硬膜外麻醉鎮痛對自然分娩產程及結局的影響

摘 要 目的：探討硬膜外麻醉鎮痛對自然分娩產程及結局的影響。方法：回顧性分析197例孕婦資料，根據產次和分娩鎮痛與否分為初產婦鎮痛組（n=79）、初產婦對照組（n=44）、經產婦鎮痛組（n=45）和經產婦對照組（n=29），比較組間疼痛視覺模擬（VAS）評分、產程時間、產后2 h出血量、新生兒Apgar評分、剖宮產率等。結果：初產婦鎮痛組VAS評分和剖宮產率低于對照組，但第二產程時間長于對照組（均P<0.05），其他指標差異無統計學意義。經產婦鎮痛組VAS評分低于對照組（P<0.05），其他指標差異無統計學意義。結論：硬膜外麻醉鎮痛均可緩解初、經產婦產痛，延長初產婦第二產程，并可降低初產婦剖宮產率，然而對其他產程、產后出血量、新生兒Apgar評分均無顯著影響。

關鍵詞 硬膜外麻醉 鎮痛分娩 產程時間 分娩結局 剖宮產率

中圖分類號：R614.42； R714.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）09-0065-04

引用本文 張潔， 方微園， 李愛紅. 硬膜外麻醉鎮痛對自然分娩產程及結局的影響[J]. 上海醫藥， 2024， 45（9）： 65-68； 82.

基金項目：上海市閔行區衛健委課題（2019MW10）

Effect of epidural anesthesia and analgesia on the course and outcome of spontaneous labor

ZHANG Jie1， FANG Weiyuan2， LI Aihong1

[1. Department of Gynecology and Obstetrics， Minhang Hospital， Fudan University （Shanghai Minhang District Central Hospital）， Shanghai 201199， China； 2. Department of Infectious Diseases， Children’s Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China]

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of epidural anesthesia and analgesia on the process and outcome of spontaneous labor. Methods： The data from 197 pregnant women were retrospectively analyzed， and they were divided into a primigravid analgesia group （n=79）， a primigravid control group （n=44） and a transplacental analgesia group （n=45） and a transplacental control group （n=29） according to the number of labor and the presence or absence of analgesia in labor. The visual analogue score （VAS） of pain， duration of labor， hemorrhage in postpartum 2 h， neonatal Apgar score， and the cesarean section rate were compared among the groups. Results： The VAS score and the caesarean section rate was lower and the duration of the second stage of labor was longer in the primigravida analgesia group than the control group （all P<0.05）， and the differences in other indicators were not statistically significant. The VAS score of the transplacental analgesia group was lower than that of the control group （P<0.05）， and the differences in other indicators were not statistically significant. Conclusion： Epidural anesthesia analgesia can relief labor pain of primiparous and transient women， extend the second stage of labor of primiparous women and reduce the rate of caesarean section in primiparous women， however， it has no significant effect on the other stages of labor， postpartum hemorrhage and neonatal Apgar score.

KEY WORDS epidural anesthesia； analgesic labor； duration of labor； outcome of labor； cesarean section rate

分娩疼痛是大多數女性一生中所經歷的最大程度疼痛，也是縈繞在待產孕婦心中最擔心與畏懼的心結之一，隨著社會經濟水平的發展以及對精神生活追求的不斷提高，孕產婦對于疼痛體驗的耐受程度也較以往明顯降低[1]，甚至部分女性因畏懼分娩疼痛而拒絕生育或選擇剖宮產分娩。因此，如何減少分娩給孕產婦帶來的痛苦體驗是新時代產科醫療面臨的挑戰。

分娩鎮痛是一種通過藥物、精神治療等方式緩解產婦分娩疼痛的方法，包括導樂陪伴分娩、藥物分娩鎮痛等方法，其中硬膜外阻滯分娩鎮痛目前應用較廣泛[2-3]。然而，目前硬膜外阻滯分娩鎮痛對分娩的多方面影響仍存在爭議[4]。本研究對197例在復旦大學附屬閔行醫院古美分院生產的產婦資料進行回顧性分析，探討硬膜外麻醉鎮痛對自然分娩產程及結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月1日—2021年12月31日在復旦大學附屬閔行醫院古美分院建檔并分娩的197例產婦生產過程和分娩結局，其中初產婦組123例，經產婦組74例。根據是否采用硬膜外阻滯分娩鎮痛將所有產婦分為初產婦鎮痛組（n=79）、初產婦對照組（n=44）、經產婦鎮痛組（n=45）和經產婦對照組（n=29）。初產婦鎮痛組和初產婦對照組，以及經產婦鎮痛組和經產婦對照組年齡、體質量指數（body mass index， BMI）、孕周和新生兒體質量等一般資料對比差異無統計學意義（表1，P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：宮內單胎；符合自然分娩；無精神障礙性疾病；無麻醉禁忌。

