眼肌型重癥肌無力檢測方法的研究進展

[摘要]眼肌型重癥肌無力（ocularmyastheniagravis，OMG）的癥狀局限于眼部，以波動性的上瞼下垂和（或）復視為臨床特征。由于OMG患者輔助檢查的陽性率較低，且部分患者臨床表現不典型，OMG的誤診率及漏診率較高，早期診斷存在挑戰。本文圍繞臨床試驗、血清學抗體檢測及神經電生理學檢查等方面，對OMG檢測方法的研究進展及其陽性結果的影響因素和臨床意義進行綜述，以期為OMG的診治提供參考。

[關鍵詞]眼肌型重癥肌無力；檢測方法；自身抗體；治療

[中圖分類號]R746.1[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.026

重癥肌無力（myastheniagravis，MG）是一種神經肌肉疾病，其特征是自身抗體抑制或破壞神經肌肉接頭（neuromuscularjunction，NMJ）突觸后膜上的乙酰膽堿受體（acetylcholinereceptor，AChR），導致肌無力癥狀[1-2]。眼肌型重癥肌無力（ocularmyasthenia?;gravis，OMG）患者的癥狀局限于眼輪匝肌、上瞼提肌及眼外肌，多表現為間歇性上瞼下垂和（或）復視。約50%的MG患者以OMG起病，隨后部分患者轉化為全身型重癥肌無力（generalizedmyastheniagravis，GMG），多發生在起病2年內。早期明確診斷并予以積極的治療有助于阻止或延緩疾病進展[3]。然而，目前OMG的早期誤診率較高，診治存在挑戰。本文將對目前OMG檢測方法的研究進展進行綜述，以期為OMG的診療提供指導。

1臨床試驗

1.1冰袋試驗

冰袋試驗（ice-packtest，IPT）源自對MG患者癥狀的觀察：MG性骨骼肌無力常表現出受熱后加重、受冷后改善的現象，可能是由于低溫會抑制乙酰膽堿酯酶的活性。IPT僅限用于有明顯眼瞼下垂的患者。囑被檢者雙目向前平視，將冰袋置于癥狀較重的眼瞼2min，以冰敷后瞼裂高度增加≥2mm計為陽性。IPT在OMG的診斷中具有較好的敏感度和特異性。一項薈萃分析結果顯示，IPT診斷OMG的敏感度為38.5%～100%，最低特異性為62.5%，其中6項研究的特異性>95%[4]。IPT對亞洲人常見的輕度OMG敏感度較低，這可能是造成各項研究敏感度差異較大的原因之一。另有研究表明，IPT和單纖維肌電圖（single-fiberelectromyography，SFEMG）在表現為眼瞼下垂OMG患者的診斷中具有相似的準確性，兩項檢測結果均為陽性的陽性預測值為95%，兩項檢測結果均為陰性的陰性預測值為94%，表明IPT可作為SFEMG的補充檢測方法，其對OMG的診斷和排除具有重要價值[5-6]。

1.2疲勞試驗和睡眠試驗

疲勞試驗和睡眠試驗基于MG波動性肌無力及易疲乏的特點。上瞼疲勞試驗操作簡單，幾乎所有疑診MG的患者均可接受該檢查，囑被檢者雙目持續向上凝視2min，疲勞誘導后瞼裂高度比前縮小≥1.5mm或復視顯著加重為陽性表現。疲勞試驗的特異性為96.7%，但敏感度較低，僅為36.7%[7]。Kee等[7]還發現在疲勞試驗后進行IPT可提高診斷敏感度至72.2%，尤其是在亞洲人群及僅有輕度上瞼下垂的人群中。

睡眠試驗是囑被檢者于黑暗房間內閉目30min，睡眠休息后上瞼下垂和復視可得到顯著改善，但在接下來的30s～5min內癥狀再次出現為睡眠試驗陽性。睡眠試驗對OMG的診斷特異性高達91%[8]。疲勞試驗和睡眠試驗對OMG的診斷特異性較高，但敏感度較差，與其他檢測方法聯用有助于提高診斷的準確性，可作為OMG的輔助診斷方法。

