當醫生要做“會計”背后

“辛辛苦苦干了一個月，被科室倒扣錢”“上個月（科室）虧損20%，倒扣個人6800，整個人都不好了”……

近日，不少自稱醫生的用戶在社交媒體“抱怨”，DRG/DIP改革醫保支付方式后，他們的工作開始發生變化。

2019年，我國醫保局開始推動各地試點，探索按病組（DRG）和按病種分值付費（DIP）的多元復合支付方式。根據2021年發布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確從2022年到2024年，全國將分期分批完成DRG/DIP付費改革任務。

改革的目的，國家醫保局多次強調，絕不是簡單的“控費”，而是引導醫療機構聚焦臨床需求，采用適宜技術因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查。

一個初心是提高醫保基金使用效率的制度，在實行初期仍面臨著改革和轉型的陣痛。

作為其中關鍵的一環，醫生需要適應“新變化”，承受多重考核的壓力。DRG/DIP改革背景下，如何避免異化醫生，讓他們發揮醫者的作用，仍迫切需要各方合力。

“打包付費”下的復雜考量

“通俗地講，現在醫生不光要看病，還要會算賬。”江蘇省常州市腫瘤科醫生張秋杰對南風窗坦言。2023年，所在三甲醫院正式引入DRG/DIP醫保支付方式后，她過往12年的診療習慣也隨之改變。

擺脫過往12年的習慣是痛苦的。在給腫瘤科病人安排住院時，張秋杰發現，DRG/DIP改革后，她會不自覺地考慮收納病人住院后的費用，選擇性地把一些“有治療價值的病人收進來”。

具體而言，處在癌癥晚期、沒有治愈希望的病人，在三甲醫院里很可能已經沒有“太多醫療價值”。多數時候，他們只能采取緩解疼痛的姑息治療，隨時可能暴發并發癥，住院周期也會很長。“有并發癥的（病人）費用很容易超了，醫院就會虧錢。那我就要考慮要不要收進來。”她說。

中山大學附屬第七醫院（深圳）安寧療護專家郭艷汝也經歷了DRG/DIP改革的轉型期。她告訴南風窗，這種轉型是綜合的。比如，現在醫生普遍會花更長時間在寫病歷上，填寫好每個病人的診斷大類、治療方式、并發癥等。“從過去粗放的模式轉到非常精確的病例說明書寫模式。”

DRG改革后，郭艷汝也表示：“現在對于收治住院患者可能會更謹慎一些……（重點放在）哪一類患者確實有住院的必要、哪類患者在門診就能解決的準入標準上。”

所謂DRG/DIP支付，是一種打包付費方式。區別于過往按項目付費—醫院花費多少醫保報銷多少，按病組（DRG）和病種分值（DIP）的付費方式是一種預付費制，通過將每一類病組的藥物、耗材、檢查化驗等費用打包，給出醫保報銷的“一口價”。目前，DRG改革主要運用于住院部門。

通過“打包付費”，醫保機構鼓勵醫院降低醫療費用，防止過度醫療。如果醫院控費高效合理，結余下來的醫保基金可按一定比例供醫院留用。

國家醫保局4月在公眾號舉例，實行DRG/DIP改革后，某市骨科結余留用1735.58萬元。12家醫療機構中，按DRG結算的收入與按項目計算的醫療費用相比，產生“盈余”的有10家。在全市普遍有“盈余”的情況下，時間、費用效率更高的醫院將獲得更多收益。

在控制成本的要求下，來自浙江、江蘇兩位要求匿名的醫生告訴南風窗，DRG/DIP改革如今成為橫亙在醫生心頭的大事，他們的工資績效和DRG/DIP付費的效果掛鉤。浙江某縣城二乙醫院的外科醫生說：“改革最大的變化是，給病人看病時還要想著醫院的績效考核—治這個病人醫院會不會虧錢？我要不要被扣款？”

張秋杰也介紹，每個月，她的醫院等DRG/DIP付費數據一出，都會專門開會分析：“各科到底現在是什么情況？問題在什么地方，還能夠做哪些降本增效的改變？”

如此情況下，面對收治何類病人，醫生只能多花時間考量。她介紹，醫生需要結合國家對三甲醫院的考核標準，例如病例組合指數（CMI），對診療手段進行綜合考量。“國家當下鼓勵三甲醫院，進行復雜的三四級以上的手術，盡量少地做技術含量低的開藥、檢查。”

這一說法也得到了郭艷汝的驗證。她介紹，我國多年來鼓勵三甲醫院發展高精尖、危難、危急重癥的學科，希望將更簡單的疾病救治交給二級、基層醫院，實現分級診療。DRG/DIP改革也在鼓勵這個方向的轉變。

據了解，DRG/DIP改革還提出了藥占比、耗占比（指耗材占全部費用的比例）、檢驗化驗占比等指標。為保證指標的完成，張秋杰說，她們有時會建議患者自費購買藥品，買藥盡量不走醫保。

