小劑量艾司氯胺酮復合環泊酚在無痛人工流產術中的麻醉效果及對術后負性情緒的影響

[摘要]目的探討小劑量艾司氯胺酮復合環泊酚在無痛人工流產術中的麻醉效果及對術后負性情緒的影響。方法選取2023年7月至11月于嘉興市第二醫院婦科手術中心行擇期無痛人工流產術的100例孕婦為研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組孕婦靜脈注射阿芬太尼10μg/kg和環泊酚0.4mg/kg進行誘導，觀察組孕婦靜脈注射艾司氯胺酮0.3mg/kg、阿芬太尼10μg/kg及環泊酚0.4mg/kg進行誘導，觀察兩組孕婦的不良反應發生率及不同時間點心率（heartrate，HR）、平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）、經皮動脈血氧飽和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）的變化；觀察兩組孕婦的環泊酚用量、誘導時間、操作時間、蘇醒時間、定向力恢復時間及宮縮痛程度；記錄兩組孕婦術前1d、術后1d及術后3d的情緒狀態。結果觀察組孕婦的低血壓、低氧血癥、呼吸抑制、體動的發生率均顯著低于對照組，環泊酚用量顯著少于對照組，誘導時間、蘇醒時間及定向力恢復時間均顯著短于對照組（P<0.05）；T1時，觀察組孕婦的HR、MAP、SpO2均顯著高于對照組（P<0.05）；T2～T3時，觀察組孕婦的HR和MAP均顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組孕婦蘇醒時、蘇醒后30min及蘇醒后60min的視覺模擬評分法評分均顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組孕婦術后1d及3d的焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分均顯著低于對照組（P<0.05）。結論小劑量艾司氯胺酮復合環泊酚可顯著降低圍手術期不良反應的發生率，同時減輕術后疼痛，維持積極情緒，加快術后康復，是一種安全有效的麻醉策略。

[關鍵詞]艾司氯胺酮；環泊酚；人工流產術；有效性

[中圖分類號]R614[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.013

Anaestheticeffectoflow-doseesketaminecompoundciprofolinpainlessinducedabortionanditseffectonpostoperativenegativeemotions

ZHULijun1，ZHUTingting2，XUHai2

1.DepartmentofEndoscopyCenter，theSecondHospitalofJiaxing，Jiaxing314000，Zhejiang，China;2.DepartmentofAnesthesiology，theSecondHospitalofJiaxing，Jiaxing314000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheanestheticeffectoflow-doseesketaminecombinedwithciprofolinpainlessinducedabortionanditseffectonpostoperativenegativeemotions.MethodsAtotalof100pregnantwomenscheduledforelectivepainlessinducedabortionattheGynecologicalSurgeryCenteroftheSecondHospitalofJiaxingfromJulytoNovember2023wereselectedasstudysubjects.Usingtherandomnumbertablemethod，theyweredividedintocontrolgroupandobservationgroup，with50casesineachgroup.Thecontrolgroupreceivedintravenousinjectionof10μg/kgalfentaniland0.4mg/kgciprofolforinduction，whiletheobservationgroupreceivedintravenousinjectionof0.3mg/kgesketamine，10μg/kgalfentaniland0.4mg/kgciprofolforinduction.Adversereactionratesandchangesinheartrate（HR），meanarterialpressure（MAP），andpercutaneousarterialoxygensaturation（SpO2）atdifferenttimepointswereobservedinbothgroups.Additionally，theconsumptionofciprofol，inductiontime，operationtime，awakeningtime，orientationrecoverytime，andthedegreeofuterinecontractionpainwereevaluatedinbothgroups.Theemotionalstatesofthewomeninbothgroupswererecordedonedaybeforesurgery，thefirstdayaftersurgery，andthethirddayaftersurgery.ResultsTheincidenceratesofhypotension，hypoxemia，respiratorydepression，andbodymovementinobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup，ciprofolconsumptioninobservationgroupwassignificantlylessthanthatincontrolgroup，andtheinductiontime，awakeningtime，andorientationrecoverytimeinobservationgroupweresignificantlyshorterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.AtT1，HR，MAP，andSpO2ofobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofcontrolgroup（P<0.05）.FromT2toT3，HRandMAPofobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofcontrolgroup（P<0.05）.Thevisualanalogscalescoresatawakening，30minutesafterawakening，and60minutesafterawakeninginobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Theself-ratinganxietyscaleandself-ratingdepressionscalescoresofobservationgrouponthefirstandthirddaysaftersurgeryweresignificantlylowerthanthoseofcontrolgroup（P<0.05）.ConclusionLow-doseesketaminecombinedwithciprofolcansignificantlyreducetheincidenceofperioperativeadversereactions，alleviatepostoperativepain，maintainapositiveemotionalstate，andacceleratepostoperativerecovery.Itisasafeandeffectiveanestheticstrategy.