1.3騰喜龍試驗和新斯的明試驗

氯化騰喜龍和甲硫酸新斯的明是膽堿酯酶競爭性抑制劑，起效快，作用時間短且效果可逆，通過增加突觸間隙乙酰膽堿水平改善肌無力癥狀，常用于MG的臨床輔助診斷。騰喜龍試驗診斷OMG的敏感度和特異性分別為88%～97%和50%～83%，優于新斯的明試驗，但因其可能導致心律失常、支氣管痙攣及癲癇發作等危及生命的嚴重不良反應，目前已被美國、意大利等多個國家禁用[8]。

新斯的明試驗更加安全可靠，在中國應用廣泛。成人肌內注射1.0～1.5mg新斯的明，兒童可按體質量減量至0.02～0.04mg/kg，同時予阿托品0.5mg肌內注射，以減輕其毒蕈堿樣不良反應，隨后觀察患者眼瞼下垂和復視的變化，具體可參照《中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020版）》[9]。值得注意的是，伴有癲癇、心絞痛、室性心動過速、機械性腸梗阻、尿路梗阻及支氣管哮喘的患者禁用該方法。

1.4Cogan眼瞼抽動征和強制閉眼試驗

Cogan眼瞼抽動征（Cogan’slidtwitch，CLT）是MG的一種典型體征，誘發方式為雙眼向下注視10s，隨后迅速恢復平視，上眼瞼出現短暫收縮為陽性表現。CLT在MG中的敏感度和特異性較高，但CLT并非MG的特異性體征，在腦干結構性病變、甲狀腺眼病及Lambert-Eaton肌無力綜合征等疾病中也可觀察到該現象[10]。

強制閉眼試驗（forcedeyelidclosuretest，FECT）是CLT的擴展檢查，具體為大力閉合眼瞼10s后迅速睜眼平視，上眼瞼迅速向上運動，隨后恢復原位為陽性表現。Apinyawasisuk等[11]研究顯示，FECT對OMG診斷的敏感度和特異性分別為94%和91%，略高于CLT，但差異無統計學意義。另有研究表明FECT與IPT聯合檢測可提高OMG診斷的準確性，尤其是在重復神經電刺激（repetitivenervestimulation，RNS）和AChR抗體（AChR-antibody，AChR-Ab）均為陰性的患者中，FECT和IPT兩者均為陽性診斷OMG的陽性預測值高達100%，說明兩項試驗均為陽性時幾乎可確診OMG，但上述試驗的準確性仍待多中心隨機試驗進一步驗證[12]。

2血清學抗體檢測

2.1AChR-Ab

AChR-Ab在MG患者體內以免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G1和IgG3亞型為主，與受體結合后，可通過激活補體途徑、加速AChR降解或構象改變及直接阻礙乙酰膽堿結合等方式，使功能性AChR數目減少，NMJ傳遞障礙，進而產生肌無力癥狀[1-2]。在MG患者間比較時，AChR-Ab滴度與疾病嚴重程度并不相關，但有研究結果顯示，在個體患者中AChR-Ab水平的波動與其肌無力的嚴重程度和治療反應相關，對接受免疫抑制劑治療的患者，重復測定AChR-Ab濃度對病情有提示作用，抗體濃度升高提示病情加重，抗體濃度穩定或降低則提示病情穩定；高水平的AChR-Ab預示OMG的全身化進展，但這種相關性仍需進一步研究驗證[2，13-14]。此外，15%～20%的胸腺瘤患者患有MG，絕大多數胸腺瘤相關MG患者的AChR-Ab為陽性，而25%無MG癥狀的胸腺瘤患者血清中亦存在AChR-Ab，提示胸腺瘤與AChR-Ab存在關聯，建議胸腺瘤患者進一步完善AChR-Ab檢測[9，15]。

