“國家恥辱”：英國血液污染丑聞始末

5月下旬，英國發布一項公共衛生調查報告結論后，舉國嘩然。這項由英國高等法院退休法官布萊恩·朗斯塔夫爵士領銜的調查顯示，20世紀七八十年代，英國有超過3萬人因輸入受污染的血液制品而感染艾滋病毒和丙型肝炎病毒，總計約有3000人已經因此死亡。調查結論還指出，過去數十年間，英國當局先是官僚氣十足、反應遲緩、缺乏透明，在丑聞不斷被曝光后又通過系統性銷毀文件等方式，徹頭徹尾欺騙受害者。被蒙在鼓里的受害者“不是一次，而是屢屢被當局所辜負”。

這項歷時六年多、長達2527頁的詳盡調查報告一經公布，就像在英國社會投下了一枚重磅炸彈。作為二戰后英國最引以為傲的一項社會福利制度，公立免費的國民衛生服務體系（NHS）居然出現如此大規模且長時間的丑聞，讓英國社會普遍感到震驚。英國首相蘇納克在血液污染丑聞的調查結果公布后在議會發表講話，代表現任英國政府為“歷屆英國政府的失敗”道歉。他表示，5月20日已成為“英國的國恥日”，是“從醫療系統到公務員系統，再到數十年間的歷屆政府，在英國國家生活核心中出現的道德失敗”。

隨后，英國政府公布了由內閣辦公室部長約翰·格倫負責的賠償計劃文件，英國政府將在今年內陸續向受害者及其家屬發放總額高達100億英鎊（約合人民幣921億元）的賠償金。

“血”上加霜的治療

本次血液感染丑聞的受害者分為兩類，第一類是一種罕見的遺傳疾病——血友病的患者，第二類是因為日常的手術、分娩等治療而接受輸血的患者。

血友病，是一種X染色體隱性遺傳疾病。兩性皆可能攜帶致病基因，但基本只會在男性身上發病，發病率在人群中約為萬分之一。血友病患者先天缺乏一種與凝血功能相關的血漿蛋白，即第八凝血因子（A型血友病）或第九凝血因子（B型血友病），從而導致凝血功能異常，無法形成血塊來止血。這使得病人受傷后流血時間更長，易于淤青，更增加了關節積血或腦出血的概率，時常危及生命。

血友病曾經被稱為“王室病”，因為號稱“歐洲王室老祖母”的英國維多利亞女王是B型血友病致病基因的攜帶者，導致其子嗣中有大量血友病患者并將致病基因帶至歐洲各國王室，讓這種較罕見的遺傳疾病在20世紀漸漸廣為人知。但是長期以來，血友病并沒有有效的治療方法，中重度患者從幼年起就只能如同嬌貴的花朵一樣長期生活在室內，還要盡量避免受傷或日常活動的磕碰導致出血。

20世紀60年代開始，西方醫藥公司開發了新的療法，將使用通過人類血漿制成的“凝血因子濃縮劑”注入患者靜脈，來補充患者缺失的凝血因子，以治療和預防出血不止。這種血漿制劑很快就被當作革命性療法應用在西方各國血友病患者身上。自20世紀70年代開始，英國也通過本國的國家衛生服務系統（NHS）采購了大量的凝血因子制劑，免費分發給本國患者注射。血友病作為遺傳疾病，患者在童年就可發病，因此接受治療的患者中有很大比例是兒童。但這些自以為可以從此自由自在跑跳玩耍的孩童們此時并不知道，輸入自己身體的血漿制品將在日后為本人以及家人更大的悲劇埋下禍根。

在今天，血液和血液制品的安全幾乎是人所共知的醫學紅線。但在20世紀70年代，即便是在西方發達國家，無償獻血也并不普及，大量的血液都是有償獲得，而賣血者不乏囚犯、吸毒者甚至被迫抽血的人。在比爾·克林頓還是美國阿肯色州州長時，該州監獄系統經常組織犯人以每400cc血液7美元的低價采集血液，再以超過100美元的價格出售給經紀人并最終流入市場。此外最臭名昭著的例子還包括海地獨裁者杜瓦利埃政權的內政部長康布納，他組織抽取并販賣海地貧苦人民的血液牟取暴利，被稱為“加勒比吸血鬼”；加拿大的Cryosan公司甚至從俄羅斯人的尸體上采集血液，并將其偽裝成來自瑞典獻血者的血液出售。