經過一年多的臨床探索，她發現，DRG/DIP體系下，醫院想獲得更高的醫保報銷是有標準模板的。

“一個病人最理想的狀態是，住院時間不太長，但是在這個過程中做了難度很高的手術，術后又沒有出現并發癥。這種病人是最優解，但事實上臨床上不會有這么多優質的病人。”

所幸，她所在醫院是三甲，病人來源多樣。“說句不好聽的，我們可以挑病人。如果這個病人注定沒有太多治療價值，我們可以建議他到其他醫院掛水。但對于一些二級醫院或更低級的醫院來說，這就不友好了—他們挑不了優質病人，蠻容易出現虧損。”張秋杰說。

“下有對策”

DRG支付最早在1983年，由美國聯邦政府主管的公立醫療保險Medicare針對住院病人實施，目前全世界已經有50多個國家實行。美國在實行DRG改革后，效果立竿見影，1985年，病人住院時長有了約17%顯著下降。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林告訴南風窗，“醫生成為會計”，只要在合理范圍，是醫生成本意識增強的體現。與此同時，這也對醫生水平提出更高的要求。“醫生要學會在不同的場景選用最佳的治療手段。比如，手術有微創的、日間的，有開腹手術，哪些病種用什么樣的治療手段效果最佳，這個很需要（醫生）把握。”

他介紹，2021年5月國家醫保局公布DRG分組，先劃為26個主要診斷大類，再分到376個核心組，最后綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發癥，細分為628個收費組。各地會根據當地的實際情況和病人的費用結構，對組別進行增加或減少。

按病種分好組以后，接著影響DRG的因素是權重，也叫做分值。金春林說，具體每一組定多少分值，全國很多地方會先用前三年的歷史平均費用，算出病種的相對權重。

此外，由于我國醫療收費地區和機構差異較大，我國DRG/DIP還設置了系數進行調整。

醫院信息系統研發商“譽方醫管”創始人秦永方對南風窗進一步解釋，除了病種和權重，醫保部門設計了機構系數或成本系數進行調節。“這主要考慮到醫院級別越高，成本消耗愈大，收費價格也高，系數調整可以作為對大醫院的成本彌補。”

盡管DRG和DIP的分組是基于大數據和科學計算得出的均值，可以顯著降低醫保費用，但在具體執行的過程中，多地醫院普遍存在著“上有政策、下有對策”的舉動。

秦永方說，在DRG/DIP改革過程中，一些醫院管理存在簡單粗暴的現象，把醫保虧損轉嫁到醫生，讓醫生控費。

當醫生被迫承擔控費任務時，便有動力通過“暗箱操作”，提高醫保支付費用。秦永方介紹，DIP情況下，每次醫生都要下一個主診斷。“主診斷加手術操作治療決定醫保付費的多少。”于是，有的醫生會將能獲得更高醫保支付額的疾病，填入主要診斷，這種行為被稱為“低碼高編”或“高套點數”。

2024年6月，安徽省六安市舒城縣醫保局官網曾引用文章，以某市針對25家醫療機構開展的醫保改革專項檢查舉例。結果發現，其中有18家涉及“高套點數”的違規，涉案金額達118萬，主要體現在醫療機構不按填寫規范填報病案首頁信息，通過調整主診斷、調整主手術、虛增診斷、虛增手術等方式，使病例進入相對高權重的組。

文章記錄道，有的醫生無視患者實際疾病內涵，將低分值/點數的診斷套用高分值/點數的診斷。如：將“社區獲得性肺炎”升級診斷為“慢性阻塞性肺病”；將“支原體肺炎”升級診斷為“重癥肺炎”；將“腔隙性腦梗死”升級診斷為“急性腦梗死”等。

華中科技大學同濟醫學院醫院管理與發展研究中心主任陶紅兵等人，在2022年一篇論文中寫道，國外的經驗表明，醫方的低碼高編是引入DRG的系統性難題，在世界范圍普遍存在。例如，美國DRG在改革初期，支付費用最高的DRG 病組死亡率呈下降趨勢，但該病組的人數卻不斷增加，這說明患者病情嚴重程度被夸大。

而在中國，陶紅兵認為，公立醫院自身面臨著公益性和經濟性的多重任務。DRG要求醫療服務提供方既要控制成本，又要保證服務質量，壓力普遍增大。

在DRG改革要求降費的情況下，一些醫院會將科室成本管控的評估機制變成一種問責機制。例如，在醫院內部費用控制維度排名不理想的臨床科室中，其負責人會定期被約談，并被勒令內部整改。

由此，在降低費用和多重考核的壓力下，醫生有動力鉆漏洞，進行低碼高編、高套點數，從而改善醫院營收并提升績效排名。

探索之路

如何面對DRG/DIP改革帶來的新難題？

國家醫保局在4月的公眾號文章中寫道，如果醫療機構將DRG/DIP的盈余獎勵與醫生績效直接掛鉤，那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導致醫生從個人利益出發損害患者利益，繼而對醫療安全、醫療質量、醫院口碑、醫院影響力等方面產生嚴重負面影響，將是典型的得不償失。

