艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛對老年股骨粗隆間骨折患者術后康復的影響

葉帥 陳永紅 吳娟 宋炳炎 張斌

基金項目：南通市社會民生科技計劃（編號：MSZ2023086）

作者簡介：葉帥，大學本科，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉學。

通信作者：張斌，大學本科，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉學。E-mail：dingtian1101@163.com

【摘要】目的 探討艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛對老年股骨粗隆間骨折（ITF）患者術后康復的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年1月至2023年10月南通市第六人民醫院收治的80例老年ITF患者為研究對象，進行回顧性分析。根據兩組患者股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術后鎮痛模式不同分為舒芬太尼組（行舒芬太尼自控靜脈鎮痛，40例）和復合鎮痛組（行艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛，40例）。比較兩組患者術后鎮痛相關指標、術后各時間段視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、恢復質量、下床時間、住院時間、髖關節功能恢復情況、不良反應發生情況。結果 術后48 h，復合鎮痛組患者舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數均少于舒芬太尼組（均P<0.05）；兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應差異（F時間=7.236，P時間<0.05；F組間=4.512，P組間<0.05；F交互=6.2329，P交互<0.05）；術后24、48 h，兩組患者VAS疼痛評分均低于術后8 h，且復合鎮痛組均低于舒芬太尼組（均P<0.05）；術后48 h，兩組患者40項恢復質量 （QoR-40）量表評分均高于術前24 h，且復合鎮痛組高于舒芬太尼組（P<0.05）；術后3個月，兩組患者Harris髖關節功能評分均升高，且復合鎮痛組高于舒芬太尼組（P<0.05）；復合鎮痛組患者下床時間、住院時間均短于舒芬太尼組，不良反應總發生率低于舒芬太尼組（均P<0.05）。結論 老年股骨粗隆間骨折患者術后應用艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛效果較好，可減少麻醉藥用量，促進患者術后快速康復，且安全性較高，值得臨床應用。

【關鍵詞】艾司氯胺酮；舒芬太尼；自控靜脈鎮痛；老年股骨粗隆間骨折；術后康復

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.10.0033.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.10.011

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是臨床常見骨折類型，多由摔倒所致，且好發于中老年群體。目前，臨床治療ITF以外科手術為主，該術式雖改善髖關節功能效果較好，但術后疼痛較劇烈，還可能引發心肺功能異常等術后并發癥，影響患者預后情況，故采取合理的術后鎮痛方式非常重要[1]。舒芬太尼是強效阿片類鎮痛藥，其通過作用于阿片μ受體發揮鎮痛作用，臨床上常用于患者手術后自控靜脈鎮痛，但隨著舒芬太尼用量的增加，呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發生風險也會相應增加，且因其藥物代謝較快還可引發術后爆發痛 [2]。艾司氯胺酮是一種新型麻醉藥物，小劑量使用即可抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體信號通路，從而發揮強效鎮痛作用，且對機體呼吸系統影響較小，可有效預防阿片類藥物所致的痛覺過敏，在提高鎮痛質量方面有積極作用[3]。基于此，本研究探討艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛對老年ITF術后康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年10月南通市第六人民醫院收治的80例老年ITF患者為研究對象，進行回顧性分析。根據兩組患者股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）內固定術后鎮痛模式不同分為舒芬太尼組和復合鎮痛組，各40例。舒芬太尼組患者中男性26例，女性14例；年齡66～90歲，平均年齡（77.29±2.57）歲；美國麻醉師協會（ASA）分級[4]：Ⅱ級27例，Ⅲ級13例；體質量48～84 kg，平均體質量（64.82±2.89）kg。復合鎮痛組患者中男性27例，女性13例；年齡67～89歲，平均年齡（77.14±2.42）歲；ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級11例；體質量47～83.5 kg，平均體質量（64.69±2.79）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經南通市第六人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合《外科學》[5]中老年ITF的診斷標準，并經臨床檢查確診；⑵年齡≥65歲；⑶ ASA分級 Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：⑴存在嚴重器質性疾病者；⑵對本研究使用藥物過敏者；⑶存在病理性或陳舊性股骨粗隆間骨折者；⑷存在關節炎等疾病致肢體關節腫脹者；⑸存在其他部位骨折者；⑹近1周服用過鎮痛、鎮靜藥物者；⑺存在藥物或酒精依賴史者；⑻存在認知功能障礙者。

1.2 鎮痛方法 兩組患者均由同一組醫生行PFNA內固定術，術前麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）2 mg、柯櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg 、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 mL：20 mg） 0.2 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg）

0.15 mg/kg，維持腦電雙頻指數（BIS）在40～60。待肌松起效后置入喉罩并連接麻醉機（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，國械注準20153081926，型號：WATO EX-55）進行機械通氣，參數設置：呼吸頻率（RR） 12～14次/min，潮氣量（VT）6～8 mL/kg，吸入氧濃度（FiO2）50%～100%，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。之后在超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯：注入0.375%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規格：10 mL∶75 mg）20 mL，麻醉維持：采用靜息復合麻醉，持續泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg） 0.075～0.15 ?g/（kg·min），術中間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg，維持肌松。術中根據患者的基本體征，使用藥物將血壓、心率調整在患者基礎水平的±20%。

