. At present，the unity of self-reported scales for assessing the psychological resilience of cancer patients remains controversial. Furthermore，it lacks the integration and standardized evaluation of scale measurement properties，and the selection of evaluation tools lacks evidence-based evidence. Objective To systematically assess the measurement properties of a psychological resilience evaluation tool for cancer patients and critically examine the study's methodological quality，therefore to provide a reference for healthcare professionals in selecting a high-quality assessment tool. Methods A systematic search of databases like PubMed，Embase，Web of Science，Cochrane Library，CINAHL，CNKI，VIP，CBM，and Wanfang Data was conducted for literature related to the evaluation of the measurement properties of the Cancer Psychological Resilience Scale. The search was done within the time frame of the database's creation to 2023-02-14. All identified articles were rated by two independent assessors following the COSMIN guidelines. Results Thirteen studies were included，and among the nine cancer psychological resilience tools were the 10-item Connor-Davidson Resilience Scale（CD-RISC-10），the Resilience Scale Specific to Cancer（RS-SC），the 10-item Resilience Scale Specific to Cancer（RS-SC-10），the 14-item Resilience Scale（RS-14），the Brief Resilient Coping Scale（BRCS），the SV-RES Resilience Scale（SV-RES），the Ego-Resiliency Scale（ER89-R12），the Pain Resilience Scale（PRS），and the Shift and Persist Questionnaire. All scales—aside from the RS-SC-10，which suggested a "C" because of its poor cross-cultural validity—were rated "B" because of their ambiguous content validity and differing levels of evidence. Conclusion This systematic review provides an overview of psychological resilience assessment tools used in cancer patients. The RS-SC stands out as being one of the most robust instruments for measuring psychological resilience in patients. Evidence needs to be generated and used in the clinical setting.

【Key words】 Cancer；Psychological resilience；Measurement properties；Assessment instruments；Systematic review；COSMIN guideline

2020年全球新發癌癥約1 930萬例，因癌癥死亡約1 000萬例，癌癥的發病率和死亡率在全球高居首位，已列入加劇全世界健康負擔的重要因素之一［1］。而中國癌癥病例及死亡人數占全世界1/4，且呈逐漸增長態勢，癌癥高負擔亟須關注［1-2］。癌癥的診斷和治療于患者而言是“劇烈的、持續的應激源”［3］，因此患者會面臨并經歷焦慮、抑郁、絕望等多種負性心理反應［4-6］。

心理彈性是個體面臨逆境、創傷等壓力源及疾病治療等重要問題時，運用內外資源調試并良好適應的過程［7-8］。

在個體層面，高水平的心理彈性有助于癌癥患者提升心理適應能力，減輕負性情緒［9-10］，并以樂觀向上的態度應對疾病治療，提升生存質量［10-13］。在社會層面，癌癥患者心理彈性的提升有利于減輕臨床醫療的負擔和成本。心理彈性是可量化的，全球已開發多種衡量心理彈性的量表，但目前尚無衡量癌癥患者心理彈性的金標準，臨床上主要使用Resilience Scale和Connor-Davidson Resilience Scale兩個工具，但文獻回顧發現這兩個量表的原始人群皆非癌癥患者且并未在癌癥群體中進行標準規范化的驗證，能否準確評估癌癥患者真實的心理彈性水平仍存在爭議［14］。科學合理、高效統一的評估工具是量性研究的堅固基石，合理選擇評估工具是癌癥患者心理彈性延續性研究的關鍵節點。鑒于可用來評估癌癥患者心理彈性的量表繁多，且主要為自我報告量表，尚無依據衡量并確定諸多量表在臨床應用時的測量性能，因此有必要對癌癥心理彈性工具的測量學屬性進行系統評價。健康測量工具選擇的共識標準（consensus-based standards for the selection of health measurement instruments，COSMIN）是基于專家共識的患者報告結局測量工具的遴選指南［15］，其推薦了規范制定患者報告的結果測量（PROM）系統評價的方法，在指導臨床實踐者與研究者選擇合適可行的患者自我報告量表方面具有優勢，通過對方法學質量和測量學特性進行評價，便于篩選與研究目的一致的高質量研究工具。本研究在指南的基礎上，識別、比較現存癌癥心理彈性評估工具，推薦科學可靠的優質工具，為臨床有效評估癌癥患者的心理彈性水平奠定基礎，為患者心理健康的監測提供參考，為今后癌癥群體心理彈性的深入研究提供更可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）研究涉及癌癥群體；（2）至少報告一項心理彈性量表的測量學屬性；（3）研究語言類型為中英文。

