蔣春波教授從濕熱論治慢性腎炎蛋白尿的經驗體會

摘 要 慢性腎炎蛋白尿是臨床常見的一種腎臟病的表現，中醫在治療該病方面具有獨特優勢。結合現代社會的生活方式，蔣春波教授認為濕熱為該病的核心病機，治療當圍繞清利濕熱展開，采取祛風解表勝濕、健脾補氣化濕、活血利水祛濕、分消三焦濕熱等治法。附驗案1則以佐證。

關鍵詞 慢性腎炎蛋白尿 濕熱 治療經驗

中圖分類號：R256.59 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）09-0033-04

引用本文 王夢婷， 蔣春波. 蔣春波教授從濕熱論治慢性腎炎蛋白尿的經驗體會[J]. 上海醫藥， 2024， 45（9）： 33-36.

基金項目：國家自然科學基金面上項目（82074368）；蘇州市科技計劃（醫療衛生科技創新）關鍵技術項目（SKY2021058）

Professor JIANG Chunbo’s experience in the treatment of chronic glomerulonephritis proteinuria from damp-heat

WANG Mengting1， JIANG Chunbo2

（1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China； 2. Department of Nephrology， Suzhou Chinese Medicine Hospital， Nanjing University of Chinese Medicine， Suzhou 215000， China）

ABSTRACT Chronic glomerulonephritis proteinuria is a common clinical manifestation of kidney disease. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of this disease. Professor JIANG Chunbo believes that dampness-heat is the core pathogenesis of this disease considering the lifestyle of modern society， thus its treatments should revolve around clearing away dampness-heat. The methods of dispelling wind and removing exterior dampness， strengthening spleen and replenishing gasifying dampness， promoting blood and removing dampness， separating dampness and heat from three jiao were adopted. A case was attached to support this.

KEY WORDS chronic glomerulonephritis proteinuria； dampness-heat； experience of treatment

病理性蛋白尿主要見于慢性腎小球腎炎，即慢性腎炎。該病病因復雜，可能與細菌、病毒、原蟲等感染引起的免疫損傷有關，主要發病機制是機體免疫系統功能失常導致腎小球損傷。慢性腎炎常見的病理類型包括膜性腎病、IgA腎病等，其主要臨床表現可見蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，隨著病情進展可出現腎功能減退[1]。研究表明尿蛋白是可作為一個獨立危險因素，引起慢性腎炎患者腎臟進行性損傷[2]；同時尿蛋白還可在一定程度上可破壞腎小球及腎小管細胞，促使腎功能逐漸減退，向終末期腎病階段進展[3]。因此，臨床上治療慢性腎炎理應重視控制蛋白尿。西醫治療不同病理類型的慢性腎炎蛋白尿患者取得的臨床療效有限，重度蛋白尿患者以免疫抑制劑及生物制劑治療為主，副反應多。對于輕度蛋白尿，西醫治療療效一般，而經過歷代醫家的不斷累積，中醫治療蛋白尿具有獨特優勢，可顯著改善患者的臨床癥狀，降低蛋白尿，延緩腎功能進展[4]。蔣春波師從著名中醫腎病專家、江蘇省名中醫孫偉教授，善以中醫治療慢性腎臟病，筆者有幸跟師臨證，現將蔣春波治療慢性腎炎蛋白尿經驗總結如下。

1 病因病機

腎小球的濾過膜由毛細血管內皮細胞、基底膜及足細胞構成，濾過膜損傷可導致病理性蛋白尿的出現。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和血管緊張素原（angiotensinogen，ANG）減少，可影響內皮細胞的結構和功能，或足細胞裂隙膜缺乏腎素蛋白時，濾過膜通透性變大，血漿蛋白可通過濾過膜，最終產生蛋白尿[5]。臨床上病理性蛋白尿的診斷標準為24 h尿蛋白定量（24 hours urine total protein，24 h-UTP）>150 mg或尿蛋白/肌酐（urinary protein/ creatinine ratio， UPCR）>0.2 mg/mg。

中醫經典文獻并無關于慢性腎炎病名的記載，但根據其主要臨床表現、發展、轉歸及預后特點，可將其歸屬于“慢腎風”“水腫”“虛勞”“腎風”“尿濁”“尿血”“腰痛”等病癥范疇。現在所說蛋白尿即為中醫所說“尿濁”，表現為尿液渾濁不清，而排尿時無尿道澀痛的癥狀。《景岳全書》稱其為“遺濁”“便濁”，《諸病源候論》稱“白濁”。《素問？六節臟象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”《素問？金匱真言論》：“精者，身之本也。”腎主封藏，脾臟將后天之精化生為蛋白，若腎元虧虛失于封藏，人體臟腑功能失調，不能升清降濁，腎開闔失司，則精氣外泄，精微物質沉降于濁氣之中，從尿液排出，見泡沫尿，即為尿濁。傳統觀念認為其病位主要在脾腎，與五臟相關，病機總屬本虛標實，“本虛”為首要因素，以腎虛為主，貫穿疾病始終；濕熱、瘀血等邪實亦出現于慢性腎炎的不同病理階段，腎虛、濕熱、血瘀三者相合，共同構成慢性腎炎的基本病機[6]。

