TCRA術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)再粘連的預(yù)防效果

[摘要]目的探究在宮腔粘連電切術(shù)（transcervicalresectionofadhesion，TCRA）中應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜+宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterinedevice，IUD）對(duì)再粘連的預(yù)防效果。方法選取2021年2月至2022年2月在湖南省婦幼保健院接受TCRA治療的中重度宮腔粘連患者89例，采用信封法將患者分為對(duì)照組（n=44）和研究組（n=45）。對(duì)照組患者放置IUD，研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜。比較兩組患者術(shù)后宮腔粘連情況、療效、月經(jīng)恢復(fù)情況及美國生育協(xié)會(huì)（AmericanFertilityAssociation，AFS）評(píng)分，并記錄患者隨訪1年內(nèi)的妊娠情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，研究組患者再粘連發(fā)生率降低（P<0.05）；術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)良好率高于對(duì)照組（P<0.05）；治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；患者的AFS評(píng)分在粘連范圍、粘連類型、月經(jīng)模式得分及總分方面均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者的妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD結(jié)合使用可降低TCRA術(shù)后再粘連發(fā)生率，提高術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)的良好率和治療總有效率，且不影響患者的臨床妊娠率。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜；宮內(nèi)節(jié)育器；宮腔粘連電切術(shù)；再粘連

[中圖分類號(hào)]R713[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.013

Thepreventiveeffectofsodiumhyaluronate-carboxymethylcelluloseanti-adhesionfilmandIUDonreadhesioninTCRA

LYUYing，YUMengya，XIAQiong

DepartmentofIntrauterineDiseasesandInterventionalTherapy，HunanMaternalandChildHealthHospital，Changsha410000，Hunan，China

[Abstract]ObjectiveToexplorethepreventiveeffectofsodiumhyaluronate-carboxymethylcelluloseanti-adhesionmembraneplusintrauterinedevice（IUD）onreadhesionintranscervicalresectionofadhesion（TCRA）.MethodsAtotalof89patientswithmoderatetosevereintrauterineadhesionswhoreceivedTCRAtreatmentinHunanMaternalandChildHealthHospitalfromFebruary2021toFebruary2022wereselected，patientsweredividedintocontrolgroup（n=44）andstudygroup（n=45）usingtheenvelopemethod.PatientsincontrolgroupwereplacedwithIUD;Patientsinstudygroupweretreatedwithsodiumhyaluronatecarboxymethylcelluloseantiadhesionfilminadditiontocontrolgroup.Theintrauterineadhesion，curativeeffect，menstrualrecoveryandAmericanFertilityAssociation（AFS）scoringwerecomparedbetweenthetwogroups，andthepregnancystatusofthepatientswithinoneyearoffollow-upwasrecorded.ResultsComparedwithcontrolgroup，theincidenceofreadhesioninstudygrouppatientsdecreased（P<0.05）;Thegoodrateofpostoperativemenstrualrecoverywashigherthanthatofcontrolgroup（P<0.05）;Thetotaleffectiverateoftreatmentwashigherthanthatofcontrolgroup（P<0.05）;TheAFSscoringofstudygrouppatientswerelowerthanthoseofcontrolgroupintermsofadhesionrange，adhesiontype，menstrualpatternscore，andtotalscore（P<0.05）.Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinclinicalpregnancyratebetweenthetwogroups（P>0.05）.ConclusionInTCRA，thecombinationofsodiumhyaluronate-carboxymethylcelluloseanti-adhesionmembraneandIUDcansignificantlyreducetheincidenceofreadhesion，improvethepostoperativegoodrateofmenstrualrecoveryandtheoveralltreatmentresponserate，theclinicalpregnancyratewasnotaffected.

[Keywords]Sodiumhyaluronate-carboxymethylcelluloseanti-adhesionfilm;Intrauterinedevice;Electrohysterectomyadhesions;Readhesion