[Keywords]Esketamine;Ciprofol;Inducedabortion;Efficacy

在臨床實踐中，人工流產通常應用于妊娠14周內，針對疾病或意外妊娠等原因需要終止妊娠的女性[1-2]。這一手術可能對女性的生殖系統和機體造成一定程度的損傷，且術后伴隨疼痛和不良反應[3]。為減輕患者的疼痛感和緩解手術恐懼感，無痛人工流產術成為許多女性的首選。該術式可在短時間內為患者提供充分的鎮靜和有效的鎮痛，以解除身體痛苦和減輕心理壓力[4]。環泊酚作為一種新型的靜脈麻醉鎮靜藥，通過增強γ-氨基丁酸受體介導的氯離子內流，產生鎮靜或麻醉作用。相比于丙泊酚，環泊酚的效價更高，表現出起效迅速、蘇醒迅速、用量少、呼吸抑制輕、注射痛更少等優勢，使其在舒適化診療中得到廣泛應用[5-6]。艾司氯胺酮是一種新型的靜脈麻醉藥，具有獨特的鎮痛作用。它起效迅速、蘇醒完全，且鎮痛效果確切[7]。作為非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥，艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，其鎮痛效果更強，用量僅為氯胺酮的一半。同時，艾司氯胺酮對μ阿片受體、γ-氨基丁酸受體和Na+通道等也產生作用，具有鎮痛和抗抑郁的雙重作用[8-9]。本研究旨在觀察小劑量艾司氯胺酮復合環泊酚在無痛人工流產術中的麻醉效果及對術后負性情緒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年7月至11月于嘉興市第二醫院婦科手術中心行擇期無痛人工流產術的孕婦為研究對象，年齡18～45歲，體質量指數（bodymassindex，BMI）18～26kg/m2，美國麻醉醫師協會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：對艾司氯胺酮、環泊酚或阿芬太尼相關成分過敏；嚴重肝腎功能障礙；有精神疾病史；甲狀腺功能異常；存在困難氣道。根據隨機數字表法將孕婦分為對照組和觀察組。本研究經嘉興市第二醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2023-ZFYJ-051-01），所有孕婦均在開始研究前簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

所有孕婦均無術前用藥，禁食8h，禁飲2h。所有孕婦在準備室開放左側外周靜脈通路，快速滴注復方氯化鈉5ml/kg。入室后常規監測心電圖、心率（heartrate，HR）、血壓和經皮動脈血氧飽和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）。鼻導管吸氧（3～5L/min）至生命體征平穩后行麻醉誘導。對照組孕婦靜脈注射阿芬太尼（批準文號：國藥準字H20203054，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2ml︰1mg）10μg/kg+環泊酚（批準文號：國藥準字H20210007，生產單位：遼寧海思科制藥有限公司，規格：5ml︰50mg）0.4mg/kg進行誘導；觀察組孕婦靜脈注射艾司氯胺酮（批準文號：國藥準字H20193336，生產單位：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：2ml∶50mg）0.3mg/kg+阿芬太尼10μgATyWtPBAYqhzeO8e2yUeMw==/kg+環泊酚0.4mg/kg進行誘導，待孕婦睫毛反射消失且改良警覺/鎮靜評分為0分時進行手術操作。若術中孕婦出現體動則靜脈追加環泊酚4～6mg；若平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）<65mmHg（1mmHg=0.133kPa）或降低幅度>基礎值20%，則靜脈注射麻黃堿（批準文號：國藥準字H50021774，生產單位：西南藥業股份有限公司，規格：1ml∶30mg）6mg；若術中HR<50次/mmin，則靜脈注射阿托品[批準文號：國藥準字H12020384，生產單位：津藥和平（天津）制藥有限公司，規格：1ml∶0.5mg]0.3～0.5mg。所有孕婦人工流產術操作均由同一位經驗豐富的婦科醫生進行。