放射免疫沉淀法（radioimmunoprecipitationassay，RIPA）是目前應用最廣泛的AChR-Ab檢測方法，已有商品化試劑盒。RIPA是一種定量檢測手段，其陽性檢測結果對MG診斷的特異性接近100%，但其敏感度在OMG中僅為50%，遠低于GMG中的85%[2，8]。酶聯免疫吸附試驗（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）也是可用的，但敏感度和特異性均不如RIPA，在實際應用中受限[16]。然而報道顯示僅70%的MG患者可通過上述兩種常規方法檢測到AChR-Ab，另外5%～10%的患者需采取更敏感的手段[2]。細胞基礎檢測法（cell-basedassay，CBA）是近年新興的一種基于細胞的AChR-Ab檢測方法，比RIPA的敏感度更高，特異性接近100%。在38.1%～66.0%RIPA檢測AChR-Ab陰性的MG患者中，CBA可檢測到低親和力的AChR-Ab；在50%常規方法檢測為血清陰性的OMG患者中CBA可檢測到AChR-Ab[16-17]。CBA是一種定性測量方式，相比于RIPA，無法定量檢測AChR-Ab滴度，且對設備的依賴較高，操作復雜，其在臨床中的應用仍待進一步推廣。

2.2肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體

肌肉特異性受體酪氨酸激酶（muscle-specificreceptortyrosinekinase，MuSK）是一種單次跨膜糖蛋白，在同源配體agrin及酪氨酸激酶下游分子7（downstreamoftyrosinekinase7，Dok-7）的作用下被激活，并與配體低密度脂蛋白受體相關蛋白4（low-densitylipoproteinreceptor-relatedprotein4，LRP4）結合，促進AChR在突觸后膜簇集，對NMJ的形成和功能維持起重要作用[1，18]。MuSK抗體（MuSK-antibody，MuSK-Ab）多為IgG4亞型，不具備補體激活特性，而是通過直接抑制蛋白功能進而影響AChR簇集，破壞NMJ結構[1-2]。MuSK-Ab陽性患者占全部MG的5%～8%，其發病率有較大的地域和種族差異。與AChR-MG相比，MuSK-MG患者以女性為主，發病年齡更早，常表現為更嚴重的全身性肌無力，急性或亞急性起病，病程早期即可迅速進展，更易發生肌無力危象。早期研究表明，MuSK-MG肌無力多集中在頸部、球部和呼吸肌，并可伴有面舌肌的萎縮，四肢肌肉受累較輕，單純眼部受累少見。然而近年來關于MuSK-Ab陽性OMG患者的報道也在不斷增多，有研究隨訪（最長9年）發現，MuSK-Ab陽性OMG患者最終全部進展為GMG[19-20]。與AChR-MG不同，MuSK-Ab濃度與MG的嚴重程度密切相關，免疫治療可使抗體滴度下降[1-2]。

RIPA和ELISA是MuSK-Ab抗體的標準檢測方法，但敏感度均不如CBA[2]。一項對13個歐洲國家的633份AChR-Ab、MuSK-Ab及LRP4-Ab均為陰性的MG患者血清的檢測結果提示，CBA測得13%的患者MuSK-Ab陽性，其中OMG患者中的陽性率為27%[21]。

2.3LRP4抗體

LRP4是一種單亞基跨膜蛋白，作為多種不同配體的受體，廣泛分布于肌肉、腦和骨等全身多個組織器官。在成人骨骼肌，LRP4特征性表達于NMJ突觸后膜，與agrin、MuSK等蛋白形成復合物，對NMJ的形成、維持起關鍵作用[18]。

目前臨床上關于LRP4-Ab的檢測尚未普及，現有檢測方法包括CBA、ELISA和熒光免疫沉淀等[22]。一項多中心研究顯示，AChR-Ab和MuSK-Ab均為陰性的MG患者血清中檢測到的LRP4-Ab陽性率為7%～33%[23]。LRP4-MG患者的臨床癥狀較輕，女性多發，多表現為孤立的眼部癥狀或輕度全身癥狀，其中OMG患者高達58.3%，且對治療反應較好，預后較好[22]。LRP4-Ab在MG中的特異性不高，在其他神經免疫性疾病中亦有LRP4-Ab陽性發現[1-2]。

AChR-Ab、MuSK-Ab和LRP4-Ab是3種目前已經明確的具有致病作用的針對NMJ的自身免疫性抗體，但有極少數MG患者以上3種抗體均為陰性，被稱為血清陰性MG（seronegativeMG，SNMG）。近年來，隨著檢測技術的進步，在既往認為的SNMG患者中檢測出新的抗體：包括肌聯蛋白抗體和蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體等不針對NMJ組分的橫紋肌抗體及聚集蛋白抗體、膠原Q抗體和皮層蛋白抗體等十余種抗體，這些抗體在MG中的致病作用及臨床特點尚待進一步探索。