宮腔粘連是婦科常見疾病，其特點(diǎn)為宮腔內(nèi)黏膜層因各種原因發(fā)生粘連，導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕，乃至復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等嚴(yán)重影響女性生殖健康的問題[1-2]。宮腔粘連電切術(shù)（transcervicalresectionofadhesion，TCRA）作為常用的宮腔粘連治療方法，可通過電切或激光技術(shù)割除宮腔內(nèi)粘連組織，恢復(fù)宮腔的通暢[3]。盡管TCRA在改善患者的癥狀和恢復(fù)生育能力方面取得一定的進(jìn)展，但術(shù)后再粘連的問題仍不容忽視。術(shù)后再粘連不僅可導(dǎo)致癥狀的復(fù)發(fā)，還降低手術(shù)長期療效，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生育能力[4]。因此，尋找有效的方法預(yù)防術(shù)后再粘連，提高手術(shù)的長期療效，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量和生育能力具有重要意義。透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜是一種新型生物醫(yī)用材料，具有良好的生物相容性和生物降解性，可在手術(shù)創(chuàng)面形成一層保護(hù)膜，減少組織的粘連和炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后再粘連的風(fēng)險(xiǎn)[5]；宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterinedevice，IUD）作為一種常用的避孕措施，其放置在宮腔內(nèi)也可對(duì)粘連的形成產(chǎn)生影響[6]。因此，將透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD聯(lián)合應(yīng)用于TCRA術(shù)后，有望進(jìn)一步提高TCRA后的預(yù)防再粘連效果，從而更好地改善患者的臨床療效和生育情況。本研究旨在探究透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD在TCRA術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，評(píng)估其預(yù)防術(shù)后再粘連的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年2月至2022年2月在湖南省婦幼保健院接受TCRA治療的中重度宮腔粘連患者89例。采用信封法將患者分為對(duì)照組（n=44）和研究組（n=45）。對(duì)照組患者放置IUD，研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜。兩組患者的年齡、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)湖南省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：SZ2022015）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為中重度宮腔粘連，且經(jīng)陰道超聲或?qū)m腔鏡檢查證實(shí)；②經(jīng)美國生育協(xié)會(huì)（AmericanFertilityAssociation，AFS）評(píng)分[7]評(píng)估，評(píng)分在5分及以上；③均為育齡期女性患者，且有生育意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)檢查僅表現(xiàn)為宮頸管粘連；②患者存在其他宮腔病變，如子宮

內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤；③有TCRA手術(shù)史；④患有卵巢功能障礙性疾病、輸卵管阻塞；⑤在隨訪期內(nèi)失訪患者。

1.2治療方法

兩組患者均在月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行手術(shù)。全身麻醉后，將德國Storz生產(chǎn)的4.5mm連續(xù)灌流宮腔鏡插入患者的宮腔內(nèi)，0.9%氯化鈉作為灌流液通過宮腔鏡注入宮腔內(nèi)；設(shè)定膨?qū)m壓力在75～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），流速300ml/min。隨后使用微型鉗和微型剪刀進(jìn)行宮腔內(nèi)的粘連分離，操作者小心分離和剪開粘連的組織，修剪瘢痕組織，使宮腔達(dá)到正常大小和形態(tài)。宮腔粘連處理完畢后，對(duì)照組放置與患者子宮大小相適應(yīng)的IUD（購自武漢衛(wèi)民醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，國械注準(zhǔn)20173460897）。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將3ml透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜注入宮腔內(nèi)。兩組術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)后第2個(gè)月月經(jīng)結(jié)束后3～7d對(duì)患者進(jìn)行宮腔鏡探查，評(píng)估患者療效及再粘連情況，詢問患者月經(jīng)恢復(fù)情況，并進(jìn)行AFS評(píng)分評(píng)估。隨訪患者1年內(nèi)的妊娠情況。

1.3.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者宮腔正常，行宮腔鏡檢查可見雙側(cè)宮角、輸卵管開口，且月經(jīng)量正常為治愈；宮腔顯著增大，僅可見單側(cè)輸卵管開口，或未見輸卵管開口，月經(jīng)量較治療前增多但仍未恢復(fù)至正常為顯效；宮腔增大<20%，且僅見單側(cè)輸卵管開口或未見輸卵管開口，月經(jīng)量未恢復(fù)正常為有效；月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，再次發(fā)生宮腔粘連為無效。

1.3.2患者的再粘連情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未發(fā)現(xiàn)粘連情況為無粘連；出現(xiàn)少量絲狀或點(diǎn)狀粘連，但子宮腔可通過造影劑充盈為輕度粘連；宮腔內(nèi)粘連表現(xiàn)為網(wǎng)狀，部分子宮無法通過造影劑充盈為中度粘連；宮腔內(nèi)存在大量粘連，完全無法充盈為重度粘連。再粘連率=（輕度粘連例數(shù)+中度粘連例數(shù)+重度粘連例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.3月經(jīng)恢復(fù)情況評(píng)價(jià)患者治療后月經(jīng)完全恢復(fù)至患病前狀態(tài)為正常；治療后月經(jīng)較治療前有所改善，但未完全恢復(fù)至患病前狀態(tài)為基本正常；治療后月經(jīng)較治療前未明顯改善為異常。月經(jīng)恢復(fù)良好率=（正常例數(shù)+基本正常例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.4AFS評(píng)分對(duì)患者的粘連范圍（粘連范圍<1/3計(jì)1分；粘連范圍1/3～2/3計(jì)2分，粘連范圍>2/3計(jì)3分）和粘連類型（菲薄型粘連計(jì)1分，介于菲薄型和致密型之間計(jì)2分，致密型計(jì)3分）及月經(jīng)模式（月經(jīng)正常計(jì)1分，月經(jīng)減少計(jì)2分，無月經(jīng)計(jì)3分）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.5妊娠情況術(shù)后1年通過電話隨訪，了解患者的妊娠情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果、再粘連情況、月經(jīng)恢復(fù)情況比較

