中性粒細胞與淋巴細胞比值與血液透析患者預后的關系

[摘要]目的探討中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophiltolymphocyteratio，NLR）與維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者全因死亡之間的關系。方法對九江市第一人民醫院腎內科于2018年1月1日至2020年8月31日接受MHD治療的患者進行觀察，所有患者均隨訪至死亡、失訪或截至日期（2023年8月31日）。根據NLR四分位數分為四組，采用Kaplan-Meier法比較各組患者的生存率，利用Cox回歸分析NLR與全因死亡之間的相關性，并采用Logistic回歸分析高NLR水平的影響因素。結果共443例患者納入研究，平均生存時間21.51個月，NLR水平的中位數（四分位數間距）為3.84（2.55，5.79）；Kaplan-Meier生存曲線顯示NLR>5.79的患者全因死亡率較高（χ2=19.824，P<0.001）。多因素校正后四組間的全因死亡風險差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸結果顯示高血清白蛋白是NLR>5.79的保護因素（P<0.05）。結論NLR>5.79是MHD患者全因死亡的獨立危險因素，可作為評估MHD患者死亡風險的指標之一。

[關鍵詞]中性粒細胞與淋巴細胞比值；維持性血液透析；死亡率；炎癥

[中圖分類號]R11[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.011

Therelationshipbetweentheneutrophiltolymphocyteratioandtheprognosisofhemodialysispatients

LILuohua，ZHANGSiyu

DepartmentofNephrology，theFirstpeople’sHospitalofJiujiangCity，Jiujiang332000，Jiangxi，China

[Abstract]ObjectiveToexaminetheassociationbetweenneutrophiltolymphocyteratio（NLR）andall-causemortalityinpatientsundergoingmaintenancehemodialysis（MHD）.MethodsPatientswhoreceivedMHDtreatmentintheDepartmentofNephrology，thefirstpeople’sHospitalofJiujiangCityfromJanuary1，2018toAugust31，2020wereobserved.Allthepatientswerefolloweduntiltheydied，werelosttofollow-up，orreachedthecutoffdateofAugust31，2023.Accordingtopatients’NLRquartilevaluewasdividedintofourgroups，groupsofpatientswerecomparedwith&nbsp;themethodofKaplan-Meieranalysisofsurvivalrates，usingCoxregressionmodelanalysisoftheNLRandthecorrelationbetweenforall-causemortality，inpatientswithhighlevelsofNLRisanalyzedusingLogisticregressionanalysisofinfluencingfactors.ResultsAtotalof443patientswereenrolledinthisstudy.Theaveragesurvivaltimewas21.51months，andthemedian（interquartilerange）ofNLRwas3.84（2.55，5.79）;Kaplan-Meiersurvivalcurveshowedthatall-causemortalitywashigherinpatientswithNLR>5.79（χ2=19.824，P<0.001）.Thehazardratiosforall-causedeathamongthefourgroupsremainedstatisticallysignificantaftermultivariateadjustment（P<0.05）.MultivariateLogisticregressionanalysisshowedthathighserumalbuminwasaprotectivefactorforNLR>5.79（P<0.05）.ConlusionNLR>5.79isanindependentriskfactorforall-causedeathinpatientswithMHD，anditcanbeusedasoneofthevaluableindexestoevaluatetheriskofdeathinpatientswithMHD.

[Keywords]Neutrophiltolymphocyteratio;Maintenancehemodialysis;Mortality;Inflammation

隨著終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）患病人數的不斷增加，慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）的治療成為全球面臨的公共健康問題之一[1]。據統計，全球每年約有44萬例CKD患者進入ESRD階段，維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是常用的一種腎臟替代治療方式，MHD患者每年死亡率為5%～27%[2]。心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）、糖尿病?高脂血癥等傳統危險因素已不能完全闡述MHD患者的高死亡率；有研究表明MHD患者體內的炎癥是引起其死亡的一個主要因素[3-4]。當前，CKD患者炎癥狀態的常用指標包括C反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、白細胞介素（interleukin，IL）-6和腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactorα，TNF-α）等[5]?中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophiltolymphocyteratio，NLR）是近年來發現的反映機體炎癥狀態的一種炎癥標志物，由于非侵入性且操作簡便而成為研究熱點?有研究表明，NLR可預測腫瘤、冠心病等各類患者的預后[5]?但目前關于NLR在MHD患者中的臨床應用報道較少，本研究探討MHD患者NLR對其預后的價值?

1資料與方法

1.1一般資料

選取九江市第一人民醫院腎內科于2018年1月1日至2020年8月31日進行MHD治療的患者作為研究對象，所有對象均隨訪至死亡、失訪或研究截至時間2023年8月31日，終點事件為全因死亡。納入標準：①年齡≥18歲；②MHD治療≥3個月。排除標準：①急性炎癥活動期的患者；②患有血液系統疾病的患者；③惡性腫瘤的患者。本研究經九江市第一人民醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：JJSDYRMYY-YXLL-2023-48）?

1.2資料收集與分組

收集患者的人口學、實驗室相關檢查和透析相關檢查等基線資料。使用EPI公式估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）[6]；計算患者的體質量指數（bodymassindex，BMI）。所有患者于九江市第一人民醫院血液透析室接受MHD治療，平均透析3次/周，4h/次。基線NLR為2.55（3.84，5.79），平均為4.82。根據基線NLR的四分位數進行分組，Q1組：NLR≤2.55，Q2組：2.55＜NLR≤3.84，Q3組：3.84<NLR≤5.79，Q4組：NLR>5.79。

1.3統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。采用Kaplan-Meier法比較不同組的生存率。使用Cox回歸分析患者死亡的危險因素。采用二元Logistic回歸分析探討NLR>5.79的危險因素。將單因素分析中P<0.05及臨床重要因素納入多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義?

