胸腔鏡手術和胸腔閉式引流術治療Ⅰ、Ⅱ期膿胸的對比研究

[摘要]目的比較胸腔鏡手術和胸腔閉式引流術治療Ⅰ、Ⅱ期膿胸的療效。方法回顧性分析2018年1月至2023年1月就診于蚌埠醫科大學第一附屬醫院胸外科的Ⅰ、Ⅱ期膿胸患者62例，根據手術類型不同將患者分為引流組（32例）和廓清組（30例）。比較兩組患者的圍手術期基本資料及手術前后的肺容積。結果兩組患者均順利完成手術。引流組患者的引流管使用時長、抗生素使用時長、發熱時長、白細胞恢復時長、白蛋白恢復時長、住院時長均顯著長于廓清組（P<0.05）。廓清組患者的新發肺不張、漏氣、低血壓、心律失常總的并發癥發生率顯著高于引流組，包裹性積液、持續肺部感染總的并發癥發生率顯著低于引流組（P<0.05）。廓清組患者的整體預后顯著優于引流組（c2=7.398，P=0.007）。術后1周，廓清組患者的肺容積及手術前后差值均顯著大于引流組（P<0.05）。結論與胸腔閉式引流相比，胸腔鏡手術可顯著提升患者的肺容積，改善肺復張情況，恢復和預后表現更佳。

[關鍵詞]膿胸；胸腔鏡手術；胸腔閉式引流；肺容積

[中圖分類號]R655[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.015

AcomparativestudyofthoracoscopicsurgeryandclosedthoracicdrainageinthetreatmentofstageⅠandⅡempyema

JINWeiwei，FUShiwei

DepartmentofThoracicSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalUniversity，Bengbu233004，Anhui，China

[Abstract]ObjectiveTo?;comparetheefficacyofthoracoscopicsurgeryandclosedthoracicdrainageinthetreatmentofstageⅠandⅡempyema.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedfor62patientswithstageⅠandⅡempyemawhowereadmittedtotheDepartmentofThoracicSurgeryoftheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalUniversityfromJanuary2018toJanuary2023，andthepatientsweredividedintodrainagegroup（32cases）andclearancegroup（30cases）accordingtodifferenttypesofsurgery.Thebasicperioperativedataandlungvolumebeforeandaftersurgerywerecomparedbetweentwogroups.ResultsBothgroupsofpatientssuccessfullycompletedtheoperation.Thedurationofdrainuse，antibioticuse，fever，leukocyterecovery，albuminrecoveryandhospitalstayindrainagegroupweresignificantlylongerthanthoseinclearancegroup（P<0.05）.Thetotalcomplicationratesofnewatelectasis，airleakage，hypotensionandarrhythmiainclearancegroupweresignificantlyhigherthanthoseindrainagegroup，andthetotalcomplicationratesofloculatedeffusionandpersistentpulmonaryinfectionweresignificantlylowerthanthoseindrainagegroup（P<0.05）.Theoverallprognosisofpatientsinclearancegroupwassignificantlybetterthanthatindrainagegroup（c2=7.398，P=0.007）.Oneweekafteroperation，thelungvolumeandthedifferencebetweenbeforeandafteroperationinclearancegroupweresignificantlyhigherthanthoseindrainagegroup（P<0.05）.ConclusionComparedwithclosedthoracicdrainage，thoracoscopicsurgerycansignificantlyincreaselungvolume，improverecruitment，andachievebetterrecoveryandprognosis.

