經陰道超聲聯合超聲造影對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值

[摘要]目的分析經陰道超聲（transvaginalultrasonography，TVS）聯合超聲造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）在剖宮產瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）診斷中的應用價值。方法回顧性分析2022年1月至2023年11月嘉興市第一醫院收治并經手術病理證實的60例CSP患者，術前接受TVS與CEUS檢查，比較TVS、CEUS單獨及聯合診斷對CSP的檢出率和分型診斷情況，使用受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析TVS、CEUS鑒別孕囊型剖宮產瘢痕妊娠（gestationalcesareanscarpregnancy，GCSP）的效能。結果60例CSP患者中，手術病理證實GCSP53例，包塊型剖宮產瘢痕妊娠（masscesareanscarpregnancy，MCSP）7例；TVS聯合CEUS對CSP的檢出率為98.33%，顯著高于TVS或CEUS單獨檢測（P<0.05），CEUS對CSP的檢出率顯著高于TVS（P<0.05）；TVS聯合CEUS對GCSP的檢出率為100.00%，顯著高于TVS或CEUS單獨檢測（P<0.05），TVS聯合CEUS鑒別GCSP的曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）最大，為0.857，敏感度100.00%，特異性71.40%；TVS聯合CEUS對MCSP的檢出率顯著高于TVS（P<0.05）。結論TVS聯合CEUS可有效提高CSP的臨床檢出率，有利于CSP分型的診斷，具有重要應用價值。

[關鍵詞]剖宮產；瘢痕妊娠；陰道超聲；超聲造影

[中圖分類號]R714.4；R445.1[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.007

Diagnosticvalueoftransvaginalultrasonographycombinedwithcontrast-enhancedultrasoundforcesareanscarpregnancy

GUYahui，YIYunyun，HOUYunlong

DepartmentofUltrasound，theFirstHospitalofJiaxing，Jiaxing314000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzetheapplicationvalueoftransvaginalultrasonography（TVS）combinedwithcontrast-enhancedultrasound（CEUS）inthediagnosisofcesareanscarpregnancy（CSP）.MethodsSixtypatientswithCSPconfirmedbyoperationandpathologyadmittedtotheFirstHospitalofJiaxingfromJanuary2022toNovember2023wereretrospectivelyanalyzed.TVSandCEUSwereexaminedbeforeoperation.ThedetectionrateandtypediagnosisofCSPwerecomparedbetweenTVSandCEUSaloneandcombineddiagnosis.Thereceiveroperatingcharacteristic（ROC）curvewasusedtoanalyzetheefficiencyofTVSandCEUSinidentifyinggestationalcesareanscarpregnancy（GCSP）.ResultsAmongthe60patientswithCSP，53patientswithGCSPand7patientswithmasscesareanscarpregnancy（MCSP）wereconfirmedbysurgeryandpathology.ThedetectionrateofCSPbyTVScombinedwith&nbsp;CEUS（98.33%）wassignificantlyhigherthanthatbyTVSorCEUS（P<0.05），andthedetectionrateofCSPbyCEUSwassignificantlyhigherthanthatbyTVS（P<0.05）.ThedetectionrateofGCSPbyTVScombinedwithCEUS（100.00%）wassignificantlyhigherthanthatbyTVSorCEUS（P<0.05）.Theareaunderthecurve（AUC）ofTVScombinedwithCEUSforidentifyingGCSPwasthelargest，whichwas0.857.Thesensitivitywas100.00%，andthespecificitywas71.40%.ThedetectionrateofMCSPbyTVScombinedwithCEUSwassignificantlyhigherthanthatbyTVS（P<0.05）.ConclusionTVScombinedwithCEUScaneffectivelyimprovetheclinicaldetectionrateofCSP，whichisconducivetothediagnosisofCSPclassification，andhasimportantapplicationvalue.

[Keywords]Cesareansection;Scarpregnancy;Transvaginalultrasonography;Contrast-enhancedultrasound