排除標準：（1）僅用于測量特異性癌癥心理彈性的工具；（2）僅用心理彈性量表收集資料的調查類研究；（3）涉及心理彈性量表的二次分析研究；（4）重復、無法獲取全文的研究。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、中國知網、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺，并追溯納入研究的參考文獻，結合主題詞和自由詞，檢索時限從建庫至2023-02-14。遵循PRISMA流程，采用TERWEE等［16］開發的高靈敏度檢索策略。中文檢索詞為：“癌/癌癥/腫瘤”“心理彈性/心理韌性/復原力/心理抗逆力”“量表/問卷/工具/信度/效度”。英文檢索詞包括：“neoplasms/cancer/tumor/carcinoma/oncology”“resilience，psychological/psychological resilience/psychological resiliency/resilience/resiliency/resilient”“assessment/evaluation/instrument/questionnaire/measurement/tool/scale”等。

1.3 文獻篩選和資料提取

按照檢索策略及納排標準，2名研究者獨立篩選、提取資料并核對。內容包括：第一作者、發表年份、量表名稱、研究地區、適用人群、樣本量、量表維度/條目數、評分方法、量表測量學屬性（共7種）等［16］。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 評價步驟：根據COSMIN指南［16］，由2名經過培訓的研究者獨立評價，意見矛盾時請第三方判定。首先采用COSMIN偏倚風險清單［17］評價研究的方法學質量；然后采用COSMIN質量標準［18］評價其測量學特性；最后用COSMIN改良版證據分級GRADE［19］綜合評定各測量特性的證據等級，給出相應的推薦強度和意見。

1.4.2 評價工具

1.4.2.1 方法學質量評價：方法學質量評價使用COSMIN偏倚風險清單［17］。清單包括PROMs的開發、內容效度、結構效度、內部一致性、跨文化效度、穩定性、測量誤差、效標效度、假設檢驗、反應度10個模塊，共116條目，歸為3個部分。各條目均采用“很好”“良好”“模糊”“不良”4點評分法，最終采納模塊內任何評分標準的最低得分。

1.4.2.2 測量學屬性質量評價：測量學屬性評價使用COSMIN質量標準［18］，涉及效度、信度和反應度3個方面，包括內容效度、結構效度、內部一致性、跨文化效度/測量不變性、穩定性、測量誤差、效標效度、假設檢驗、反應度9種。評價包含“充分（+）”“不充分（-）”“不確定（？）”3個等級。

1.4.2.3 證據等級評價及推薦：匯總各項測量學特性并給予推薦強度使用改良版證據分級方法GRADE［19］。以“高質量”開始，從偏倚風險、不一致性、不精確性、間接性4個方面降級，最終分別得到“高”“中”“低”“極低”4個等級。最終根據評價結果推薦。A類：推薦使用，內容效度“充分（+）”，且內部一致性“充分（+）”；B類：不為A類或C類，有應用潛力，但需要進一步研究；C類：具有高質量證據證明其內容效度“不充分（-）”，不建議使用［20］。

2 結果

2.1 研究篩選結果

檢索獲得研究3 088篇，文獻追溯得到2篇，去重后余2 221篇，閱讀題目和摘要剔除2 048篇，閱讀全文剔除158篇，最終納入文獻15篇［21-35］，共13項研究。文獻篩選流程圖詳見圖1。

2.2 納入研究基本特征

共13項研究，涉及9個量表，分別為10項Connor-Davidson心理彈性量表（CD-RISC-10）、癌癥心理彈性量表（RS-SC）、10項簡短癌癥心理彈性量表（RS-SC-10）、14項心理彈性量表（RS-14）、簡明彈性應對量表（BRCS）、SV-RES心理彈性量表（SV-RES）、修訂自我復原力量表（ER89-R12）、疼痛心理韌性量表（PRS）、轉變和堅持問卷（SPQ），文獻基本特征詳見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