中醫強調人是一個整體，又與自然界關系密切，故蔣春波認為當今社會條件下，入口食物常存放于冰箱，且人多食肥膩、生冷之品，《素問？奇病論》言：“有病口甘者……名曰脾癉……此肥美之所發也。”此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱。病從口入，易損傷脾胃，滋生濕熱；現代人常年生活在空調、暖氣環境下，陽氣受損，陰盛則生寒濕，日久化熱而成濕熱；現代通訊發達，信息爆炸，機體所受誘惑多，物欲橫流，攀比之心更勝，導致七情郁結，肝郁乘脾，內火亢盛，濕熱相合而為病；結合吳中地區生活環境為“魚米之鄉”，多濕地易生濕熱，地域影響著人體內環境，進一步明確了“濕熱傷腎”的具體內涵。濕為陰邪，阻遏氣機，影響精微的輸布。且水濕郁而化熱，形成濕熱，流注下焦，引起腎氣衰微，清濁不分，產生蛋白尿。濕熱停留日久，易生瘀毒，瘀阻腎絡，可致使腎功能進展。故蔣春波認為治療慢性腎炎蛋白尿離不開濕熱。

2 臨證治法

2.1 祛風解表勝濕

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“風勝濕。”風為百病之長，患者起病常因外感風邪誘發，肺為華蓋，外邪侵襲，上先受之；風邪內客脾胃，胃陽不振，脾失健運，濕濁不化，故機體受風邪日久可生濕熱。中焦濕困而壅滯失運，通過風的疏導之功輔助脾運使氣機舒暢。蔣春波臨床治療蛋白尿多采用疏風解表之品，又將風分外風與內風，多用防風、荊芥等中藥祛外風，用蟬蛻、炒僵蠶等蟲類藥息內風。

2.2 健脾補氣化濕

腎為先天之本，所藏后天之精依靠脾胃的運輸，若脾氣虛衰，后天之本失固，先天之本亦失充，《素問？逆調論篇》曰：“腎者水臟，主津液。”中醫認為“氣病則水病”“氣滯則水停”，內濕得生。故蔣春波認為治療上可健脾補氣以祛濕，臨床上多選甘淡平補之品，如黃芪、太子參、茯苓、白術、薏苡仁、甘草等。生黃芪走表，配合祛風藥及利水藥，使水腫消退，還可扶助正氣，提升免疫力，減少疾病的復發。既可補益脾腎之氣，使濕熱無所依附，且又能祛外風，共同達到降低蛋白尿的效果[7]。若機體表現氣陰兩虛，用太子參；若兼血虛者，用黨參。患者體型偏瘦，用白術補氣健脾化濕；偏胖者，用蒼術燥濕健脾。“氣滯則水停”，若情緒不佳，肝郁氣滯者，加用陳皮、煨木香等理氣疏肝，既可防補氣太過，又不礙脾胃運化之功。

2.3 活血利水祛濕

朱丹溪謂“濕熱熏蒸而為瘀”[8]，腎絡不通，精微不能循行常道導致蛋白尿。久病多瘀，活血藥如丹參的活性成分具有擴張血管，降低血液黏度，修復受損血管內皮細胞的功效[9]。濕熱為因，瘀血為果，蔣春波認為治療上可從血分求之，應當采用活血利水祛濕之法。臨床上活血利水藥多與藤類藥、涼血止血之品合用治療蛋白尿，蛋白尿多者酌情選用青風藤、僵蠶、貓爪草等。患者血瘀程度尚輕者常選用澤蘭、益母草、虎杖、郁金、川芎、當歸、穿山龍、桃仁、紅花、等草木類藥物活血利水祛濕，若血瘀程度重，選用破血行氣之品三棱、莪術、燙水蛭等藥。

2.4 分消三焦濕熱

明清時期，濕熱理論在外感溫病中自成體系，吳鞠通《溫病條辨》首創三焦辨證論治濕熱。該書指出，濕熱病由于濕性氤氳，與熱相合則如油入面，具有留戀氣分、彌漫三焦、阻滯氣機的特點，致病勢纏綿難愈[10]，故治療濕熱證應宣暢三焦氣機，氣化則濕化，熱無所生且無所附，從而分消三焦濕熱。蔣春波認為慢性腎炎蛋白尿患者，若濕阻上焦，肺失宣降，見咽痛，臨床常用桔梗、牛蒡子、射干等宣肺利咽清上焦濕熱；濕阻中焦者，脾失健運，見納差乏力，選用蒼術、白術、陳皮、黃連、炒山藥等清中焦濕熱、健脾助運之品；腎臟病濕邪多在下焦，多以石韋、土茯苓、積雪草、六月雪、澤瀉、虎杖等清熱利濕、調暢氣機、彰顯腎氣，濕熱下行，使濕熱無所依，濕熱去則精微固，邪去則正安。