1.3觀察指標

主要觀察指標：記錄圍手術期低血壓（定義為MAP<65mmHg或降低幅度超過基礎值的20%）、心動過緩（定義為HR<50次/min）、低氧血癥[定義為SpO2≤93%或呼吸頻率（respiratoryrate，RR）≤10次/min]、呼吸抑制（定義為SpO2≤90%或RR≤8次/min）、體動、譫妄、惡心嘔吐等不良反應的發生率。次要觀察指標：記錄兩組孕婦麻醉誘導前（T0）、睫毛反射消失后（T1）、擴張宮頸時（T2）、手術結束時（T3）及清醒時（T4）的HR、MAP和SpO2。記錄兩組孕婦的環泊酚用量（包括誘導及追加劑量）、誘導時間（從開始誘導至睫毛反射消失的時間）、操作時間（從手術開始至手術結束的時間）、蘇醒時間（從手術結束至孕婦呼喚睜眼的時間）及定向力恢復時間（從手術結束至孕婦清晰表述時間、地點及自身狀態的時間）。記錄兩組孕婦蘇醒時、蘇醒后30min及蘇醒后60min的宮縮痛程度，使用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評估，總分10分，0分為完全不痛，10分為極度疼痛。記錄兩組孕婦術前1d、術后1d及術后3d的情緒狀態，采用焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）和抑郁自評量表（self-ratingdepressionscale，SDS）進行評估，其中SAS評分≥50分表示存在焦慮，SDS評分≥53分表示存在抑郁，評分越高提示焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.4統計學方法

根據預試驗結果，對照組圍麻醉期低血壓發生率為28%，觀察組圍麻醉期低血壓發生率為6%，設定α=0.05，1–β=0.8，采用PASS15.0軟件計算每組樣本量為45例，考慮脫落率為10%，則共需納入100例孕婦。采用SPSS26.0軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組孕婦的一般資料比較

本研究共納入孕婦100例，均順利完成研究，未出現嚴重不良事件。兩組孕婦的年齡、BMI、ASA分級、孕周比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組孕婦的圍手術期不良反應發生率比較

觀察組孕婦的低血壓、低氧血癥、呼吸抑制、體動的發生率均顯著低于對照組（P<0.05）。兩組孕婦的心動過緩、譫妄及惡心嘔吐的發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組孕婦的環泊酚用量、誘導時間、操作時間、蘇醒時間及定向力恢復時間比較

觀察組孕婦的環泊酚用量顯著少于對照組（P<0.05），誘導時間、蘇醒時間及定向力恢復時間均顯著短于對照組（P<0.05）。兩組孕婦的操作時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組孕婦的VAS評分比較

觀察組孕婦蘇醒時、蘇醒后30min及蘇醒后60min的VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

2.5&nbsp;兩組孕婦不同時間點的HR、MAP及SpO2比較

T0時，兩組孕婦的HR、MAP、SpO2比較差異均無統計學意義（P>0.05）；T1時，觀察組孕婦的HR、MAP、SpO2均顯著高于對照組（P<0.05）；T2～T3時，觀察組孕婦的HR和MAP均顯著高于對照組（P<0.05），見表5。

2.6兩組孕婦的SAS評分、SDS評分比較

兩組孕婦術前1d的SAS評分、SDS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組孕婦術后1d及3d的SAS評分、SDS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表6。