英國當年并不會直接從國外進口全血，但是由于本國血液制品的自給率還不到50％，只能依靠大規模進口血液制品來滿足患者的需求。這些進口而來的血液制品，很多都采用了危險的“血漿置換法”進行采集：供血者的血液被抽入一個離心機，分離出需要的血漿成分后再將血液輸回供血者體內。每一批次的采血，最多可能涉及6萬名供血者，其中任何一人攜帶的病毒都足以污染整個批次的血液制品。毫無疑問，這種采血方式極度放大了風險。但在20世紀七八十年代，對血液傳播疾病的無知加上高額利潤的誘惑，讓這條充滿了病毒和金錢的“血色產業鏈”跨越國境線，在全世界不斷蔓延，直至結出最毒的果實。

自從凝血因子濃縮劑療法問世以來，其安全性一直飽受質疑。20世紀70年代中期，美國國立衛生研究院團隊率先發現某種肝炎病毒可能通過血液傳播，但彼時丙型肝炎病毒還未被發現，這種輸血后感染的肝炎病例只能被稱為“非甲非乙型肝炎”（NANBH）。1975年，世界衛生組織通過一項決議，呼吁各國努力實現血液制品的自給自足，并警告英國不要從美國等肝炎高發國家進口血液和血液制品。但當時英國國營的血液制品公司“生物制品實驗室”（BPL）正深陷財政撥款不足的困境，根本無力為本國患者生產足夠的血漿制品。在這種情況下，英國只能繼續從包括雅培、百特、露華濃等跨國藥業巨頭手中繼續采購凝血因子制劑。

1981年6月，美國首次臨床報告了5例卡氏肺孢子蟲肺炎的案例。患者是一群注射使用毒品的男性，他們沒有已知導致免疫力受損的原因，卻感染了這種只會發生在免疫系統嚴重受損的人身上的罕見怪病。今天，我們將這種病癥稱為“獲得性免疫缺陷綜合征”，即艾滋病。

1982年7月，美國疾病控制與預防中心（CDC）報告稱，美國至少有3名血友病患者出現了艾滋病癥狀，其中兩人已經死亡。這3人并未接觸其他傳染途徑，唯一的共同點就是接受了未經處理的凝血因子產品注射。CDC表示，這3名血友病患者中出現的病例表明，血液或血液制品似乎是導致血友病患者染上艾滋病的原因。很快，英格蘭和威爾士傳染病監測中心主任加爾布萊斯醫生也向英國衛生部發出預警，告知一名英國的血友病患者在注射了從美國進口的凝血因子濃縮劑后死于艾滋病。

加爾布萊斯醫生在給衛生部的信中明確寫道：“我查閱了文獻并得出結論，所有由1978 年后在美國捐獻的血液制成的血液制品都應停止使用，直到這些產品傳播艾滋病的風險得到澄清……我最驚訝的是，美國涉案血液制品的制造商沒有告知其客戶這種新的危害。我想英國沒有收到任何嚴重警告吧？”但英國衛生部只是回信表示醫生的建議“為時過早”，并沒有撤回相關產品。

1983年11月，血友病患者感染艾滋病的病例在全球各處被報告，幾乎所有的血友病臨床醫生都已經清楚，商業血液制品可以而且正在傳播艾滋病。但當時在撒切爾夫人內閣擔任衛生大臣的肯尼斯·克拉克依然向英國議會堅稱，“沒有確鑿證據表明艾滋病是通過血液制品傳播的”。甚至到了1984年1月，英國衛生部門官員仍一口咬定“沒有確鑿證據”，未經處理的凝血因子產品的進口和使用仍在繼續。

直至1985年年底，英國才規定血液制品需要經過熱處理以殺滅人類免疫缺陷（HIV）。1986年，英國才停止接受囚犯等高危人群的獻血。此時，距離醫學界明確獲知血液制品可能被污染并傳播致命病毒的風險已經過去4年，這期間被蒙在鼓里并接受了受污染的凝血因子注射的血友病患者已難以計數。更不必說，有些被感染了艾滋病毒的血友病患者在毫不知情的情況下，又將病毒傳給了他們的伴侶，以及新生的嬰兒。

本次調查的負責人朗斯塔夫爵士表示，在超過十年的時間里，醫生在治療中也只說了些半真半假的話，所以患者不知道此療法的風險，以及是否有替代療法。在風險已被揭開一角時，患者們也無法獲得檢測，甚至直至死亡都不知道自己是否已被感染。朗斯塔夫爵士明確指出：“這場災難并非偶然。感染的發生，是因為當權者——醫生、血液服務機構和歷屆政府，都沒有把患者的安全放在首位。”

