院前急救對高血壓腦出血血腫擴大的影響

[摘要]目的探究高血壓腦出血（hypertensivecerebralhemorrhage，HICH）患者院前救治過程血腫擴大的危險因素。方法回顧性分析2019年1月至2021年6月經連云港市急救中心轉運救治的169例HICH患者的臨床資料，根據院前救治期間患者前后兩次CT出血量的比較分為血腫擴大組（42例）和血腫未擴大組（127例）。采用多因素Logistic回歸分析患者血腫擴大的危險因素。結果血腫擴大組患者入院時的收縮壓、血腫體積差均高于血腫未擴大組，降壓藥、脫水藥的使用比例低于血腫未擴大組，轉運時間長于未擴大組，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示未使用降壓藥（OR=48.526，95%CI：7.778～302.737，P=0.001）、未使用脫水藥（OR=12.330，95%CI：3.084～49.296，P=0.001）、入院時收縮壓（OR=1.157，95%CI：1.082～1.238，P=0.001）是HICH患者急救轉運途中血腫擴大的危險因素；首次出血量（OR=0.893，95%CI：0.849～0.938，P=0.001）可能是血腫擴大的保護因素。結論HICH患者在院前急救過程中，未控制的高血壓及較長的轉運時間是血腫擴大的危險因素。

[關鍵詞]高血壓腦出血；血腫擴大；院前急救

[中圖分類號]R743.34[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.019

Effectofpre-hospitalcareonhematomaexpansioninpatientswithhypertensivecerebralhemorrhage

WANGHu1，ZHANGLe2，ZHANGYutao1

1.DepartmentofEmergency，LianyungangEmergencyCenter，Lianyungang222002，Jiangsu，China;2.DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople’sHospitalofLianyungang，XuzhouMedicalUniversityAffiliatedLianyungangHospital，Lianyungang222002，Jiangsu，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethepossibleinfluencingfactorsofhematomaexpansioninpatientswithhypertensivecerebralhemorrhage（HICH）duringpre-hospitaltreatment.MethodsTheemergencyclinicaldataof169casespatientswithHICHtreatedinLianyungangEmergencyCenterfromJanuary2019toJune2021werecollectedretrospectively.AccordingtothecomparisonofthetwocranialCTbleedingvolumes，theyweredividedintohematomaexpansiongroup（42cases）andhematomanonexpansiongroup（127cases）.MultivariateLogisticregressionwereusedtoanalyzethepossibleinfluencingfactorsofhematomaexpansion.ResultsThechangeofsystolicbloodpressure，hematomavolumedifferenceinthehematomaexpansiongroupwerehigherthanthoseinthenonexpansiongroup.Theproportionofantihypertensivedrugs，dehydratingdrugsduringtransmissionwerelowerthanthoseinnonexpansiongroup.Thetransittimewashigherthanthatinthenonexpansiongroup（P<0.05）.MultivariateLogisticregressionanalysisshowedthatnonantihypertensivedrugs（OR=48.526，95%CI：7.778-302.737，P=0.001），nondehydratingdrugs（OR=12.330，95%CI：3.084-49.296，P=0.001），systolicbloodpressureatadmission（OR=1.157，95%CI：1.082-1.238，P=0.001）weretheriskfactorsofhematomaexpansioninpatientswithHICHduringpre-hospitalcare.Initialhematomavolumemaybeaprotectivefactor（OR=0.893，95%CI：0.849-0.938，P=0.001）.ConclusionUncontrolledhypertensionandlongertransittimearerelatedriskfactorsforhematomaenlargementinpatientswithHICHduringpre-hospitalcare.

[Keywords]Hypertensivecerebralhemorrhage;Hematomaenlargement;Pre-hospitalcare

高血壓腦出血（hypertensivecerebralhemorrhage，HICH）作為出血性腦卒中的表現類型，嚴重危害人類的生命健康；患者常表現為突發的偏癱、失語，意識喪失甚至死亡。研究顯示，HICH患者發病1個月內的死亡率高達33%[1]；及時治療后大部分患者仍合并不同程度的身體功能缺陷，且高復發率是HICH的一項顯著特征。流行病學調查研究表明，我國18歲以上人群的高血壓患病率近28%[2]；然而當前高血壓的控制率只有6.7%[3]；表明我國高血壓的治療仍不理想。一項針對院前急救疾病類型的調查結果表明，心腦血管疾病占急救出診疾病類型的第1位，達23.6%，其中男性患者比例明顯高于女性[4]。

院前急救指在到達專業就診機構前對危急重癥患者的急救，廣義上指在患者發病時目擊者或醫護人員現場緊急搶救，狹義上指專業急救機構在患者到達醫院之前實施的現場搶救和途中監護。HICH發生后，院前急救作為急救人員的首要任務，為患者及時救治創造了條件，為挽救生命贏得了時間[5]。臨床工作發現HICH患者在入院接受專科治療前會發生顱內出血增多的情況，這進一步加重患者的臨床癥狀。本研究回顧性分析HICH患者院前急救的臨床資料，探究院前急救期間患者血腫擴大的相關危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2019年1月至2021年6月于連云港市急救中心收治并轉醫院治療的HICH患者的臨床資料。納入標準：①患者經頭顱CT診斷為腦出血；②既往高血壓病史；③發病24h內完善首次CT及復查CT。排除標準：①經CT、CT血管造影診斷顱內出血病因為血管畸形或動脈瘤；②外傷引起的顱內出血。