2結果

2.1基線資料

共443例MHD患者納入研究，其中男274例（61.9%）；平均年齡（53.52±15.20）歲；透析時間（21.51±10.74）個月。原發病中慢性腎小球腎炎252例（56.9%）、糖尿病腎病79例（17.8%）、高血壓性腎損害41例（9.3%）、多囊腎13例（2.9%）、梗阻性腎病8例（1.8%）及其他疾病50例（11.3%）。

2.2四組患者的臨床基線資料比較

結果顯示四組患者的透析時間、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR、血清白蛋白、總膽固醇、CRP和CVD病史差異均有統計學意義（P<0.05）；糖尿病病史、性別等差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3NLR與全因死亡的關系

比較四組患者的生存率。結果顯示Q4組患者的生存率最低（χ2=19.824，P<0.001），見圖1。將NLR作為連續變量納入Cox回歸，結果顯示NLR與全因死亡存在正相關（HR=1.079，95%CI：1.041～1.12，P<0.001）。此外，將NLR作為分類變量納入模型，單因素Cox回歸結果提示Q4組的全因死亡的風險比Q1組增加（HR=2.819，95%CI：1.603～4.958，P<0.001）。在校正年齡、BMI、糖尿病和CVD后，Q4組的全因死亡風險較Q1組增加111.3%（HR=2.113，95%CI：1.187～3.76，P=0.011）。進一步校正血紅蛋白、血清白蛋白、尿酸、血肌酐和總膽固醇后，上述結果仍有統計學意義，表明NLR是MHD患者的全因死亡的獨立危險因素，見表2。

2.4NLR>5.79的相關因素

將單因素Logistic回歸分析中P<0.05的變量進行多因素分析，結果顯示血清白蛋白（OR=0.934，95%CI：0.899～0.971，P<0.001）是NLR>5.79發生的獨立保護因素，見表3。

3討論

研究顯示ESRD的發病率在全球范圍內不斷升高[7]。微炎癥狀態在MHD患者中普遍存在，從而增加腎衰患者的慢性并發癥，使MHD患者病死率顯著增高[8]?研究顯示NLR與CKD的進一步發展緊密相關[9]。多項研究顯示，在CVD、肝硬化和慢性腎臟病等各種慢性病中，NLR的值越高則炎癥狀態越嚴重、預后越差[10-12]?此外，有研究顯示，NLR可預測血液透析患者的死亡率[13-14]。本研究同樣發現，NLR與MHD患者的死亡密切相關，校正混雜因素后，NLR與患者全因死亡仍有正相關性。

本研究結果顯示Q4組白細胞計數、中性粒細胞計數顯著高于Q1組，淋巴細胞計數低于Q1組。其機制可能是血液流變性能的改變和血管黏附性的增加與中性粒細胞被激活有關；中性粒細胞黏附分子CD11b/CD18、CD62等表達增加，有助于中性粒細胞穿透過血管內皮細胞，損傷大血管及微血管，出現相應的并發癥，且低水平的相對淋巴細胞計數同樣與CKD的進展有關[15]?本研究中Q4組的CVD比例高于Q1組，這與既往報道的結果一致[15]。推測NLR與CVD之間的關系機制：中性粒細胞是可引發炎癥反應的細胞，其作用包括加劇內皮功能的障礙、激活巨噬細胞及促進泡沫細胞的形成[16]?

本研究Kaplan-Meier生存曲線顯示NLR>5.79的患者全因死亡率顯著較高。多因素Cox回歸分析發現，基線NLR>5.79是MHD患者全因死亡的獨立危險因素。Reddan等[17]也同樣證明了以上觀點?在ESRD中慢性炎癥非常普遍，并與不良臨床結局相關，這種炎癥歸因于各種潛在因素，包括感染、促炎細胞因子清除減少、尿毒癥環境、氧化應激等[18]?此外，中性粒細胞釋放趨化物質（如IL-8），進一步促使中性粒細胞向腎臟遷移并激活，從而加劇腎小球損傷的發生?

本研究中單因素Logistic回歸顯示，血清白蛋白與NLR>5.79的發生呈負相關，經多因素校正后，白蛋白仍是NLR>5.79的獨立保護因素。Okyay等[9]研究也表明，血清白蛋白與NLR有很好的相關性。炎癥可升高中性粒細胞和減低淋巴細胞使NLR增高，炎癥狀態同時可下調白蛋白基因轉錄而導致血清白蛋白水平降低[19-20]；而且，血清白蛋白和淋巴細胞計數都是評估營養狀態的指標?因此，血清白蛋白和NLR具有相似的病理生理學基礎?另外，單因素分析結果顯示女性是NLR>5.79的保護因素，這可能與女性患者體內的雌激素水平較高有關，而17β-雌二醇具有抗炎作用，它可抑制巨噬細胞的滲出及細胞因子如IL-1β和TNF-α的釋放。這一系列反應可減少白細胞的黏附和浸潤，從而發揮抗炎的作用[21-22]。校正混雜因素后，性別與NLR無明顯相關，可能與本研究樣本量較小有關，將來還需要更多的臨床研究來驗證。

本研究有一定的局限性：①本研究是一項單中心的小樣本量回顧性研究；②本研究應用基線數據，并未排除已使用抗菌藥物、糾正營養及脂質代謝紊亂等藥物的患者，也未考慮隨訪期間的數據波動；③本研究只有患者死亡的數據，而沒有記錄患者的具體主要死因。因此，對于NLR在MHD患者中危險預測因子的確定，仍需要多中心的前瞻性臨床研究來證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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