術(shù)后第2個(gè)月對(duì)兩組患者行宮腔鏡檢查，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，見表2；再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，見表3；月經(jīng)恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，見表4。

2.2兩組患者術(shù)后的AFS評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，研究組患者AFS評(píng)分中的粘連范圍、粘連類型、月經(jīng)模式得分及總分均更低，見表5。

2.3兩組患者隨訪妊娠率比較

術(shù)后1年的隨訪中，研究組妊娠率為46.67%（21/45），對(duì)照組妊娠率為43.18%（19/44），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

TCRA作為一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在治療中重度宮腔粘連中顯示出較好的療效。然而，TCRA術(shù)后的再粘連率為20%～40%，這無疑增加了治療的復(fù)雜性和困難性[8-9]。為降低再粘連的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)學(xué)界一直探索各種方法和技術(shù)。IUD長期以來被認(rèn)為是一種有效的防止宮腔再粘連的方法，其通過在宮腔內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)的機(jī)械撐開作用，從而防止宮腔兩壁的粘連[10]。然而，仍有部分患者在使用IUD后出現(xiàn)再粘連，特別是重度宮腔粘連的患者。近年來，透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜因其獨(dú)特的物理和生物學(xué)特性，逐漸受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。它不僅具有良好的生物相容性，而且具有防止組織粘連的特性。研究表明，透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素可形成一層屏障，隔離受損組織，從而防止粘連的形成[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者比較，研究組患者再粘連發(fā)生率降低，同時(shí)，研究組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)良好率、治療總有效率均高于對(duì)照組；提示使用透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜的治療方案在預(yù)防粘連、維持生理的月經(jīng)周期及提高治療效果方面具有優(yōu)勢(shì)。分析原因：透明質(zhì)酸鈉是一種葡聚糖醛酸，同時(shí)也是細(xì)胞間基質(zhì)的主要成分之一，它通過抑制炎癥細(xì)胞激活和聚集來增加血漿纖維蛋白溶解酶原的活性，及減少成纖維細(xì)胞的過度增生，協(xié)助維持受損組織的正常修復(fù)過程，從而減少粘連的發(fā)生[13-14]。此外，在水溶液中，透明質(zhì)酸鈉可形成一種無序的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)在細(xì)胞表面合成，將細(xì)胞周圍形成一種分子籠罩，可阻礙較大顆粒或體積的高分子物質(zhì)，形成一種空間屏障和機(jī)械屏障效應(yīng)[15]；該結(jié)構(gòu)還可促進(jìn)細(xì)胞生成和分化，有助于恢復(fù)宮腔內(nèi)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，從而使患者恢復(fù)正常月經(jīng)[16]。在妊娠率方面，雖然透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD結(jié)合使用可顯著降低再粘連發(fā)生率，但并未提高患者的臨床妊娠率，可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量以更準(zhǔn)確地評(píng)估該方法對(duì)妊娠率的影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的粘連范圍、粘連類型、月經(jīng)模式得分及總得分均有所降低，說明使用透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜可有效減輕粘連狀況，改善宮腔內(nèi)情況。分析原因：當(dāng)組織受損時(shí)，創(chuàng)傷漿膜形成是一種生理性修復(fù)過程，以封閉傷口并恢復(fù)受損區(qū)；而透明erFGQ8MpyK5lP8KQsxe9supMuhZyU0Gl4xwdTjkDMFs=質(zhì)酸鈉可通過促進(jìn)漿膜細(xì)胞的生成和分化，促使其在創(chuàng)傷區(qū)域重新生長和分化，從而有助于組織的修復(fù)[17-18]。另外，透明質(zhì)酸鈉具有良好的潤滑特性，可在創(chuàng)傷愈合期間形成一層保護(hù)性薄膜，減少創(chuàng)傷部位的不必要摩擦，阻止成纖維細(xì)胞過度增生和移動(dòng)，從而減少瘢痕形成并降低粘連的風(fēng)險(xiǎn)[19]；透明質(zhì)酸鈉還可有效控制出血和滲液，抑制血漿纖維蛋白的沉積和凝結(jié)，進(jìn)而降低因血塊形成導(dǎo)致的永久性粘連，促進(jìn)傷口快速愈合和組織再生，可有效避免術(shù)后組織粘連[20]。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜與IUD聯(lián)用可顯著降低TCRA術(shù)后再粘連發(fā)生率，提高術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)的良好率和總有效率，且不影響患者的臨床妊娠率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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