排除標準：排除伴心功能不全、瘢痕子宮、臀位、胎盤早剝、前置胎盤等不適合自然分娩的產婦。

1.3 方法

4組產婦進入病房后均行常規分娩前準備，對照組接受常規自然分娩，待產婦規律宮縮后進入產房，選取半臥位待產，助產士全程陪護，詳細探查宮縮頻率、強度，指導其正確地用力、呼吸等，全程無應用任何鎮痛鎮靜方法。

鎮痛組產婦在對照組措施的基礎上，于宮口開至3 cm時由麻醉師從L3～L4腰椎椎體間隙行硬膜外穿刺并置入硬膜外導管給麻醉藥物，根據不同BMI，予0.09%羅哌卡因7.0～15.0 mL為首次給藥劑量，然后連接裝有0.09%羅哌卡因鎮痛泵持續泵入藥物，速度為10.0 mL/h，分娩過程中根據疼痛產婦自主控制按壓鎮痛泵，單次可泵入藥物8.0 mL，每次按壓時間間隔至少15 min。

1.4 觀察指標

比較鎮痛組和對照組產婦最終分娩方式、疼痛視覺模擬評分、產程時間、產后2 h失血量、新生兒體質量及新生兒Apgar評分。

1）分娩方式 包括順產和剖宮產，剖宮產由當班最高級別醫生根據產程中是否出現胎兒宮內窘迫、產程停滯等情況判斷決定；分娩中出現晚期胎心減速或反復變異減速提示胎兒宮內窘迫，根據2020年新產程指南[5]判斷產程停滯。

2）疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分 分別在產婦規律宮縮、宮口開3 cm及宮口開10 cm時采集，得分越低，患者疼痛感越弱。0分：無疼痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受； 4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

3）產程時間 包括第一產程潛伏期及活躍期、第二產程、第三產程和總產程時間。

4）產后2 h失血量 所有產婦分娩后產房觀察2 h，并計算產后2 h失血量，評估采用稱重法。稱重法計算公式為：（接血敷料濕重—接血前敷料干重）/1.05。

5）新生兒Apgar評分 總分0～10分，8～10分為無窒息、4～7分為輕度窒息、0～3分為重度窒息。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 分娩方式

初產婦鎮痛組中有4例中轉剖宮產（1例胎兒窘迫，3例產程停滯），剖宮產率5.1%；初產婦對照組有15例中轉剖宮產（8例胎兒窘迫，7例產程停滯），剖宮產率34.1%；初產婦鎮痛組中轉剖宮產率明顯低于初產婦對照組（χ2=18.231，P<0.001）。

經產婦鎮痛組和對照組中轉剖宮產率分別為2.2%和6.9%，差異無統計學意義（χ2=0.991，P=0.557）。

2.2 VAS評分

初產婦2組及經產婦2組在規律宮縮開始時的VAS評分差異均無統計學意義（P>0.05）。宮口開3 cm和10 cm時，初產婦和經產婦鎮痛組VAS評分均明顯低于對照組（表2，P<0.05）。

2.3 產程時間

初產婦鎮痛組第二產程時間長于初產婦對照組（P<0.05）；2組間第一產程潛伏期、活躍期、第三產程及總產程時間差異均無統計學意義（均P>0.05）。

經產婦鎮痛組和對照組第一產程潛伏期、活躍期、第二產程、第三產程及總產程時間對比，差異均無統計學意義（表3，均P>0.05）。

2.4 產后2 h失血量

初產婦鎮痛組產后2 h失血量為（403.99±148.12）mL，對照組為（326.41±39.21）mL，2組對比差異無統計學意義（t=1.034，P=0.304）。經產婦鎮痛組產后2 h失血量為（340.98±107.62）mL，對照組為（340.81±101.95）mL，2組對比差異無統計學意義（t= 0.006，P=0.995）。

