經鼻咽通氣管聲門上機械通氣在ERCP中的應用價值

[摘要]目的探究經鼻咽通氣管聲門上機械通氣在經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）中的應用價值。方法選取2022年7月至12月于臨沂市人民醫院擬行ERCP的患者為研究對象，符合入組條件的患者根據是否為上呼吸道梗阻高危患者進行分層隨機化，以1∶1的比例隨機分配至對照組和實驗組，每組各64例。實驗組患者經鼻咽通氣管聲門上機械通氣，對照組患者經鼻咽通氣管聲門上吸氧。比較兩組患者的pH、動脈血二氧化碳分壓（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）、乳酸、血糖、經皮動脈血氧飽和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）、低氧血癥和呼吸暫停發生率。結果實驗組患者麻醉誘導后SpO2下降更少（P<0.05），圍手術期低氧血癥和呼吸暫停發生率更低（P<0.05）。干預措施可平均降低上呼吸道梗阻高風險患者的PaCO27.8mmHg（1mmHg=0.133kPa）。手術結束時實驗組患者的PaO2更高（P<0.05）。兩組患者的pH、血糖、乳酸比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論經鼻咽通氣管聲門上機械通氣可降低麻醉誘導后SpO2下降程度和低氧血癥發生率，減少呼吸暫停次數，提高手術結束時PaO2；該措施可提高上呼吸道阻塞高風險患者的圍手術期通氣水平，減少其CO2蓄積程度。

[關鍵詞]鼻咽通氣管；低氧血癥；聲門上通氣；非插管全身麻醉；經內鏡逆行胰膽管造影

[中圖分類號]R614.2[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.004

ThevalueofsupraglotticmechanicalventilationvianasopharyngealairwayinERCP

ZHANGLin，ZHANGNing

DepartmentofAnesthesiology，PostgraduateTrainingBaseofLinyiPeople’sHospitalofJinzhouMedicalUniversity，Linyi276000，Shandong，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationvalueofsupraglotticmechanicalventilationvianasopharyngealairwayinendoscopicretrogradecholangiopancreatography（ERCP）.MethodsPatientswhoplannedtoreceiveERCPinLinyiPeople’sHospitalfromJulytoDecember2022wereselectedasthestudyobjects.Patientseligibleforinclusionwerestratifiedandrandomizedaccordingtowhethertheywerehigh-riskpatientswithupperrespiratorytractobstruction，andrandomlyassignedtocontrolgroupandexperimentalgroupataratioof1：1，with64casesineachgroup.Patientsinexperimentalgroupreceivedsupraglotticmechanicalventilationvianasopharyngealairway，whilethoseincontrolgroupweregivenoxygenvianasopharyngealairway.ThedifferencesofpH，arterialpartialpressureofcarbondioxide（PaCO2），arterialpartialpressureofoxygen（PaO2），lacticacid，bloodglucose，percutaneousarterialoxygensaturation（SpO2），hypoxemiaandapneabetweentwogroupswerecompared.ResultsInexperimentalgroup，thedecreaseofSpO2wasless（P<0.05），andtheincidenceofperioperativehypoxemiaandapneawaslower（P<0.05）.TheinterventionreducedPaCO27.8mmHg1mmHg=0.133kPaonaverageinpatientsathighriskofupperairwayobstruction.Attheendofoperation，thePaO2inexperimentalgroupwashigher（P<0.05）.TherewasnosignificantdifferenceinpH，bloodglucoseandlacticacidbetweentwogroups（P>0.05）.ConclusionSupraglotticmechanicalventilationvianasopharynealairwaycanreducetheextentofSpO2decreasefollowinganesthesiainductionandtheincidenceofhypoxemia，italsoreducesthenumberofapneaandincreasesPaO2attheendofoperation.ThisapproachcanenhanceperioperativeventilationlevelsandreduceperioperativeCO2accumulationinpatientsathighriskofupperairwayobstruction.