Figure 1 Literature Screening Flow Chart

2.3 癌癥心理彈性工具的方法學質量及測量學屬性

評價

13項研究［21-35］均未評價量表的測量誤差、反應度。納入量表的評價詳見表2。

2.3.1 工具的開發：13項研究［21-35］均在PROM開發方面清晰描述了所測構想及理論模型。9項研究［21-22，25-28，30-31，33，35］中量表的開發缺乏相關性、全面性、理解性的報告，其方法學質量評價為“模糊”。4項研究［23-24，29，32，34］進行了較為詳細的質性和量性研究，方法學質量為“良好”。

2.3.2 效度

2.3.2.1 內容效度：5項研究［21，23-24，29，32，34］報告了內容效度，其中3項研究［23-24，32，34］采用專家咨詢法，3項研究中的2項［32，34］同時調查了研究對象對量表的相關性、全面性、理解性的評價，其余2項研究［21，29］僅報告了研究對象評價量表的相關性或可理解性。除1項研究［23-24］同時采取質性訪談和量性調查且描述較為詳盡，方法學質量為“良好”外，其余研究［21，29，32，34］存在過程/方法呈現不夠詳細等問題，均為“模糊”，內容效度為“不確定”。

2.3.2.2 結構效度：13項研究均進行了探索性/驗證性因子分析，其中10項研究［21-27，29，31，33-35］采用了驗證性因子分析，6項研究［21，27，29，31，33，35］工具的擬合指數>0.95且樣本量充足，故方法學質量評為“很好”，結構效度為“充分”；其中1項研究［32］因樣本數量不符最低要求，其方法學質量為“不良”。4項研究［22-26，29］采用項目反應理論（IRT），其余為經典測量理論（CTT）。

2.3.2.3 效標效度：依據COSMIN指南，簡版量表效標效度檢驗可以原量表為金標準［16］。僅1項研究［23-24］報告了效標效度但與指南要求不符，故方法學質量為“不良”，效標效度為“不充分”。

2.3.3 信度

2.3.3.1 內部一致性：11項研究［21-24，27-31，33-35］報告了各維度的內部一致性，且Cronbach's α系數均>0.7，故方法學質量為“很好”，內部一致性為“充分”；有1項研究［32］因僅計算總量表未計算各維度Cronbach's α系數，研究方法學質量評價為“不良”；1項研究［25-26］未報告Cronbach's α系數。

2.3.3.2 穩定性：5項研究［22-24，28-30］報告了穩定性，其中3項研究［28-30］不清楚測量的時間間隔是否合適，其余2項研究［22-24］報告了相關系數而未計算組內相關系數（ICC），故方法學質量為“模糊”。1項研究［29］報告了ICC>0.7，量表穩定性為“充分”，另外2項研究［28，30］報告的ICC部分<0.7，量表的穩定性為“不確定”。

2.3.3.3 跨文化效度/測量不變性：5項研究［22-26，29，33］測量了跨文化效度/測量不變性，其中4項研究［22-26，29］采用項目功能差異（DIF）分析，1項研究［33］采用了多組驗證性因子分析（MGCFA），3項研究［22-24，29］因不清楚除分組變量外，其他相關變量是否相似而方法學質量評為“模糊”，1項研究［25-26］因兩組中的一組樣本量<200名而方法學質量評價為“良好”，其余1項為“很好”。因3項研究［22-26］存在DIF，故測量特性為“不充分”。

2.3.4 假設檢驗：7項研究［21-24，29，31，33，35］進行了假設檢驗，1項研究［22］因未描述亞組的重要特征評為“模糊”，2項研究［21，31］因比較量表在研究人群中的測量特性未明確而評為“良好”，4項研究［23-24，29，33，35］方法學質量為“很好”；此外，3項研究［21-22，31］的量表間比較無明確假設，其假設檢驗為“不充分”，其余4項研究［23-24，29，33，35］工具為“充分”。