國家醫保DRG技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭杰曾表示，嚴苛的支付方式肯定不是我們的未來。過去的項目制付費導致費用增速過快，“DRG把費用省下來，如果不能用于促進發展，那將毫無意義。我們要做的是尋求改變，找到更加科學合理的工具，把資源合理分配出去，而不是省下來”。

從全球經驗來看，DRG的改革和實施，在剛建立之時都會有不如意之處。

浙江大學社會治理學院首席專家顧昕在《走向去碎片化的醫保改革（上）》一書中寫道，DRG系統必須經過一個動態調整的過程。具體而言，當分組方案1.0版完成后，需要基于其后每一年的數據分析和供方（醫院）參考加以更新，這一過程一般需花費5至10年時間。

金春林告訴南風窗，當下，全球任何一種醫保支付方法都有各自的缺陷，DRG也不例外。在DRG改革的初期，容易產生很多的問題。例如，當下很容易造成醫院把住院病人推諉到門診，或者將長期住院病人分解成幾次住院，和上述“低碼高編”的現象。

他說，種種行為都驗證了，DRG改革不能只停留在費用管理，接下來要強調對醫療質量的考核。醫療質量考核要包括生存率、病死率，還有病人住院期間的生活生命質量等等階段性指標。

而他也承認，當下的很多問題是由于DRG/DIP分組還不夠細致導致的。當下的組別還只有600多組，每個組里面的情況可能還有很大的差異，囊括不了幾萬種疾病。

“現在相當于給幾萬人套上600多雙鞋子，肯定有穿不進去的人。”他曾作比喻。而相比于美國、德國等國家，中國DRG改革難度更大的地方在于—DRG實現的前提是醫療服務的標準化和同質化。

“我國不同的地區、不同醫療機構服務的同質化很差。我們40%的醫生學歷在本科及以下，而發達國家的醫生100%是博士，”金春林說，“沒有同質化的醫療服務，DRG實施起來困難是比較大的。”

這是因為，DRG屬于用均價付費，極其考驗定價的科學性和公平性。顧昕也發現，即使我國是大樣本的歷史數據測算，基于前三年或前一年的數據，也根本無法形成廣覆蓋的疾病診斷組。很多疾病診斷組的變異系數較高。

更通俗地講，即便收同一種病，診療方法五花八門，費用水平參差不平，無法歸為一組。

顧昕因此在書中強調，DRG系統的開發，包括分組方案的編訂，涉及很多臨床醫學的知識和經驗，具有高度專業性。因此，動員醫界社會組織的參與，讓醫保機構與醫療機構建立談判協商制度是核心環節。

秦永方和顧昕都表示，參考國外經驗，DRG分組還有另外的一套疾病風險因子調整機制作為調節手段。比如，可以基于年齡組分析，給兒童醫院和老年醫院設立調節因子。德國各州則對醫療資源不足地區賦予更高的權重。

金春林則透露，國家醫保局的DRG 2.0版分組即將出臺。而當下的問題是，DRG分組是否要按前三年的“成本數據測算法”來定價。他認為，另一個途徑可以是“作業成本法”，即通過臨床各個路徑的作業成本來進行定價。這一方式囊括了對人力成本的計算，可以根據每一臨床路徑所需要的醫生護士數量、花的時間、材料折舊等進行綜合定價。

“總而言之，DRG的分組和定價還要更加的科學，更符合實際情況，同時（醫保機構）要做好意外、極端情況的處理，加強和醫療機構的溝通。”金春林說。

值得一提的是，大多數長期應用DRG作為支付方式的國家，在發展過程中不斷提出了新的評價體系和標準。美國國會在1992年提出了RBRVS，根據醫生在醫療服務過程中消耗的資源確定支付金額。2010年，美國開始探索對患者醫療質量進行綜合考核后打包支付的方法，即 VBP支付。VBP獎勵醫療服務提供者為有醫療保險的人提供高質量的醫療服務。

改革的方向已經很明確。作為醫生，郭艷汝有深刻體會。

2003年，我國擁有基本醫療保障的居民只有1.08億人，絕大多數人就醫時只能完全自費。20年過去，截至2023年底，中國基本醫保參保人數已經超過13億，醫保覆蓋率穩定在95%以上。

近年來，隨著人均壽命的增長，醫保的覆蓋時間變得更長。郭艷汝說：“過去有可能病人從生病到去世只隔兩三年，現在我們的病人可能從60歲就進入糖尿病等慢性病，一直治療到80歲、90歲。”這些都對醫保基金的精細化管理提出了更高要求。

從這些因素來看，郭艷汝相信，DRG/DIP改革是大勢所趨。“雖然（過程）很痛苦，但它是順應時代的，我們必須去適應。”

（應受訪者要求，文中張秋杰為化名）