[Keywords]Nasopharyngealairway;Hypoxemia;Supraglotticventilation;Non-intubatedgeneralanaesthesia;Endoscopicretrogradecholangiopancreatography

經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）具有微創、恢復快、住院時間短、費用少等優勢，已成為診斷和治療胰膽管疾病的主要手段。由于局部麻醉下患者舒適性低、配合度差和手術失敗率高，現ERCP多在鎮靜或全身麻醉下進行。從氣道管理角度看，ERCP的麻醉可分為非插管和插管全身麻醉。既往研究顯示，非插管全身麻醉患者預后更好、麻醉費用更低、內鏡中心周轉率更高，因此目前多采用非插管全身麻醉進行ERCP[1-5]。非插管全身麻醉患者處于俯臥位，缺乏氣道控制，加之手術期間持續CO2充氣，導致患者極易發生低氧血癥和通氣不足。降低非插管全身麻醉期間的通氣不足風險是當前臨床研究的重點。新型鼻咽通氣管可連接麻醉機呼吸回路進行聲門上通氣和供氧，經鼻咽通氣管聲門上機械通氣可能有提高ERCP患者圍手術期通氣水平、降低低氧血癥發生率的作用。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2022年7月至12月于臨沂市人民醫院擬行ERCP的患者。納入標準：年齡18～90歲、性別不限；美國麻醉醫師協會（americanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級≤Ⅲ級；無嚴重心、肺、肝、腎功能異常；無精神疾病；患者可配合。排除標準：體質量指數（bodymassindex，BMI）>34.9kg/m2；飽胃患者；疑似幽門梗阻、有慢性肺部疾病患者；腹水；藥物濫用者；預期氣管插管困難者；有鼻腔置入禁忌證者；拒絕參與本研究、不配合、無法溝通者。剔除標準：術中出現嚴重不良事件者；中途轉為氣管插管全身麻醉者；中途退出研究者；ERCP手術失敗者。本研究經臨沂市人民醫院倫理委員會批準同意（倫理審批號：YX200455），患者或其家屬簽署麻醉知情同意書。

1.2分組方法

本研究采用分層隨機化方法，根據是否為上呼吸道阻塞高危患者進行分層，然后將患者隨機分配至對照組和實驗組，以此確保對照組和實驗組的上呼吸道阻塞高危患者比例均衡。上呼吸道阻塞高危患者標準為BMI≥24kg/m2或Mallampati分級≥Ⅲ級或患有睡眠呼吸暫停綜合征或睡眠中有打鼾癥狀。

1.3麻醉方法

患者入室前常規開放靜脈通路并給予鹽酸戊乙奎醚（5μg/kg）和氟比洛芬酯（50mg）。入室后監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度、心率、腦電雙頻指數（bispectralindex，BIS）。患者麻醉誘導前經鼻導管吸氧3min，吸氧流量6L/min，吸氧濃度100%。丙泊酚（2mg/kg）和瑞芬太尼（0.3μg/kg）誘導；瑞馬唑侖[0.6mg/（kg·h）]和瑞芬太尼[0.06μg/（kg·min）]維持，根據BIS調整鎮靜藥物泵注速度，維持BIS在50～70之間。

1.4干預措施

實驗組患者待睫毛反射消失后一側鼻孔置入鼻咽通氣管連接麻醉機進行聲門上機械通氣[壓力控制通氣模式、設置吸氣壓力30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、呼吸頻率16次/min、吸呼比1∶1.5、呼氣末正壓5cmH2O，氧流量6L/min，氧濃度100%]，另一側鼻孔用硅膠鼻塞封閉。對照組患者經鼻咽通氣管吸氧，不進行控制通氣（氧流量6L/min、氧濃度100%），另一側鼻孔同樣用硅膠鼻塞封閉。

1.5觀察指標

主要觀察指標為手術結束時（T2）的動脈血二氧化碳分壓（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）水平。次要觀察指標包括T2時的pH、動脈血氧分壓（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）、血糖、乳酸、BIS；麻醉誘導完成后3min內（T1）經皮動脈血氧飽和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）最小值；呼吸暫停次數和低氧血癥次數；手術操作時長。低氧血癥標準為SpO2≤92%。呼吸暫停標準為呼吸暫停時間超過20s。

1.6統計學方法

根據預試驗結果確定效應量為0.3，取α=0.05，1–β=0.9，使用Gpower3.1計算所需總樣本量為119例，考慮脫落率為10%，共需納入患者131例。

采用4.2.2版R軟件進行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗正態性，符合正態分布的以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，分類結局變量比較采用χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。使用協方差分析對主要結局指標PaCO2進行統計分析，手術時長為協變量。亞組分析中使用雙因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的基線資料比較

