冷內鏡黏膜切除術對最大徑<20mm結直腸側向發育型腫瘤的臨床療效

[摘要]目的比較冷內鏡黏膜切除術（coldsnareendoscopicmucosalresection，CS-EMR）與常規內鏡黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，EMR）治療最大徑<20mm結直腸側向發育型腫瘤（colorectallaterallyspreadingtumor，CLST）的臨床療效。方法選取2020年1月至2022年6月湖州市第一人民醫院收治的行內鏡下切除治療CLST患者248例，根據隨機數字表法將其分為EMR組和CS-EMR組，每組各124例。統計比較兩組患者的一般資料、病灶特征、手術相關指標、并發癥發生率。結果兩組患者的病灶整塊切除率、完全切除率及術后復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。CS-EMR組患者的手術操作時間、住院時間均顯著短于EMR組，鈦夾數量、住院費用均顯著少于EMR組，術中出血、遲發性出血及遲發性穿孔的發生率均顯著低于EMR組（P<0.05）。結論在最大徑<20mmCLST治療中，CS-EMR既保留手術相關并發癥少的優點，又具有與EMR相似的治療效果，且減輕患者的費用負擔，值得臨床借鑒與推廣。

[關鍵詞]結直腸側向發育型腫瘤；內鏡黏膜切除術；冷內鏡黏膜切除術；臨床療效

[中圖分類號]R735.3[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.005

Clinicalefficacyofcoldsnareendoscopicmucosalresectionfor<20mmcolorectallaterallyspreadingtumor

HETongyun1，LUHuifei2，HUPiwei3，WANGXinqiang1，QIULei2

1.DepartmentofAnesthesiology，theFirstPeople’sHospitalofHuzhou，Huzhou313000，Zhejiang，China;2.DepartmentofGastroenterology，theFirstPeople’sHospitalofHuzhou，Huzhou313000，Zhejiang，China;3.DepartmentofPathology，theFirstPeople’sHospitalofHuzhou，Huzhou313000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveTocomparetheclinicalefficacyofcoldsnareendoscopicmucosalresection（CS-EMR）withconventionalendoscopicmucosalresection（EMR）inthetreatmentof<20mmcolorectallaterallyspreadingtumor（CLST）.MethodsAtotalof248CLSTpatientsundergoingendoscopicresectiontreatedintheFirstPeople’sHospitalofHuzhoufromJanuary2020toJune2022wereselectedanddividedintoEMRgroupandCS-EMRgroupaccordingtorandomnumbertablemethod，with124casesineachgroup.Thegeneraldata，focalfeatures，surgicalindicatorsandcomplicationrateoftwogroupswerestatisticallycompared.ResultsTherewerenosignificantdifferencesinenblocresectionrate，completeresectionrateandpostoperativerecurrenceratebetweentwogroups（P>0.05）.TheoperationtimeandhospitalstayinCS-EMRgroupweresignificantlyshorterthanthoseinEMRgroup，thenumberoftitaniumclipsandhospitalizationcostsweresignificantlylowerthanthoseinEMRgroup，andtheincidenceofintraoperativebleeding，delayedbleedinganddelayedperforationweresignificantlylowerthanthoseinEMRgroup（P<0.05）.ConclusionIntreatmentofCLSTwithamaximumdiameterof<20mm，CS-EMRnotonlyretainstheadvantagesoffewersurgery-relatedcomplications，butalsohassimilartherapeuticeffectasEMR，andreducesthecostburdenofpatients，whichisworthyofclinicalreferenceandpromotion.

[Keywords]Colorectallaterallyspreadingtumor;Endoscopicmucosalresection;Coldsnareendoscopicmucosalresection;Clinicaleffect

結直腸癌是常見惡性腫瘤之一，其發病率居中國惡性腫瘤第2位，死亡率則居中國惡性腫瘤第5位[1-2]。結直腸癌的轉歸與分期密切相關，進展期結直腸癌5年生存率約為70%，一旦發生遠處轉移，5年生存率僅為12%，而早期結直腸癌5年生存率高達90%[3-4]。結直腸側向發育型腫瘤（colorectallaterallyspreadingtumor，CLST）是一種直徑≥10mm沿腸壁周圍側向生長的扁平型腫瘤，是公認的結直腸癌的癌前病變[5]。多項研究證實與結直腸癌最為常見的癌前病變結直腸腺瘤性息肉相比，CLST在3年內具有更高的概率進展為結直腸癌[6-7]。近年來，隨著臨床內鏡醫生對染色內鏡、放大內鏡操作的熟練掌握及對CLST認知水平的加深，CLST的內鏡檢出率也在逐年升高[8]。