3 病案舉隅

黃某某，女，43歲，2023年5月31日初診。主訴：腰酸乏力伴泡沫尿10年余。

患者既往慢性腎炎病史10年，拒絕腎穿刺，2022年10月查24 h-UTP為1.62 g，未予系統診治，現為求進一步診治至我院門診。刻下：患者腰酸偶作，乏力少許，尿沫多，納一般，寐安，大便調，舌質淡暗，苔薄黃，邊見齒痕，脈弦。當日查尿常規示：尿蛋白1+，紅細胞6～8/mL，白細胞3～5/mL，上皮細胞++。西醫診斷：慢性腎炎綜合征；蛋白尿。中醫診斷：慢腎風（氣虛濕熱證）。治法：益氣健脾，清利濕熱。具體擬方：生黃芪30 g，太子參10 g，麩炒山藥15 g，金櫻子30 g，芡實30 g，石韋30 g，白花蛇舌草15 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻5 g，炙甘草6 g，每次1劑、每日2次、水煎服。囑患者規律服藥。

2023年6月7日二診：患者腰酸較前緩解，小便泡沫仍有，舌脈如前。復查尿常規：尿隱血2+，尿蛋白2+，紅細胞4～6/mL，白細胞0/mL，上皮細胞+；于初診方基礎上去炒僵蠶，生黃芪用量增至45 g，加垂盆草15 g，茵陳15 g，丹參15 g，仙鶴草30 g。

2023年6月21日三診：患者腰酸不顯，乏力尚可，尿沫不多，納可寐安，舌淡，苔薄黃，脈弦。復查尿常規：尿隱血2+，尿蛋白1+，紅細胞8～10/mL，白細胞0/mL，上皮細胞0/mL；于前方基礎上加青風藤15 g，穿山龍15 g，石見穿30 g，生黃芪用量增至60 g。

以三診方隨證加減規律服藥2月，復查24 h-UTP為1.35 g。尿常規：尿隱血2+，尿蛋白1+，紅細胞10～ 12/mL，白細胞0/mL，上皮細胞±。與前方基礎上加用山茱萸強收澀之力、燙水蛭增強通絡功效。繼續規律服藥2月后復查24 h-UTP為0.822 g。患者腰酸未作，小便調。原方續用。

按：患者2022年10月份的尿蛋白定量已達穿刺指征，患者拒絕有創操作，要求中藥保守治療。該病病程長，患者脾胃虧虛，后天之本不固，致先天之本不充，腎氣不足，故癥見腰酸乏力，脾胃虧虛易聚生濕熱，腎氣虧虛使精微外泄，見蛋白尿。蔣春波辨證為氣虛濕熱，治以益氣健脾，清利濕熱。蔣春波認為治療蛋白尿黃芪不可不用，初診使用生黃芪30 g，補益脾腎之氣，使濕熱無所依附，聯合益氣養陰之品太子參，補益脾腎之品炒山藥，既能“有病治病、未病防變”，又能使補而不滯；金櫻子味酸澀，歸腎經，可收斂腎氣，與芡實相須為用，成水陸二仙丹，可補益腎氣、固腎澀精，達到降尿蛋白的作用；石韋、白花蛇舌草味苦性寒，趨向沉降，可清利下焦濕熱；濕熱熏蒸日久，且尿檢見紅細胞，故以蟲類藥炒僵蠶、蟬蛻破血逐瘀以通絡，達到抑制免疫、降尿蛋白的功效；輔以炙甘草益氣健脾，調和諸藥。二診時患者癥狀較前減輕，尿蛋白減少，無腹脹噯氣，故生黃芪用量增至45 g；加用垂盆草、茵陳共奏清利濕熱之功；患者紅細胞仍存，去炒僵蠶，改丹參，既可活血又能清血分之熱，仙鶴草味苦澀，既可補虛又能活血化瘀。三診時患者諸證消，無不適，生黃芪用量增至60 g。紅細胞計數較前增多，加用青風藤、穿山龍祛風勝濕通絡、石見穿活血化瘀清熱。

4 結語

慢性腎炎蛋白尿為慢性腎臟病的初期階段，若不及時治療，則易出現難以挽回的腎功能損傷。蔣春波認為，慢性腎炎蛋白尿的核心病機在于濕熱，治療大法包括祛風解表勝濕、健脾補氣化濕、活血利水祛濕、分消三焦濕熱等方面，在蛋白尿的整個治療過程中離不開清利濕熱。濕熱黏滯的特性導致蛋白尿纏綿難愈、反復出現，故臨床上長時間堅持守方治療。研究表明，微量蛋白尿患者冠狀動脈疾病的風險增加50%，而腦血管疾病的風險增加70%，大量蛋白尿患者患兩種疾病的風險翻倍[11]。但對于慢性腎炎是否進展不能只拘泥于蛋白尿這一指標，更要關注患者腎功能情況，若尿蛋白減少但腎功能減損則表明病情仍在惡化[3]。

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