剖宮產瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）屬特殊異位妊娠，主要指剖宮產后再次妊娠胚囊種植于剖宮產切口處且發育[1]。在中國三孩政策全面開放的社會背景下，剖宮產率逐漸升高，CSP臨床發生率亦隨之升高[2]。有報道稱，CSP發生率為1/2216～1/1800[3]。當孕囊種植于剖宮產瘢痕部位時，由于該部位肌層發育較差或有缺損，滋養細胞能夠侵入并不斷增殖，嚴重時穿透子宮肌層，若未及早診斷并予以有效處理，將造成子宮破裂及無法控制的大出血，嚴重威脅女性生命，因此CSP的早期診斷及治療顯得尤為重要[4]。CSP早期缺乏典型癥狀，常見陰道不規則出血及腹痛等，容易漏診與誤診，臨床主要通過影像學檢查進行診斷。經陰道超聲（transvaginalultrasonography，TVS）是婦科疾病的主要檢查手段，操作安全無創，且價格低廉，但有時難以區分CSP和子宮下段妊娠而出現誤診[5]。目前有研究證實超聲造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）可有效顯示目標組織血流灌注情況、瘢痕部位微循環狀態及病灶與肌層之間的關系，為臨床診斷CSP提供可靠依據[5]。本文探究TVS聯合CEUS在CSP診斷中的應用價值，希望為臨床提供一定參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2022年1月至2023年11月于嘉興市第一醫院就診的60例CSP患者。納入標準：①有剖宮產史及停經史；②自愿終止妊娠，CSP經臨床觀察、影像學檢查與手術病理證實；③意識與精神正常；④術前接受TVS與CEUS檢查，且圖像清晰，資料完整。排除標準：①存在出血傾向；②過敏體質；③合并嚴重心、肝、腎、肺等功能障礙；④合并血液系統疾病、腦血管疾病等。所有患者均簽署研究知情同意書，本研究經嘉興市第一醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2024-LY-005）。患者年齡21～43歲，平均（32.72±4.94）歲；停經32～78d，平均（49.92±8.13）d；剖宮產手術1次39例，剖宮產手術2次18例，剖宮產手術3次3例；與上一次剖宮產手術間隔時間1～9年，平均（4.89±1.03）年；血人絨毛膜促性腺激素481.0～14892.0mIU/ml。

1.2方法

邁瑞昆侖7或GEVolusonE8彩超診斷儀，配備5～9MHz陰道探頭，造影劑為Bracco公司生產的SonoVue。

TVS檢查：檢查前排空膀胱，取截石位，通過陰道超聲觀察各個切面，仔細探查子宮外形、大小、內膜組織與孕囊狀態。CSP檢查所見：①宮腔及宮頸管內未見孕囊；②在子宮前壁下段瘢痕部位發現孕囊/包塊；③孕囊和鄰近膀胱間子宮肌層存在較顯著變薄改變，甚至完全消失不見；④孕囊附近血流信號特征為高速低阻[6]。

CEUS檢查：TVS操作完成后，取目標病灶最佳切面，指導受檢者平靜呼吸，并控制探頭不動，啟動實時造影匹配成像功能，由肘靜脈團注造影劑（SonoVue）混懸液，劑量為2.4ml，打開內置計時器，連續觀察病灶部位灌注及消退全過程，且觀察峽部前壁瘢痕部位肌層及漿膜層灌注情況。將造影過程儲存在診斷儀中。結束檢查后，由2位經驗豐富的醫生完成圖像分析，若出現意見分歧，在共同商討之后作出統一判定。CSP的CEUS表現：造影后發現子宮瘢痕部位造影劑呈現早增強及高增強[7]。

1.3統計學方法

采取SPSS22.0軟件分析數據。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗；使用受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析TVS、CEUS鑒別孕囊型剖宮產瘢痕妊娠（gestationalcesareanscarpregnancy，GCSP）的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1TVS診斷CSP

60例CSP患者中，手術病理證實GCSP53例（88.33%），包塊型剖宮產瘢痕妊娠（masscesareanscarpregnancy，MCSP）7例（11.67%）；TVS檢出CSP43例，檢出率71.67%，誤診17例（28.33%）；在CSP分型中，TVS檢出GCSP41例，MCSP2例。GCSP的TVS表現：瘢痕部位存在典型孕囊聲像，下緣深入宮腔下段前壁瘢痕部位，為“淚滴”樣征象；MCSP的TVS表現：瘢痕部位回聲雜亂且為團塊狀，存在肌層缺陷，內部回聲紊亂，分界模糊。

2.2CEUS診斷CSP

CEUS檢出CSP52例，檢出率86.67%，誤診8例（13.33%）；CEUS檢出GCSP47例，MCSP5例。GCSP的CEUS表現：孕囊周邊具有環狀或“C”型高增強表現，內部未見強化；MCSP的CEUS表現：包塊內部主要為無增強區，周邊顯示不均勻高增強。

2.3TVS、CEUS單獨及聯合診斷CSP比較

TVS聯合CEUS對CSP的檢出率為98.33%，顯著高于TVS或CEUS單獨檢測（P<0.05），CEUS對CSP的檢出率顯著高于TVS（P<0.05），見表1。