對大部分癌前病變及早期結直腸癌患者而言，內鏡下早診早治可有效改善臨床結局，從而達到降低結直腸癌發病率和死亡率的目的[9]。CLST的治療方式可分為內鏡下切除和外科手術切除，內鏡下切除因其創傷小、恢復快、住院時間短、住院費用低等優勢已成為CLST治療的首選方式，CLST內鏡下切除主要包括內鏡黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）[10]。臨床研究顯示結腸鏡篩查明確診斷的CLST中，最大徑<20mm的CLST占檢出總數的50%以上[11-12]。EMR和ESD均可有效治療最大徑<20mm的CLST，但ESD的手術操作難度較大，手術時間長，出血及穿孔風險高[13]。而EMR因其技術成熟、操作簡便、手術相關并發癥發生率低等優勢已在大部分醫院普遍開展[14]。冷內鏡黏膜切除術（coldsnareendoscopicmucosalresection，CS-EMR）是對標準圈套技術的改進，現已在結直腸息肉切除中廣泛應用，但關于CS-EMR治療CLST的相關研究甚少。本研究分析CS-EMR與傳統EMR治療最大徑<20mmCLST的安全性及有效性，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性納入2020年1月至2022年6月湖州市第一人民醫院收治的行內鏡下切除治療CLST患者248例，根據隨機數字表法將其分為EMR組和CS-EMR組，每組各124例。納入標準：①經腸鏡檢查確診為CLST，且最大徑<20mm；②年齡18～75歲，男女不限；③臨床資料完整；④自愿簽訂知情同意書者。排除標準：①存在凝血功能障礙者；②近1周內使用過抗凝藥物或抗血小板藥物者；③合并炎癥性腸病者；④合并重要臟器嚴重病變者。本研究經湖州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2手術方法

1.2.1術前腸道準備所有患者于手術前日20：00飲用1000ml聚乙二醇（250ml/15min）；術前4～6h服用2000ml聚乙二醇（250ml/15min）。

1.2.2手術器械OlympusCF-H290I電子腸鏡（日本奧林巴斯公司），一次性體內注射治療針（型號：M00518301，美國波士頓公司），一次性圈套器（型號：MTNPFS-E-24/23，南京微創），高頻電切裝置（型號：VIO200D，德國愛爾博公司），和諧夾（型號：ROCC-D-26-195，南京微創）。

1.2.3手術過程所有患者手術均由同一醫生完成，手術全程使用丙泊酚靜脈麻醉，術中密切監測生命指征。內鏡下常規探查并觀察CLST位置、大小及形態，明確病變邊界后于病灶周邊黏膜下多點注射亞甲基美蘭生理鹽水，使病灶充分隆起，側緣清晰可見。完成上述操作后，EMR組患者經活檢孔道送入圈套器，將病灶連同邊緣外2mm的正常黏膜逐漸收緊上提使其與腸壁保持一定距離，將凝切功率設置為30W進行電凝電切將其完整切除；CS-EMR組患者經活檢孔道送入圈套器，將病灶連同邊緣外2mm的正常黏膜逐漸收緊后直接套取病灶切除。兩組患者切除后均用生理鹽水清洗創面，采用鈦夾預防性夾閉創面，切除病灶送病理診斷。

1.3觀察指標

①患者一般資料：包括性別、年齡、腸鏡檢查適應證、波士頓評分、合并癥等。②病灶一般資料：病灶最大徑、病灶位置（右半結腸、左半結腸及直腸）、病灶形態（結節混合型、顆粒均一型、扁平隆起型及假凹陷型）[15]、病理類型（腺瘤、鋸齒狀病變、腺癌）[16]、組織學類型（低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變、浸潤癌）[17]。③手術相關指標：操作時間（從注射針插入活檢孔道至創面封閉結束）、鈦夾數量、住院時間、住院費用、整塊切除率、完全切除率、術后復發率（術后3、6、12個月進行結腸鏡檢查，如切除部位瘢痕處及鄰近2mm內發現可疑病灶均留取標本行組織學評估，如結果證實為腫瘤性病變則考慮復發）。④手術相關并發癥：術中出血、遲發性出血、術中穿孔及遲發性穿孔。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統計學分析。計量資料均符合正態分布以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、波士頓評分、腸鏡檢查適應證及合并癥情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者的病灶一般資料比較