最終共納入患者128例，兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2主要結局比較及亞組分析

實驗組和對照組患者的PaCO2比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。這并不代表干預措施無效，干預措施在不同人群中可能效果不同。進一步亞組分析顯示干預措施和BMI、Mallampati分級或上呼吸道阻塞等級存在交互效應（P<0.05），見圖1。在高風險亞組內干預措施可降低PaCO2平均7.8mmHg（1mmHg=0.133kPa）（P<0.05），見表3；在BMI≥24kg/m2的患者中，干預措施可降低PaCO2平均8.5mmHg（P<0.05）；在MallampatiⅢ級患者中，干預措施可降低PaCO2平均10mmHg（P<0.05），見圖1。

2.3次要結局指標比較

實驗組患者誘導后SpO2顯著高于對照組（P<0.05），低氧血癥和呼吸暫停發生率顯著低于對照組（P<0.05）。手術結束時實驗組患者的PaO2顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者的pH、血糖、乳酸比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

低氧血癥和高碳酸血癥是非插管全身麻醉患者最常見的圍手術期并發癥[6]。低氧血癥多發生在麻醉誘導后，給予抬下頜、面罩通氣后自主呼吸即可恢復，且最新研究表明短暫的低氧血癥并不會導致不良預后[1]。相比于低氧血癥，圍手術期的高碳酸血癥更值得關注。通氣不足和內鏡期間CO2充氣是高碳酸血癥發生的主要原因，高碳酸血癥可導致頭痛、譫妄、顱內高壓、腦水腫、昏迷、腦卒中等并發癥。非插管全身麻醉患者都有著不同程度的高碳酸血癥，且隨著手術時間延長程度加重[7-8]。使用呼吸抑制弱的藥物和聲門上氣道是當前降低圍手術期高碳酸血癥的主要方法。瑞馬唑侖、氯胺酮、右美托咪定、納布芬、羥考酮、阿芬太尼有著低呼吸抑制的優勢，現逐漸應用于ERCP手術麻醉[9-13]。內鏡面罩、高頻噴射通氣、經鼻高流量濕化氧療有助于提高圍手術期通氣，但較高的成本導致其并未在臨床上大規模推廣[14-15]。

新型鼻咽通氣管可緩解上呼吸道阻塞并可連接呼吸回路進行供氧[16-18]。經鼻咽通氣管聲門上機械通氣是對氣管插管機械通氣的簡單模擬，其有效性取決于上呼吸道的封閉性。上呼吸道阻塞越明顯經鼻咽通氣管聲門上通氣的效果越好，反之效果越差。肥胖、短下頜、張口度、甲頦距離等眾多因素可影響上呼吸道阻塞的發生，且多數因素不可控。因此這種新型氣道管理方式具有一定不可控性，是這種新型通氣方式的不足之一。此外，實驗組中部分患者可面臨呼吸對抗的風險，但考慮到上呼吸道并未徹底封閉，氣道壓力達到一定程度會從口腔溢出，呼吸對抗風險在可控范圍內。

綜上所述，經新型鼻咽通氣管聲門上機械通氣可提高上呼吸道阻塞高風險患者的通氣，降低其圍手術期CO2蓄積程度。相比于內鏡面罩、高頻噴射通氣、經鼻高流量濕化氧療等其他聲門上氣道管理措施，本措施操作簡單、成本低、效果明顯，更有利于臨床推廣。盡管該措施在上呼吸道阻塞低風險患者中效果不明顯，但考慮到該措施可降低麻醉誘導后SpO2下降程度、低氧血癥發生率、減少呼吸暫停次數和提高手術結束時PaO2，因此該措施在低風險患者中仍具有一定應用價值。此外，在面對患者呼吸暫停時，這種新的氣道管理措施可通過手控控制通氣（增加頻率和壓力）進行輔助通氣，無需撤出內鏡。總的來說，經鼻咽通氣管聲門上機械通氣作為一種新興的氣道管理方式，在ERCP非插管全身麻醉患者中有較高的應用價值，可在非插管全身麻醉中應用這種新興的氣道管理方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–15）

（修回日期：2024–06–14）

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