1.2研究方法

所有患者發病后行首次顱腦CT確診為HICH，經連云港市急救中心z/klV28KqnuGi4JVFRQFMw==院前急救并于24h內轉送至就診單位行頭顱CT復查；根據血腫體積=1/2×[血腫最大層面長徑（mm）×短徑（mm）×血腫層數]估計血腫容量，并檢測患者復查CT時的即時血壓。血腫體積擴大定義為復查CT血腫量較首次CT血腫量增加超過12.5ml或33%。

靜脈降壓急救車常用硝普鈉（批準文號：國藥準字H11021635，生產單位：華潤雙鶴藥業股份有限公司，規格：50mg）泵內注射控制，根據《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[6]，患者收縮壓控制在140mmHg（1mmHg=0.133kPa）內，若患者初始血壓>200mmHg，可將血壓控制在160mmHg內。顱內脫水藥采用250ml甘露醇（批準文號：國藥準字H32022586，生產單位：江蘇正大豐海制藥有限公司，規格：250ml/50g）注射液靜滴。

1.3統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析確定轉運途中HICH患者血腫擴大的危險因素；采用受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析危險因素對血腫擴大的預測值。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的臨床資料比較

本研究共納入169例患者。血腫擴大組42例，平均年齡（59.90±13.01）歲，入院時收縮壓（197.52±15.00）mmHg，首次出血量（22.33±13.41）ml，合并血腫破入腦室22例，靜脈降壓藥及顱內脫水藥的使用比例均為16.7%。血腫未擴大組127例，平均年齡（62.67±13.19）歲，入院時收縮壓（187.75±8.46）mmHg，首次出血量（35.69±11.09）ml，合并血腫破入腦室60例，靜脈降壓藥及顱內脫水藥的使用比例為45.7%和44.9%。

血腫擴大組入院時收縮壓、血腫體積差、轉運時間均高于血腫未擴大組；轉運途中使用降壓藥、脫水藥的比例低于血腫未擴大組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示未使用降壓藥、未使用脫水藥、入院時收縮壓是HICH患者院前急救血腫擴大的危險因素，首次出血量可能是血腫擴大的保護因素，見表2。

2.3ROC曲線分析

未使用靜脈降壓藥、未使用脫水藥及未聯合用藥的曲線下面積分別是0.919（95%CI：0.868～0.970）、0.753（95%CI：0.660～0.846）、0.928（95%CI：0.880～0.975）。

3討論

腦出血不僅產生原發性顱腦損傷，還可因繼發性腦水腫對大腦產生二次損害。由于HICH首發癥狀與急性缺血性腦卒中癥狀相似，所以在急救識別中存在一定的難度，確診仍需完善頭顱CT檢查[6]。本研究結果發現，HICH患者血腫擴大與院前急救中使用靜脈降壓藥、脫水藥相關，且聯合使用降壓及脫水藥可更好地預防血腫的擴大。

HICH最常見的責任血管是豆紋動脈及其分支血管，這可能與豆紋動脈和大腦中動脈的走形方向垂直、血管壁承受的壓力較大相關。研究認為血壓的波動可引起腦梗死后顱內微出血及靜脈溶栓后的出血轉化的發生，這也提示腦卒中患者治療過程中需保持血壓的穩定[7-8]。

院前急救的工作內容是評估患者的生命體征、采集相關的病史信息，并予以維持呼吸道通暢、血壓平穩等治療措施。研究表明相比家屬自行轉運患者，院前急救不僅可縮短患者的轉運時間，還可提高疾病治療有效率，使氣道阻塞、呼吸心跳驟停及腦疝的發生率降低近70%、中樞性高熱降低約63%[9-11]。目前針對HICH后血腫再擴大的研究較多，影像學研究認為CT影像存在滲漏征可預測早期血腫的增大，而混合征、小島征聯合滲漏征預測早期血腫增大的敏感度、特異性分別為94.29%、97.22%[6，12]。

本研究結果顯示未使用靜脈降壓藥與脫水藥為血腫擴大的危險因素，在院前急救轉運中，對已明確為HICH的患者采取脫水、降壓治療可預防血腫擴大的發生。皮質醇增多癥是顱內出血的代償反應，為保證顱內的血液供應，血壓可反應性升高，因此過度降壓可引起腦缺血、梗死的發生，不可盲目降壓。目前HICH后患者的血壓控制水平并無統一定論，《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[6]認為HICH患者收縮壓150～220mmHg且無急性降壓治療禁忌證，將收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ級推薦，A級證據），血壓<130mmHg可增加顱外缺血風險（Ⅲ級推薦，A級證據），且有研究顯示強化降壓治療24h后，強化降壓組血腫體積明顯小于未強化降壓組[13]。本研究結果表明未控制的高血壓可進一步加重出血的程度。此外，有研究表明入院時低格拉斯哥昏迷評分、高血糖及血腫形態不規則、腦深部的出血及合并腦室內出血是血腫擴大的高危風險因素[14-16]。

本研究病例均來自連云港市急救中心，并對患者入院時的血腫體積進行隨訪比較。由于HICH患者在早期識別及藥物治療限制等原因，指南推薦的靜脈降壓藥如烏拉地爾并不能及時配備，轉運過程中硝普鈉的使用是否對血腫造成影響仍需進一步探究。總之，在HICH患者初步確診后，未控制的高血壓及較長的轉運時間是血腫擴大的相關危險因素，這提示院前急救應積極關注患者的血壓及初始血腫量，并采取相應的措施為患者爭取更好的臨床效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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