2.4 評估工具的證據等級評價及推薦

整合相同量表的測量學特性并從4個方面對評估工具給予證據降級，詳見表3。

對于偏倚風險，RS-SC-10、BRCS、ER89-R12、SPQ的內容效度均是“未報告”，RS-SC內容效度方法學質量“良好”，無須降級，其他5個量表均為“模糊”，故均降1級。SV-RES結構效度為“不良”，故降2級，其余9個量表均為“很好或良好”。RS-SC-10內部一致性為“模糊”，故降1級，SV-RES內部一致性為“不良”，故降2級。CD-RISC-10、RS-SC和RS-14跨文化效度為“模糊”，故均降1級，其余報告量表均為“很好”。CD-RISC-10、RS-SC和RS-14穩定性為“模糊”，故降1級。RS-SC效標效度為“不良”，故降2級。CD-RISC-10和BRCS假設檢驗為“模糊”，故降1級。

對于不一致性，CD-RISC-10在結構效度和假設檢驗上存在不一致，RS-14僅在結構效度上不一致，故降1級。其余均只納入1項研究，不存在不一致，無須降級。

對于不準確性，CD-RISC-10、RS-SC及RS-14因重測的樣本量<100例，故降1級。其余均符合標準。

所有量表不存在間接性。

綜合以上因素進行降級評價。8個量表均無證據證明內容效度和內部一致性“充分”，故推薦為B級。RS-SC-10因跨文化效度為“不良”（高質量證據），故評為C級。

3 討論

3.1 癌癥患者心理彈性量表方法學質量亟須全面提升，測量學特性有待補充完善

3.1.1 量表內容效度詳細過程的描述易被忽視且尚不完整：內容效度是對評估工具相關性、全面性、理解性的評價，是最重要的測量學特性［36］，納入文獻內容效度的報告存在不完整且不規范的問題。本研究納入的13項中僅5項研究［21，23-24，29，32，34］報告了內容效度，MIRO?EVI?等［29］將RS-14本土化時并未進行質性研究，僅通過預試驗測試其可理解性。ALARC?N等［21］將CD-RISC-10量表應用于癌癥患者時進行了訪談，但數據分析等信息均未報告。DURAND-ARIAS等［32］將SV-RES本土化時，對專家和研究對象均進行了焦點小組訪談，但除人員數量外并未報告訪談詳細信息。GHAZIPOOR等［34］將PRS在癌癥患者中應用，進行了專家咨詢和預試驗，但僅邀請了4名心理學教授，未達到指南中質性人員數量要求。葉增杰等［23-24］在研制RS-SC量表時，對專業人員的研究設計和數據分析等各方面描述均較為詳細，但對研究對象的訪談設計和分析并不清晰。建議今后評估工具的開發或本土化時，結合質性訪談和量性調查，充分考慮研究對象和專業人員的雙方建議，依據COSMIN指南規范研究設計。另外可添加認知性訪談了解患者的觀點和態度，以增強工具與所測構念的符合度以及各條目的適合和理解性。

3.1.2 量表跨文化效度檢驗欠缺且報告內容仍不完善：計算測量不變性或是否存在項目功能差異是跨文化效度的主要評估方法［37］。本研究納入的13項中僅5項研究［22-26，29，33］評價了跨文化效度，4項研究計算了DIF，3項研究因未報告除分組變量外其他相關變量是否相似，方法學質量為“模糊”。LIANG等［25］、YE等［26］將RS-SC-10量表應用于中美兩個不同的文化群體中，但因其一組受試者少于COSMIN指南要求的樣本量，而方法學質量未達“很好”。未來在構建或引進國外量表時，應進行跨文化效度檢驗并評估各條目是否存在DIF，同時需保證除分組外的其他變量盡量相似且均衡可比，此外應參考COSMIN指南選擇足夠的樣本量，規范量表

檢驗。

3.1.3 量表穩定性評估局限且重測設計尚不嚴謹：穩定性包含重測信度、評定者內信度和評定者間信度3個方面［38］。本研究納入的13項中僅5項研究［22-24，28-30］評估了穩定性但均僅評估重測信度一方面，可能存在偏倚。2項研究不清楚測量情景是否相似或未進行ICC計算，TIAN等［28］、MIRO?EVI?等［29］和HASHIM等［30］均用RS-14量表進行重測，間隔時間分別為1周、7～10 d和3～7 d，均與COSMIN指南中“合適間隔時間2周左右”的設計要求不符，且并未解釋間隔選擇理由。建議今后的研究注重研究設計，證明受試者的待測構念穩定以及測量前后的情景相似［38］。此外，參考所測構念和目標人群特點并依據指南選取適當的測量時間間隔，還需根據不同數據類型計算并報告對應的統計量。