2.5 新生兒出生Apgar評分

初產婦2組及經產婦2組在新生兒5 min、10 min Apgar評分方面比較，差異均無統計學意義（表4，P>0.05）。

3 討論

無論對產婦的產后恢復還是對圍產兒預后的影響，陰道分娩都是首選的分娩方式，產婦懼怕疼痛往往成為試產失敗的原因之一。分娩過程中疼痛產生的原因眾多，包括第一產程宮縮時子宮肌肉缺血缺氧、宮頸擴張時肌肉過度牽拉產生的疼痛，第二產程除繼續宮縮子宮肌肉缺血缺氧產生的疼痛外，還包括胎頭對盆底組織的壓迫通過2、3、4骶神經的感覺纖維傳遞至脊髓產生的疼痛等[6]。

硬膜外麻醉鎮痛分娩是通過將麻醉藥物導入硬膜外間隙，麻痹相應的脊神經根從而緩解臨產疼痛[7]。羅哌卡因是目前硬膜外分娩鎮痛使用較多的藥物，屬于酰胺類局麻藥，通過阻斷鈣離子通道隔絕神經興奮與傳導，可阻滯T8以下感覺神經從而鎮痛[8]，具有鎮痛平面固定、藥物劑量易于掌握、長時間保持鎮痛效果等優點[9]。

本研究結果顯示，使用羅哌卡因鎮痛后，產婦在規律宮縮開始時、宮口開3 cm時、宮口開10 cm時的VAS評分均顯著降低，提示硬膜外鎮痛的確能有效緩解分娩疼痛，改善分娩體驗。

然而，對于硬膜外麻醉是否影響產程、是否影響剖宮產率以及是否會引起胎兒宮內缺氧等問題，現有的研究仍存在一定爭議[10]。蘇飛等[11]認為宮口未開到3 cm時即行硬膜外阻滯分娩鎮痛能減輕患者疼痛，并可縮短產程時間；史春娜等[12]認為硬膜外麻醉不會延長第一產程，然而張莉等[13]研究顯示硬膜外麻醉可延長第一產程、第二產程及總產程；李彬等[14]的一項大樣本回顧性研究顯示硬膜外麻醉可延長總產程，但對新生兒指標無影響。在本研究中發現，鎮痛對初產婦的第一產程、第三產程和總產程無影響，但可使第二產程延長，其原因可能是羅哌卡因一定程度對運動神經起到阻滯作用，進而影響產婦腹部肌群、盆部肌群以及子宮平滑肌的收縮，減弱了產婦產力的發揮[15]；其次，劇烈的疼痛能激發產婦全力以赴的屏氣用力以盡可能減少疼痛的時間，而分娩鎮痛后疼痛激發效應減弱從而致第二產程延長。但經產婦第二產程不受硬膜外阻滯鎮痛的影響，其原因可能為經產婦第二產程時間普遍比初產婦縮短，用時接近，難以得出有統計學意義的數據，加之經產婦比初產婦更有經驗，分娩時更有效使用腹肌力量，不容易受鎮痛影響，分娩信心更佳。

初產婦和經產婦在陰道分娩中均有中轉剖宮產，原因均包括胎兒宮內窘迫和產程停滯，但初產婦鎮痛組剖宮產率明顯低于對照組，而對經產婦2組無差異。原因可歸為自然分娩時疼痛可致孕婦分泌大量的腎上腺素，使基礎代謝率增加，需氧增加，心動過速，血壓及血糖升高[16]，同時，疼痛引起呼吸急促甚至過度通氣，血氧含量下降，從而導致分娩時胎心減速[17]。分娩鎮痛可緩解因疼痛所造成的上述一系列生理改變，從而降低產程中胎心減速概率，降低剖宮產率。另外硬膜外麻醉能緩解產婦緊張情緒，增加陰道試產的信心，增加順產的成功率[18]。

本研究中初產婦和經產婦產后2 h失血量和新生兒5 min、10 min Apgar評分均不受硬膜外阻滯鎮痛的影響。但目前的研究僅限于出生后10 min內的評分，而對于新生兒遠期的隨訪和觀察缺乏具體的數據支持，硬膜外麻醉是否會影響新生兒的遠期預后還需要更進一步的臨床研究[19]。

4 結語

綜上所述，分娩鎮痛能有效緩解處初產婦和經產婦的產痛，但可能延長初產婦的第二產程，對經產婦產程、產后出量、新生兒均無影響，同時可降低初產婦的中轉剖宮產率，而對經產婦的產程、剖宮產率、產后出血量、新生兒均無影響，因此，分娩鎮痛值得臨床推廣應用。

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