系統性銷毀證據

如果說當年大量的血友病患者在不知情的情況下輸入被污染的血液制品而被感染，尚且可以歸因于人類當時剛剛發現艾滋病且還尚未發現丙肝病毒，對血液傳播疾病認知懵懂的話，那么英國政府在確知無辜生命已經消逝，蓋子已被掀開一個口子之后的所作所為，就只能用四個字形容：令人齒冷。

1989年4月，在艾滋病和不明肝炎折磨下的血友病患者以及他們的伴侶和孩子開始發起聯署協議，對英國衛生部、英國藥品管理局、中央血液實驗室管理局以及英國各地方衛生當局發起集體訴訟。截至當年11月，就有超過600名患者聯署，但僅僅這7個月間，就已經有163名血友病患者發展為艾滋病，107人死亡。而英國衛生部在面對訴狀時，以“公共利益豁免”為由，拒絕向原告方披露自1972年至1986年間的600余份檔案文件。1990年6月，本案主審法官奧格納爾爵士懇請雙方認真考慮庭外和解，而衛生大臣克拉克之后數月還一直抵制法官的請求。截至1990年11月，1217人的原告名單上已經有130名患者死亡，他們至死也沒能獲得司法正義或賠償。

一個月后，衛生部最終與原告達成庭外和解協議，共賠償原告4200萬英鎊，這相當于向1437名受害者平均每人賠償約29000英鎊（約等于1990年英國家庭平均收入的2.2倍）。和解時，每名原告都被要求簽署一份棄權承諾書，承諾今后不再對衛生部或其他被告因受污染血液制品感染任何其他病毒采取任何進一步的法律行動。這些棄權書實際上起到了免責的作用，剝奪了受害者未來針對衛生部就任何其他血源性病毒（比如丙肝病毒）采取法律行動的權利。事實上，當時（1990年）絕大部分受害者還毫不知情，但掌握著全球最先進醫學資訊的英國衛生部門內部已經意識到，1988年被美國研究團隊所成功分離出的“非甲非乙型肝炎”病毒，很快就會被命名為“丙型肝炎病毒”。丙肝病毒同樣通過血液傳播，此時應該已經造成了更大規模的感染。而英國政府直到1991年，也就是丙肝病毒被發現近兩年后，才開始對獻血進行常規的丙型肝炎篩查。

一些已經離任的英國政府官員中也有呼吁徹查的聲音。比如1974年到1976年間曾擔任英國衛生大臣的歐文勛爵就一直呼吁對血液污染丑聞展開調查。早在1990年的集體訴訟期間，歐文勛爵就直言：“我明白為什么有些人不愿意揭露所有事實，因為這會顯示出（政府部門）莫大的疏忽和瀆職。”但是這些退休官員的呼吁沒有得到任何官方回應，曾任英格蘭和威爾士總檢察長的阿徹勛爵只得在私人資助下，主持了一項不具備法律和官方效力，也無法傳喚證人或要求披露文件的獨立調查。

阿徹勛爵的調查報告中指出，當他試圖查閱1974年到1976年歐文勛爵做衛生大臣時期的衛生部文件時，卻發現大量的文件已經被銷毀。“我們無法確定是誰下令銷毀了這些文件，盡管歐文勛爵盡了最大努力去回憶20多年前發生的事情的細節，但他和我們都失去了文字來源的證據。”1979年至1981年擔任衛生大臣的詹金勛爵也在這項獨立調查中指出，英國政府主導的血液病毒安全咨詢委員會從1989年5月到1992年2月的大量文件被發現丟失，衛生部的內部審查報告結論指出，這些文件“很可能是由一名缺乏經驗的低層工作人員錯誤銷毀”。事實上，這些文件是在1994年至1998年期間被有組織地故意銷毀，是為了“給這場災難畫上句號”。

2008年，蘇格蘭政府針對此次丑聞中居住在蘇格蘭的受害者發起了一項官方調查，由蘇格蘭最高民事法院大法官彭羅斯勛爵領銜主持。但是根據蘇格蘭的《調查法》，相關涉案人有權拒絕提供證據。2015年，這項持續六年多，耗費公帑超過1200萬英鎊的調查最終發布了一個不痛不癢的報告，只提出了一項建議——應采取措施為蘇格蘭所有在1991年之前接受過輸血且尚未接受過丙肝檢測的人提供血液檢測。調查并未追究任何機構的責任，也未支付任何賠償，甚至在發布報告時，就連彭羅斯勛爵本人都稱病未出席新聞發布會。新聞發布會現場，不斷有聽眾高呼“粉飾”和“掩蓋”。