[Keywords]Empyema;Thoracoscopicsurgery;Closedthoracicdrainage;Lungvolume

膿胸是指致病菌進入胸膜腔引起感染、炎性滲出而造成胸膜腔膿性積液的現象，死亡率為6%～24%[1]。此類患者最重要的是控制胸腔乃至全身感染，引流積液，促進肺復張后呼吸運動[2]。傳統開胸手術切口較大，有時還需截斷肋骨，老年或心肺功能較差的患者術后因劇烈疼痛感導致咳嗽排痰困難，增加肺部感染風險。傳統胸腔穿刺條件較為苛刻，而膿腔易形成分隔，常需多次穿刺，療效也不甚理想。隨著微創外科的發展，電視胸腔鏡外科手術（video-assistedthoracicsurgery，VATS）憑借其對胸廓損傷小、保持肋骨完整性、術中出血少等優勢迅速在臨床普及。膿胸患者因患側胸腔積液擠壓而致肺總量降低，在評估最終療效時，常需考慮肺復張后的功能狀況。在計算機軟件三維重建技術日益成熟的當下，將平面CT胸部影像三維重建后量化肺功能，提供肺容積數據，可反映不同治療方式肺功能的改善情況[3]。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月至2023年1月就診于蚌埠醫科大學第一附屬醫院胸外科的Ⅰ、Ⅱ期膿胸患者62例。納入標準：①臨床資料完善；②確定患有膿胸且為Ⅰ、Ⅱ期；③不存在麻醉及手術禁忌；④從未進行過肺部手術治療或無嚴重肺部疾病。排除指征：①凝血功能障礙者；②免疫功能低下者；③雙側膿胸者；④院內或院外轉治且已接受過治療者。根據手術類型不同將納入患者分為引流組（32例）和廓清組（30例）。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

引流組患者采用胸腔閉式引流術，局部麻醉后依據術前影像學定位，于腋中線靠近第7肋間皮膚作長約1.5cm切口，血管鉗逐層分離突破壁層胸膜后，行膿腔探查及分隔破壞后將28號胸引管一端置入胸腔10～12cm，另一端接胸引瓶，可見膿液引出。廓清組患者采用VATS，全身麻醉氣管插管，于膿腔最低點腋中線靠近第7肋間、腋前線靠近第4肋間皮膚分別作長約1.5cm切口，必要時腋后線靠近第7肋間可加一切口，血管鉗逐層分離，單肺通氣后，突破壁層胸膜并放置切口保護套。VATS下胸腔探查，松解胸腔粘連，清除纖維素及壞死物質，吸除膿液。手術完成予碘伏稀釋溶液沖洗胸腔，再用生理鹽水多次沖洗胸腔，并行淹水試驗，觀察有無漏氣、滲血等，術畢于腋中線、腋前線兩切口分別將28號胸引管一端置入胸腔10～12cm，另一端接胸引瓶。手術均由同一團隊實施，術前均簽署手術知情同意書。收集兩組患者術中、術后臨床資料，根據患者術前、術后1周CT胸部影像，測量肺容積，比較術前、術后1周肺容積及手術前后肺容積的差值，了解肺功能提升狀況。

1.3統計學方法

采用SPSS22.0軟件對數據進行處理和分析。計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的術中完成情況

引流組患者均手術成功，無特殊不適主訴、觀察期間無胸膜反應等。廓清組患者均手術成功，無大量出血、中轉開胸等，復蘇后返回病房監護。

2.2兩組患者的術后指標比較

引流組患者的引流管使用時長、抗生素使用時長、發熱時長、白細胞恢復時長、白蛋白恢復時長、住院時長均顯著長于廓清組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者的并發癥發生率比較

由于兩種手術方法的并發癥有所不同，故分別予以匯總。廓清組患者的主要并發癥包括肺不張、漏氣、低血壓、心律失常，匯總為1；引流組患者的主要并發癥包括包裹性積液、持續肺部感染，匯總為2。廓清組患者的新發肺不張、漏氣、低血壓、心律失常總的并發癥發生率顯著高于引流組，包裹性積液、持續肺部感染總的并發癥發生率顯著低于引流組（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者的轉歸情況比較

引流組患者再次置管4例，持續慢性膿胸3例；廓清組患者無上述情況發生，整體預后顯著優于引流組（c2=7.398，P=0.007）。

2.5兩組患者的肺復張情況比較

引流組2例患者、廓清組1例患者因出院未實施CT胸部檢查，故予剔除。術前，兩組患者的肺容積比較差異無統計學意義（P>0.05），術后1周，廓清組患者的肺容積及手術前后差值均顯著大于引流組（P<0.05），見表4。

