兒內科專科醫師規范化培訓存在的問題與建議

2024-08-04 00:00:00宋悅陽長強茍知賢魯利群

中國現代醫生 2024年19期

[摘要]專科醫師規范化培訓（以下簡稱專培）是指在完成住院醫師規范化培訓后，學員進行自主選擇自愿接受深層次培養，從而具備獨立從事專科疾病診療工作的能力。中國的兒內科專培正處于探索階段。本文針對兒內科專科醫師培養中存在的問題進行探討，并給出建立健全兒內科專培醫師培訓制度、加強培訓專培生的醫患溝通能力、提高專培生科研素養及培養“團隊協作”意識的建議，以便更好地提升兒內科專培的培訓質量。

[關鍵詞]兒內科；專科醫師；規范化培訓

[中圖分類號]R192[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.021

專科醫師規范化培訓（以下簡稱專培）是指在完成住院醫師規范化培訓后，學員進行自主選擇自愿接受深層次培養，從而具備獨立從事專科疾病診療工作的能力[1]。培養高素質的醫學專業人才是深化醫療改革、保障生命健康、提高醫療服務質量和水平的基本保障[2]。

兒科是一門二級學科，分為兒內科學和兒外科學。兒內科學類似于成人內科學，包括心血管、血液、呼吸、消化、腎臟等亞專業。但兒童并不是縮小版的“成人”，不同生長發育階段病理生理不同，導致不同階段疾病譜均有所不同。此外，中國現出生胎齡<24周的超早產兒的總體存活率已超過55%，危重患兒比例明顯增加，救治難度大[3]。患兒家屬對兒內科醫療服務需求與日俱增，兒內科專科醫師面臨著嚴峻挑戰。但兒內科醫師數量短缺，培養更多的兒內科專科型人才具有重要意義。但國內的兒內科專培起步較晚，與國外存在較大差距。本文對目前兒內科專培所存在的問題進行分析，并提出可行性建議，旨在提高兒內科專培質量，為兒內科專科醫師的培養奠定基礎。

1目前兒內科專科醫師培養所存在問題

1.1對專培的認識不足

專科醫師培訓是以提高實踐能力為目標的規范化教育培訓過程，其本質是提高臨床醫師醫療實踐能力與業務水平[4]。部分專培生將專培看作留在三甲醫院工作的契機，內心并未正確看待專培的意義，將心思花在人際關系處理上，而非提高自身實踐能力與業務水平。此外，部分專培生將專培視為找工作的過渡期，抱著“敷衍”的態度，“混”完3年后就回當地醫院工作。另外，不少專培生是完成3年的住院醫師規范化培訓后繼續深造，其可能存在一定的“職業倦怠感”，不能及時在心理上完成從住培到專培的轉變。

1.2考核模式參差不齊

中國的專科醫師培訓起步晚。目前，全國多家培訓基地進行專科醫師培訓模式探索，但健全、完善的專科醫師培訓體系尚未形成[5]。國內各專培基地對專培生的考核均在各自省份進行，地域自主性過強，且許多專培基地雖然對專培生設定不同階段不同形式的考核，但實際上考核執行力不足，這也影響專培生對考核的認真態度及專培的質量[6]。

1.3醫患溝通能力欠缺

醫患溝通是指為了共同的治療目的和更好地滿足患者健康需求，醫患雙方在診治疾病過程中所進行的一種交流[7]。在醫療活動中，良好的醫患溝通是減少醫療糾紛的重要方式。但兒內科臨床工作繁重，專培生還需參與教學、科研及管理工作，可能導致溝通時間不足從而出現醫患矛盾。此外，部分專培生理論知識并不扎實，不能對疾病的診斷和轉歸做出準確判斷，溝通時對患兒家屬的疑問不能正確解答，影響患兒家屬對醫生的信任，引發醫患矛盾。最后，由于兒內科的特殊性，1個患兒常有多個家屬會在不同時間詢問病情（尤其是新生兒），部分專培生對患兒家屬的焦慮不能“感同身受”，醫患溝通時缺乏技巧，缺乏耐心和細心。

1.4科研思維及科研能力薄弱

專培生學歷差距較大，部分在本科及住培期間均未參與科研項目，科研經驗幾乎為零，對科學研究的整體認識和把握不足[8]。主要表現為以下幾點：①對科研具有畏懼心理，且英語基礎薄弱，不愿主動接觸科研；②臨床工作中，專培生因“慣性思維”常拘泥于“套路”，欠缺主動思考及創新思維；③未接受系統的科研入門訓練，不具備文獻檢索、文獻閱讀及醫學論文書寫等基本能力；④許多專培基地由于缺乏經驗，忽視科研能力培養，出現“臨床為主，科研不足”的問題[9]。

1.5團結協作能力不足

為保障全生命周期健康，全國各地多家三甲醫院不斷推進兒內科亞專業的縱深發展。病情危重的患兒，尤其是超早產兒，在生長發育過程中常需要不同亞專業的兒內科專科醫師進行深層次評估和干預，共同制定治療計劃，以改善患兒的不良預后。但專培生往往聚焦于自己所學亞專業，而忽略危重患兒其他系統的精細化管理，“團隊作戰”意識不足。此外，過去3年專培生擔任住院總醫師正值新型冠狀病毒感染疫情期間，他們應對突發公共衛生事件的決策能力欠佳，與醫院其他各部門配合的能力也有待進一步提高。