術后，舒芬太尼組患者行舒芬太尼自控靜脈鎮痛：

取阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20113055，規格：2 mL∶10 mg）10 mg+舒芬太尼1.5 μg/kg，加入0.9% NaCl溶液配至100 mL，輸注速率2 mL/h，鎖定時間15 min，持續鎮痛48 h。復合鎮痛組患者行艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛：取艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg）1 mg/kg+阿扎司瓊10 mg+舒芬太尼1.5 μg/kg，加入0.9% NaCl溶液配至100 mL，輸注速率2 mL/h，鎖定時間15 min，持續鎮痛48 h。

1.3 觀察指標 ⑴術后鎮痛相關指標。記錄兩組患者術后48 h內舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數。⑵術后各時間段視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]。于術后8、24、48 h，采用VAS疼痛評分對患者疼痛程度進行評估，分值0～10分，分值越低提示患者疼痛程度越輕。⑶恢復質量。于術前24 h、術后48 h應用40項恢復質量（QoR-40）量表[7]對兩組患者恢復質量進行評估，包括舒適度、社交、情緒、疼痛、行為5個維度，共40個條目，各條目1～5分，滿分200分，分值越高提示患者恢復質量越好。⑷下床時間、住院時間、髖關節功能恢復情況。記錄兩組患者下床及住院時間，并于術前、術后3個月，應用Harris髖關節功能評分表[8]對兩組患者髖關節功能恢復情況進行評估，滿分100分，分值越高提示髖關節功能恢復情況越好。⑸不良反應發生情況。不良反應包括呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐，不良反應總發生率=不良反應總發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，組間多時間點比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后鎮痛相關指標比較 術后48 h內，復合鎮痛組患者舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數均少于舒芬太尼組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后各時間段VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應差異（F時間

=7.236，P時間<0.05；F組間=4.512，P組間<0.05；F交互=6.2329，

P交互<0.05）；術后24、48 h，兩組患者VAS疼痛評分均低于術后8 h，且術后24 h 均低于術后8 h，復合鎮痛組均低于舒芬太尼組，差異均有統計學意義（均P<0.05），

見表2。

2.3 兩組患者恢復質量比較 術前24 h，兩組患者QoR-40量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后48 h，兩組患者 QoR-40量表評分均高于術前24 h，且復合鎮痛組高于舒芬太尼組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者髖關節功能恢復情況比較 復合鎮痛組患者下床時間、住院時間均短于舒芬太尼組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。術前，兩組患者Harris髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月，兩組患者Harris髖關節功能評分均升高，且復合鎮痛組高于舒芬太尼組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較 復合鎮痛組患者不良反應總發生率低于舒芬太尼組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

PFNA內固定術為治療ITF的有效手段，可促進患者骨折康復，有效改善髖關節功能。但ITF患者行PFNA內固定術后疼痛發生情況較嚴重，不利于患者預后，影響術后髖關節功能恢復，進而延長住院時間。因此，積極探尋一種規范、安全高效的鎮痛方案十分必要。術后自控鎮痛為臨床緩解術后疼痛的常用手段，其中舒芬太尼具有強效術后鎮痛效果，但易引發呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應。臨床多將舒芬太尼與其他藥物聯合應用，在確保鎮痛效果的同時減少不良反應。

艾司氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，可通過抑制NMDA受體，有效阻滯谷氨酸傳遞，減少疼痛中樞敏感化情況，以發揮鎮痛效應 [9]。艾司氯胺酮還可減輕手術創傷引起的外周神經興奮，并對中樞神經敏感化進行調節，預防阿片類藥物引起的痛覺過敏，從而緩解術后疼痛[10]。此外，與傳統阿片類藥物相比，艾司氯胺酮機體利用率更高、代謝速度更快，可促使外周及中樞神經相關受體興奮性降低，以增強對疼痛的抑制程度 [11]。本研究結果顯示，術后48 h內，復合鎮痛組患者舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數均少于舒芬太尼組；術后24、48 h，兩組患者VAS疼痛評分均低于術后8 h，且復合鎮痛組均低于舒芬太尼組，提示艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛不僅可減少舒芬太尼用量，還可減輕術后疼痛程度。分析原因為，舒芬太尼可對機體術后應激反應進行抑制，而艾司氯胺酮可作用于NMDA受體減弱神經元活動，并發揮鎮痛效應，兩者聯合應用可發揮協同鎮痛作用，有效緩解術后疼痛，減少鎮痛泵按壓次數[12-13]。本研究結果還顯示，術后48 h，兩組患者QoR-40量表評分均高于術前24 h，且復合鎮痛組高于舒芬太尼組；復合鎮痛組患者下床時間、住院時間均短于舒芬太尼組；術后3個月，兩組患者Harris髖關節功評分均升高，且復合鎮痛組高于舒芬太尼組。分析原因為，疼痛可對術后早期下床活動造成較大影響，而艾司氯胺酮一方面可通過阻斷NMDA受體信號轉導，發揮鎮痛作用；另一方面可抑制谷氨酸對NMDA受體的激活作用，促使神經元活動性降低，發揮鎮靜作用，進而幫助患者術后盡早下床活動，促進患者術后康復，縮短住院時間[14]。此外，復合鎮痛組患者不良反應總發生率低于舒芬太尼組，分析原因為，應用艾司氯胺酮后可有效減少舒芬太尼用量，減輕舒芬太尼誘發的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，因此，聯合麻醉安全性更高。

綜上所述，艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛在老年ITF患者中術后鎮痛效果較好，可減少舒芬太尼用量，促進患者術后快速康復，且安全性較高，值得臨床應用。

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