遲來的道歉和賠償

在血友病患者受害者群體和一些有良知的議員和活動人士經年累月不斷施加壓力后，2017年，時任首相特雷莎·梅終于宣布，對血液污染丑聞進行全英國范圍的全面公開調查，也就是本文開頭提到的這次由朗斯塔夫爵士領銜的調查。

此次公布的調查結果顯示，英國總共有超過3萬名患者輸入了受污染的血液。其中因血友病接受治療的患者中，約有1250人同時感染艾滋病毒和丙型肝炎病毒，其中包括380名兒童。約有三分之二的人，后來死于艾滋病相關疾病。也有些人無意中將艾滋病毒傳染給了他們的伴侶，之后又誕下攜帶艾滋病毒的嬰兒。患上丙型肝炎的，有2400至5000人。這個數字很難確切統計，因為丙型肝炎可能有數十年的潛伏期。此外，非血友病患者因為常規的手術或分娩等接受輸血者，約有80到100人感染了艾滋病毒，約27000人感染了丙型肝炎病毒。在所有30000余名受害者中，總計約有3000人已經死亡。

根據英國血友病協會的統計，僅自2017年宣布調查至今的6年多時間里，又有650名被受污染血液制品感染的患者及其遺孀告別人世。他們在生前獲知了自己家庭的災難遭遇將獲得全面的調查，但他們已無從得知調查的結果，也無法等到政府遲來的道歉。

本次，英國政府要支付的賠償總額接近100億英鎊。政府在報告發布后即宣布將成立一個專門的“血液感染賠償局”，負責管理賠償事宜。根據政府已經公布的文件，無論是否在世，感染艾滋病毒的受害者可獲得平均220萬至260萬英鎊的賠償，患有慢性丙型肝炎感染（定義為持續時間超過6個月）的受害者預計平均可獲賠66萬至81萬英鎊。而艾滋病毒感染者如果還在世，其伴侶預計可以獲得11萬英鎊，兒童可以獲得5.5萬英鎊。如果受害者已經去世，他們的親人又在經濟上依賴他們，則可以獲得年度賠償金。同時，如果有權獲得賠償的人已經去世，賠償金將被劃為他們的遺產，按遺囑或法律規定繼承。所有的賠償金將免征所得稅、資本利得稅和遺產稅，且不計入賠償獲得人基于個人和家庭經濟狀況所申請的社會福利金評估。

這筆預算外的巨額賠償金總數，約等于英國本年度財政預算的0.8％，將由政府通過借款獲得，并計劃在今年年底支付完成。內閣辦公室大臣格倫承認，“每周仍有受害者因感染死亡”，受害者可能擔心自己無法在有生之年獲得賠償，因此第一筆每人21萬英鎊的賠償金將在90天內支付。

但是，時隔近半個世紀，英國政府這次看起來稍有誠意的道歉和賠償，對那些已經逝去的受害者來說顯然已經來得太晚。即便是對于很多幸存者而言，由于艾滋病毒的折磨，他們也已經無力去用這筆賠償金來實現自己的夢想。當年的一些孩童由于輸入污染血制品而感染艾滋病毒后，他們的父母被告知孩子“恐怕難以活過10歲”，這種無時無刻對于死亡大限將臨的恐懼摧毀了無數家庭的生活。一名已經年過半百，來自謝菲爾德的女性受害者梅爾對英國廣播公司（BBC）表示，由于童年時就因輸血感染艾滋病毒，她幼年的夢想就是成為兒科醫師，去治愈那些和她一樣需要常跑醫院的兒童患者。但是當她14歲時具體了解了自己感染的病毒時，她的夢想就像是被“從腳下抽走”，因為即使梅爾活到成年，作為HIV攜帶者的她此生也不可能成為一名兒科醫師了。

有英國媒體評論稱，數萬名英國受害者以及他們家庭和親人的悲劇，并非某一個黨派、某一屆英國政府或者某一個人所單獨造成。政府部門的瀆職掩蓋、醫療機構的失責失察、跨國藥企巨頭的無良逐利等因素，共同造成了英國近百年來最大的公共衛生災難。部分英國民眾幾年前對于新冠疫苗接種的各種抵制行為，就有這起血液污染丑聞的影響。當政客、科學家和醫生都無法被公眾信任時，現有的公共衛生和疾控體系就不可避免面臨坍塌的危險。舊傷未消，又添新恨。英國尚未完全從新冠疫情給國家公共衛生體系留下的巨大陰影中走出，這場血液污染丑聞又將會對下個月即將舉行的英國大選產生怎樣的影響，仍需繼續觀察。