3討論

人工流產術是婦科門診中的常見操作，盡管手術時間相對較短，但由于涉及子宮的牽拉、負壓吸引及宮腔刮吸等步驟，可引起內臟劇烈疼痛。僅使用鎮靜藥物難以達到足夠的麻醉深度，因此在臨床實踐中通常聯合應用靜脈麻醉藥與阿片類藥物[10]。環泊酚是我國自主研發的1類創新藥，與經典的靜脈麻醉藥丙泊酚相比，環泊酚在人工流產手術中展現出一系列優勢。首先，環泊酚的不良反應發生率較低，注射痛感較輕，呼吸抑制較少，可為患者提供更安全的麻醉體驗。其次，環泊酚在手術中可維持循環穩定，為醫生提供更好的操作環境，有助于手術順利進行。此外，患者術后定向力恢復更迅速，麻醉滿意度較高。因此，環泊酚與阿片類藥物聯合應用在無痛人工流產手術中展現出良好的鎮靜和麻醉效果。此麻醉方案不僅提高手術的安全性和穩定性，同時也縮短患者術后的康復時間。因此環泊酚與阿片類藥物聯合應用在人工流產手術中具有潛在的臨床應用前景，為婦科手術領域帶來新的麻醉選擇[11]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，與氯胺酮具有相似的藥理學機制，但其效價更高。這一特性使得艾司氯胺酮成為一種廣泛應用于麻醉和鎮痛領域的藥物。其兼具水溶性和脂溶性，能在全身迅速分布，且快速通過血-腦脊液屏障，從而在短時間內達到最大血藥濃度。單次靜脈注射0.5mg/kg艾司氯胺酮，1min后即可達到1.5mg/L的最大血藥濃度，10min后血藥濃度為0.3mg/L[12]。此外，艾司氯胺酮的擬交感作用有益于維持圍手術期血流動力學穩定，減少心血管不良事件的發生[13]。在診療操作時，艾司氯胺酮與丙泊酚、瑞馬唑侖等鎮靜藥物復合使用，有助于穩定血流動力學，降低呼吸抑制程度及其發生率，提高中深度鎮靜和麻醉的安全性，這在既往多種無痛診療技術的研究中得到驗證[14-16]。本研究結果顯示，觀察組孕婦的低血壓、低氧血癥及呼吸抑制發生率顯著低于對照組。同時，體動發生率也相對較低，突顯艾司氯胺酮在提供充分輔助鎮痛鎮靜的同時，并不增加圍手術期不良反應的風險。此外，觀察組孕婦術后3個時間點VAS評分均顯著低于對照組，蘇醒時間和定向力恢復時間也顯著縮短，可提供更快的術后康復速度和更高的恢復質量。與既往多項研究結果一致，進一步證實艾司氯胺酮在麻醉和鎮痛中的積極效果[17-19]。

艾司氯胺酮通過增強單胺能機制系統，特別是促使去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺等單胺能神經遞質釋放增加，從而激活邊緣系統結構，對情緒調節發揮關鍵作用[20]。這種機制使艾司氯胺酮在心理健康領域展現出獨特的效果。艾司氯胺酮通過激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸受體，增加腦源性神經營養因子，表現出抗抑郁的效果。這意味著艾司氯胺酮可快速發揮作用，且具有持久的效果[21]。研究結果表明，在不同手術患者群體（如剖宮產、乳腺癌及肺癌根治術患者）中，艾司氯胺酮均可維持患者良好的情緒狀態和舒適感。這種作用顯著降低短期或中長期術后焦慮/抑郁等不良情緒的發生率[22-23]。本研究結果與之一致，觀察組孕婦術后焦慮和抑郁情緒較輕，不僅加快術后康復，且提高孕婦的心理健康水平，保持情緒狀態的穩定。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮復合環泊酚能顯著降低圍手術期不良反應的發生率，同時加快術后康復，減輕術后疼痛，穩定情緒，是一種安全有效的麻醉策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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