2兒內科專科醫師培養建議

2.1建立健全兒內科專培醫師培訓及考核制度

依照國家發布的《專科醫師規范化培訓內容與標準（試行）》總則要求，參照目前現有經驗，結合基地自身條件，制定輪轉計劃及考核要求。首先，建立嚴格的培訓制度。①專培基地應在線上或線下仔細宣講專培制度，可通過問卷調查報名者對專培制度的認識，根據結果再進行下一步錄取計劃。②遴選有一定臨床及科研能力且醫德醫風良好的高年資醫師進行帶教，實行嚴格的師資準入是確保培訓質量的重要保證。③對兒內科專培醫師而言，需細致制定所專培亞專業的輪轉計劃，如心血管科包括心血管普通病房、心電圖室、超聲室、心血管重癥監護病房、介入室（自愿選擇）及其他科室重癥監護病房及科研。④可嘗試采用多種教學方法進行教學（教學查房、疑難病例討論、死亡病例討論、業務學習、小講課等），豐富教學手段，緩解教學資源不足。培訓的內容包括以下部分：基本臨床知識（常見疾病的癥狀、體征的診療思路，常見疾病的流行病學、病因、臨床表現、體征、主要實驗室指標解讀、診斷及鑒別診斷、診療原則、主要藥物的用法及療程、預后、隨訪），專業相關臨床技能培訓（如腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、氣管插管、臍動靜脈置管、深靜脈置管、常見呼吸機模式選擇及參數調節等）及科研訓練（如科學問題的思考、查閱文獻、閱讀文獻和書寫醫學論文）。鼓勵專培生在臨床安全的前提下進行更多的臨床操作。其次，完善考核體系。監督專培基地落實過程考核、中期考核和結業考核制度，考核不僅包括基礎理論、臨床思維及技能考核，還應包括專業英語、亞專業學科前沿及科研能力的考核。在專培的不同階段，設定不同的考核目標。前2學年，以掌握基礎理論、臨床技能及專業英語考核為主；第3學年，需把亞專業學科前沿掌握程度、科研能力考核也作為重要考核指標，還要著重考核臨床思維、危重患者識別與搶救能力。在不同學年，可根據專培生的考核情況靈活調整學習計劃，做到“個性化”培訓。

2.2加強培訓專培生的醫患溝通能力

醫患溝通不良可導致醫患矛盾，專培生應重視自身醫德和醫學人文素質的培養，理解并深刻認識醫患矛盾的本質，注意溝通技巧，理性處理醫患矛盾。在診療過程中，專培生除了需要關注疾病本身，還應關注患兒及其家屬的心理感受及就診體驗。兒科醫生溝通時需要更多的耐心和細心。制定治療方案時，需取得患兒監護人的知情同意，認真聽取患兒及家屬的意愿[10]。在良好的醫患溝通前提下，患兒及家屬才能配合以更好地完成診療。對存在溝通問題的家屬，可請帶教醫師溝通，多觀摩學習，逐步提高醫患溝通能力。同時，帶教醫師需言傳身教，引導專培生換位思考，樹立“以人為本”的理念[11]。最后，專培基地可邀請院內外名師為專培生開設醫患溝通相關人文素質培養課程，進一步提升專培生的醫患溝通能力。

2.3加強專培生科研素養的培養

醫學研究分為臨床研究和基礎研究，對專培生建議以臨床研究為主要培養方向。①從臨床出發，培養專培生的科研思維，學會利用大數據時代的優勢，在日常臨床工作中發現問題，通過自主查閱文獻、指南解決問題，對有臨床價值的案例進行論文寫作或開展臨床研究，可極大促進專培生的臨床科研能力，包括發現臨床問題的能力、英語的聽說讀寫能力、醫學論文的寫作能力，實現從被動接受知識到主動探索知識的改變[12]。②對每位專培生指定一位有一定科研能力的導師，即通過“一對一”進行指導。同時也可通過“小組對小組”指導提升科研能力，即建立科研學習小組，通過小組間成員互相指導的方法進行學習、探討。有臨床科研熱情的專培生通過專業指導實現論文從“0”到“1”的突破后，自然會建立他們對臨床科研的信心。③定期進行文獻閱讀分享，學科前沿進展匯報，推動專培生對臨床科研的學習進度。④鼓勵專培生參加學術活動和科研交流，將自己的科研成果進行分享，鼓勵進行大會匯報、壁報交流，增加專培生對科研的激情和自信心，獲得科研認同感和成就感。⑤專培生有好的研究目標和研究計劃時，可提前和導師或科室做好溝通，必要時科室應在工作安排上給予支持，鼓勵專培生完成相關研究工作[13]。⑥對有一定科研成果的專培生及其指導老師進行獎勵和表彰，并發揮其帶頭作用，刺激專培生科研的良性競爭。

2.4培養專培生“團隊協作”意識

兒科發展基本歷程多復制成人醫學學科體系，現已基本完成從成人學科的復制，具備“成人”科室相關的亞專業，各亞專業蓬勃發展。兒科患者大部分疾病相對單一，單個亞專業科室可獨立診治。但部分患兒病情復雜，需多學科共同診療，如癲癇患兒常存在共患病，出現焦慮、抑郁等問題，需心理衛生中心協助診治。因此，應重視跨學科整合醫療服務，培養專培生多學科團隊協作意識，為患兒制定周密的治療計劃。此外，專培生還應提升自身應對突發公共衛生事件的能力，熟知當前形式下對突發公共衛生事件的處理原則，提前向上級醫師及醫院報備，與醫院的各職能部門團結協作，共克時艱，做出正確的臨床決策。

綜上，兒內科專科醫師數量短缺，國家需培養更多的兒內科專科型人才，但國內兒內科專培起步較晚，與國外存在較大差距，兒內科專培制度建立任重而道遠。本文僅對目前兒內科專科醫師培養提供一些思路，相信通過不斷的努力及完善，將會培養出更多優秀的兒內科專科型人才。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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[9] 曾凌琳.“醫教協同”背景下的臨床醫學碩士研究生專業學位培養現狀與問題研究——以A校為例[D].福州：福建醫科大學，2017.