3討論

流行病學顯示，發展中國家醫療衛生條件相對較差，膿胸發病率相對較高[4]。美國胸外科協會根據膿胸的發展過程將其分成3個階段，本研究納入患者集中于Ⅰ期滲出期及Ⅱ期纖維素期。現有指南并未明確拔管的指征，臨床醫生大多根據自身經驗和醫院的現實狀況，當引流液清亮，每日不足200ml，即可拔管。引流組部分患者因膿液黏稠、繼發膿液包裹、引流管偏移等，拔管時間后移，留管時間明顯延長[5]。VATS可提供更大的視野，使術者能在狹小空間內更好地操作，分離粘連破壞分隔，更徹底地摘除膿液、膿苔和纖維素，同時也可選擇更加合理的置管路線，有利于術后早期拔管[6]。長時間的帶管生存不僅導致患者在心理上有所抗拒，且增加切口感染及胸腔積液的風險，引流管口也更加難以愈合[7]。置管時間和一系列的預后指標相關。如果患者只需在短時間內應用抗生素、體溫及白細胞能更快恢復正常，則住院時間將有效縮短，院內感染風險降低。對機體而言，管路是外部異物，它會持續對肋間神經、胸腔等造成刺激，帶來疼痛感，對肺功能及運動造成不利影響。研究發現急、慢性疾病患者白蛋白減少，死亡率升高[8]。白蛋白可阻礙中性粒細胞附著，避免炎癥對毛細血管內皮造成損傷，提供保護作用。盡早恢復白蛋白水平有利于膿胸的治療，且胸水中存在各種營養物質，可為細菌提供良好的生存環境，胸水量減少有助于降低感染風險。早在20世紀90年代，學界就提出加速康復外科理念，其核心是優化手術患者的所有相關因素，為術后恢復創造更好的條件[9]。VATS有助于縮短拔管時間和抗生素用藥時長，使患者更快康復出院，這與加速康復外科理念完全相符。

在術后并發癥方面，VATS雖會在關胸前排除肺漏氣，但有時術后仍會出現漏氣[10]。手術帶來的劇烈疼痛感，使患者長時間保持臥姿，難以順利地咳嗽咳痰，因此部分患者出現肺不張，增加肺部感染風險[11]；術中全身麻醉、氣管插管等也會在一定程度上損害心肺及循環功能，呼吸氧合出現異常甚至導致嚴重的心律失常。因此，老年人、基礎疾病較多、術前肺功能較差、身體耐受能力差的膿胸患者，治療應以閉式引流為宜。胸腔積液富含蛋白質，大量炎癥細胞、細胞因子可引發纖維蛋白代謝紊亂，進而導致包裹性胸水，甚至胸腔粘連，影響肺功能，降低生活質量[12]。從患者的實際情況出發，膿胸持續性肺部感染界定為：持續1個月胸悶、呼吸受限等癥狀，X線或CT等影像學顯示炎癥浸潤[13]。引流組患者打開膿腔分隔和引流欠佳，可能出現感染局限或遷延不愈事件，因此出現持續性肺部感染的概率更高。結合既往研究，隨訪超過2個月有持續性胸腔積液，結合彩超或CT等影像學證據可判定持續慢性膿胸[14]。閉式引流部分患者引流效果不太理想，長期隨訪呈現持續性慢性膿胸表現。

廓清手術可較為徹底地解除膿腔對肺的影響，增加肺容積，使肺復張更佳，改善肺功能。而引流組患者留管時間更長，管路帶來的疼痛抑制呼吸，使肺部感染處理起來更為困難，有學者指出及時拔除胸管有利于改善第一秒用力呼氣容積[15]。

本研究屬單中心小樣本研究，Mimics三維重建肺容積可能與實際肺容積有一定差異，且肺功能評定指標較少，其準確性還需后期增加樣本量和觀察指標加以驗證。綜上，胸腔鏡手術治療Ⅰ、Ⅱ期膿胸相對于胸腔閉式引流更具有優勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–09）

（修回日期：2024–06–09）