2.4TVS、CEUS單獨及聯合診斷CSP分型比較

TVS聯合CEUS對GCSP的檢出率為100.00%，顯著高于TVS或CEUS單獨檢測（P<0.05），TVS聯合CEUS鑒別GCSP的曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）最大，為0.857，敏感度100.00%，特異性71.40%；TVS聯合CEUS對MCSP的檢出率示顯著高于TVS（P<0.05），見表2、表3、圖1。典型病例見圖2～圖5。

3討論

CSP患者遠期并發癥風險高，包括術中大出血及再次妊娠期間子宮破裂等[8]。因此，早期診斷、及時治療CSP對改善患者預后非常重要。

TVS已成為診斷CSP最常用的影像學檢查方法，其可清晰展示宮頸內口與外口狀況、子宮和鄰近膀胱間隙、子宮下段肌層厚度變化等信息，直接呈現孕囊和瘢痕之間的關系，同時提供孕囊周邊血流信息，對CSP早期診斷發揮重要作用[9-10]。CEUS屬血流灌注成像技術，其利用時相相反的聲波抵消源于組織基波信號，注射造影劑微泡形成諧波加強，從而更清晰呈現組織間層次[11]。同時，造影劑SonoVue屬于血池顯像劑，可通過血液循環進入微小毛細血管中，它不受血流角度及血流速率等方面限制，可有效呈現微小、深部及速率較慢血流。現階段，國內CEUS用于婦科疾病診治的報道較多，如宮腔病變、卵巢腫瘤等[12-13]。馬菊香等[14]研究報道CEUS診斷CSP時存在特征性表現，與常規超聲相比，其可有效提高CSP的臨床診斷率。本研究顯示，CEUS對CSP的檢出率顯著高于TVS，與上述研究觀點一致，說明CEUS可更好地檢出CSP。分析原因：CSP的絨毛向著瘢痕肌層侵襲性生長，其與瘢痕分界模糊；宮腔下段妊娠僅孕囊進入瘢痕憩室，與瘢痕間存在較為清晰的分界，然而有時TVS無法對其進行區分。彩色多普勒超聲可呈現孕囊和瘢痕組織間低阻血流狀態，但因受到角度及流速等因素影響，有時亦難以對孕囊和瘢痕關系作出準確評價。CEUS可有效彌補這一局限，清晰呈現CSP患者瘢痕至病灶的灌注情況，或清晰呈現非CSP患者孕囊與瘢痕間的無增強間隙（外觀為窄帶樣）。本研究中，TVS聯合CEUS對CSP的檢出率顯著高于二者單獨診斷，二者聯合可起到互補作用。其中有1例誤診，主要因為孕囊靠近瘢痕且瘢痕部位基層厚度沒有明顯變化，將其誤診為難免流產。

常規超聲診斷GCSP，有時難以清晰顯示滋養血管血流情況，如果孕囊靠近瘢痕或瘢痕部位肌層沒有明顯變薄時，一般難以區分瘢痕子宮患者的難免流產和GCSP[15]。本研究中，TVS聯合CEUS對GCSP的檢出率達100.00%，顯著高于TVS或CEUS單獨診斷，ROC曲線分析顯示，TVS聯合CEUS鑒別GCSP的AUC最大，為0.857，敏感度與特異性分別為100.00%、71.40%。GCSP患者病灶組織存在血供，CEUS表現主要為孕囊環形強化，但難免流產病灶由于沒有血供，因此以無強化及低增強為主。CEUS不僅能更敏感呈現低速血流，同時不受聲束及血流方向夾角干擾，二者聯合可起到協同作用，從而更準確檢出GCSP。MCSP主要為CSP清宮手術/出血后，血腫物質和殘存絨毛混合，于剖宮產瘢痕部位形成的一種混合回聲包塊。對MCSP而言，其回聲類型具有不確定性，加之病變本身血流存在差異，故TVS聲像具有多種表現，如無血流信號或豐富血流信號等，從而增加診斷難度，難以和子宮內膜異位癥或不全流產等區分[16]。CEUS過程中，包塊組織絨毛表現為持續高增強，且具有“快進慢退”的特點，而出血或壞死組織則具有無增強區表現。因為包塊中主要是血腫成分，故MCSP大部分為無增強區，且該區顯示環狀及樹枝樣高增強征象。既往研究指出，相較于常規超聲，CEUS診斷MCSP時，孕囊著床處存在明顯特征，同時更加清晰呈現孕囊和鄰近結構關系[16-18]。本研究顯示，TVS聯合CEUS對MCSP的檢出率顯著高于TVS，表明與單獨TVS相比，TVS聯合CEUS可提高MCSP的檢出率。

綜上，與TVS、CEUS單獨診斷相比，TVS聯合CEUS能夠提高CSP的檢出率，同時為CSP分型診斷提供可靠指導，有利于CSP的早發現、早治療，臨床應用價值較高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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