3.1.4 量表效標效度檢驗缺乏且“金標準”選擇不當：效標效度是指測量工具測得結果對“金標準”的充分反映程度［38］。在癌癥領域，心理彈性量表暫無“金標準”，COSMIN規定原量表可作為簡短版量表的“金標準”。本研究13項中僅1項［23-24］報告了效標效度，其在開發量表時選取應用最廣泛的工具作為“金標準”，與指南不符。其余幾項［25-26］簡短量表的開發均未進行效標效度檢驗。今后的研究需進一步補充評估效標效度并選擇合適的“金標準”。

3.1.5 量表測量學屬性報告部分缺失且尚不全面：納入的13項研究均未評價測量誤差和反應度。測量誤差包括系統和隨機誤差［38］。反應度能有效反映量表敏感性。建議今后以COSMIN指南為參考，完善這兩種屬性的

評估。

3.2 癌癥心理彈性工具的開發與應用人群迥異，針對性工具有待進一步開發

除測量屬性外，也需要關注工具的開發和應用人群。本研究中9個量表除RS-SC的開發人群為癌癥患者，RS-SC-10在RS-SC基礎上簡化編制而成外，其余7項工具的開發對象為青少年、大學生、成年人、老年人、創傷后應激障礙者等，后被漢化并應用于癌癥患者，雖然信效度均較好，但缺乏癌癥的疾病特異性，今后在選擇工具時需考慮目標群體的特殊性。

3.3 癌癥患者心理彈性量表的選擇與推薦

系統評價得出8個量表均為B級推薦，另1個量表為C級。本研究發現RS-SC的測量學特性評價較為全面，除13項研究均未評估的測量誤差和反應度外，該量表其他測量特性均存在證據支持，且其內容效度、結構效度、內部一致性和假設檢驗均有高質量證據證明。RS-14是評價次數最多的量表，但與RS-SC量表相比，并未報告校標效度。此外，RS-SC量表專門針對癌癥人群設計開發，以中醫氣質論及Shift-Persist理論為基礎，包括非特異性韌性成分、疾病獲益、支持與應對、未來的希望、存在的意義5個維度，能夠反映癌癥患者面臨逆境、創傷等壓力及疾病治療等問題時，運用內外資源調試適應的過程。考慮到癌癥心理彈性與普通人群相比有其特異性（比如對癌痛的處理，對癌癥相關癥狀的應對，對不可避免死亡的信念等），RS-SC量表涵蓋了特異及特異性韌性成分。RS-SC量表共25個條目，條目適宜，靈敏度較高，可作為有效的臨床輔助測量工具使用，具有較好的針對性和臨床適用性，為臨床有效評估癌癥患者的心理彈性水平提供了循證指導。RS-SC量表可暫時被推薦，但其測量學屬性仍需進一步檢驗。

4 小結

本研究依據COSMIN指南系統評價了癌癥心理彈性評估工具，發現其方法學質量良莠不齊，測量學特性有待進一步完善。綜合考慮后暫時推薦測量學特性較為全面均衡的RC-SC量表。建議未來依據指南標準進一步完善量表，或編制更具針對性的高質量工具，為癌癥心理彈性的科學評估提供強有力的支撐，為臨床實踐的發展作出貢獻。本研究也存在局限性：部分工具評價較為局限且只納入中英文文獻，可能會影響證據的可靠性。

作者貢獻：張雅思負責文章的構思與設計、論文撰寫與修訂；張靜負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；徐晨、孫玉靜、白銀潔負責文章的可行性分析、文獻/資料收集及整理。

本文無利益沖突。

張雅思：https：//orcid.org/0000-0002-2623-541X

張靜：https：//orcid.org/0009-0006-4108-6025

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（收稿日期：2023-11-15；修回日期：2024-03-23）

（本文編輯：賈萌萌）