兩組患者的病灶最大徑、位置、形態、病理類型、組織學類型比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者的手術相關指標比較

CS-EMR組患者的手術操作時間、住院時間均顯著短于EMR組，鈦夾數量、住院費用均顯著少于EMR組（P<0.05）；兩組患者的病灶整塊切除率、完全切除率及術后復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者的手術相關并發癥比較

兩組患者均未發生術中穿孔；EMR組患者的術中出血、遲發性出血及遲發性穿孔發生率均顯著高于CS-EMR組（P<0.05），見表4。

3討論

隨著內鏡技術的進步，CLST的檢出率越來越高，中國CLST的檢出率約為0.8%，國外CLST的檢出率約為0.93%[18]。與相似大小的腺瘤性息肉相比，CLST浸潤性癌的發生率較低，且較少侵犯血管，內鏡下切除預后較好[19]。本研究中兩組患者的性別、年齡、腸鏡檢查適應證、波士頓評分及合并癥等一般資料及病灶一般資料均無顯著差異，提示研究具有可比性。同時，兩組患者CLST的病灶位置分布、病灶形態、病理類型及組織學類型構成比均與既往報道大致相仿[20-21]。

相較于結直腸腫瘤ESD手術，EMR技術成熟，操作難度低，并發癥發生率低，便于普及。歐洲胃腸內鏡學會指南推薦EMR可用于治療>10mm的無蒂或扁平結直腸病變，但當病變大小超過20mm時，EMR的整塊切除率明顯降低，因此EMR通常適用于直徑<20mm的病變[21-23]。近年來，CS-EMR作為一項有價值的改進技術獲得臨床廣泛關注，現已有多項臨床研究證實CS-EMR在直徑≥10mm甚至≥20mm結直腸腺瘤性息肉切除中可確保切緣水平并有效切除腫瘤，其治療效果與傳統EMR相當[24-25]。

本研究結果顯示，對最大徑<20mm的CLST，CS-EMR的整塊切除率、完整切除率及術后復發率均與EMR相仿，提示兩種方法的治療效果相當。這主要由于兩種術式均采用黏膜下注射使病灶及其周邊隆起，從而達到病灶及其周邊正常黏膜被準確切除的效果。同時，本研究發現與EMR相比，CS-EMR在保證整塊切除率、完整切除率及術后復發率的基礎上，還可顯著減少鈦夾使用數量，縮短操作時間和住院時間，降低住院費用。這與CS-EMR無需通電凝切有關，使其省去高頻電設備及一次性電極片安裝設置和電凝電切操作所需的時間，節省一次性電極片及黏膜下注射針的耗材損耗，縮小手術創面從而減少創面封閉所需的鈦夾數量，最終降低住院費用及縮短住院時間。

出血和穿孔是內鏡下結直腸腫瘤手術的常見并發癥[26]。傳統EMR需進行高頻電流切除操作，期間勢必對局部產生一定的熱損傷，易引起出血、穿孔等情況，而CS-EMR無需通電凝切，直接使用圈套器將病灶收緊切除，避免電燒灼對局部黏膜及血管造成的損傷，有效縮小創面，并可及時清晰地觀察創面損傷情況，從而降低出血與穿孔的風險。本研究中，兩組患者在操作過程中均未發生穿孔，CS-EMR組患者術中出血、遲發性出血及穿孔的發生率均顯著低于EMR組，而較低的出血和穿孔發生率也有助于縮短住院時間及節省住院費用。

綜上所述，CS-EMR和EMR對最大徑<20mmCLST的治療效果差異不大，但相較于EMR，CS-EMR治療具有操作時間短、并發癥少、住院時間短及住院費用少等優勢。因此，CS-EMR有望成為最大徑<20mmCLST患者的安全治療選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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