3神經電生理學檢查

3.1RNS

RNS是將表面電極置于神經干，記錄電極置于相應肌肉，予以低頻電刺激記錄復合肌肉動作電位（compoundmuscleactionpotentials，CMAP），陽性表現為CMAP波幅遞減[9]。RNS在GMG中的陽性率超過90%，而在OMG中僅為30%～50%，但其特異性可高達89%～98%，故其仍是目前最常用于診斷OMG的神經電生理檢查方法之一[8]。既往研究表明，RNS陽性率與受檢神經和肌肉、臨床表現及嚴重程度有關。在OMG中，面神經和腋神經RNS陽性率最高，且在面神經所支配的肌肉中，以眼輪匝肌最為敏感。有學者發現，CAMP波幅下降程度與患者重癥肌無力定量評分（quantitativeMGscores，QMGs）有關，且近端肌肉的相關程度高于遠端[24]；Katzberg等[25]在OMG中也得到相似的結論，提示RNS與MG臨床表現和嚴重程度存在相關性。此外，OMG患者還出現眼肌以外的肌肉RNS陽性結果，可能提示其他肌群的亞臨床受累，存在向GMG轉化的潛在風險，這一結論已被國內外多項研究證實[3，26]。

3.2SFEMG

SFEMG通過顫抖（jitter）值測定反映NMJ傳遞功能，在MG中的異常表現是顫抖增寬和阻滯。SFEMG在OMG患者中的敏感度達80%以上，被認為是目前針對OMG最為敏感的技術手段，但因其檢查耗時長、對操作人員的技術要求高，因而在實際應用中受限[8]。研究發現SFEMG的結果與患者臨床表現有關，對上瞼下垂更為敏感（91%），對表現為孤立性復視的患者敏感度最低（32%）；而初檢SFEMG陰性的OMG患者，在其病情惡化后復測，SFEMG的陽性率顯著提高[27]。此外，SFEMG的jitter值與患者的QMGs評分相關，其陽性結果是疾病全身化進展的危險因素[28-29]。與RNS相似，SFEMG的陽性結果也與患者的臨床表現、嚴重程度和疾病進展相關，在臨床中應結合患者的臨床表現分析SFEMG結果的準確性，并利用jitter值等綜合判斷患者的嚴重程度和疾病進展風險，制定合適的治療方案。

3.3重復性眼前庭誘發肌源性電位

重復性眼前庭誘發肌源性電位（repetitiveocularvestibularevokedmyogenicpotential，RoVEMP）具有操作簡單、耗時短、無創且可直接測量眼外肌神經肌肉傳遞的優點[30]。檢查者以一定頻率對被檢者前額施加10次重復的振動刺激，并通過放置于雙側眼眶下緣的表面電極記錄下斜肌的肌源性活動。Valko等[31]發現以20Hz的頻率進行重復刺激對MG患者與健康對照者之間區分最好，敏感度為89%，特異性為64%。Wirth等[30]在此基礎上進一步驗證RoVEMP在MG診斷中的作用，結果顯示RoVEMP可有效區分MG患者和健康對照者及其他神經肌肉疾病患者；其中RoVEMP對OMG的敏感度為80%，在7例血清抗體陰性的OMG患者中，6例RoVEMP陽性；在10例RNS陰性的SNMG患者中，7例RoVEMP陽性。提示RoVEMP作為一種新的神經生理學檢查方法，特別是在血清抗體陰性、RNS陰性的孤立性眼肌無力患者的診斷中具有很大潛力。

4其他檢查

胸腺在MG的發病中發揮重要作用，確診為MG的患者均需要接受胸部影像學檢查以篩查胸腺情況[9]。約15%的MG患者合并其他自身免疫性疾病，其中最常見的是甲狀腺炎，其次為系統性紅斑狼瘡和類風濕關節炎。甲狀腺炎在OMG患者中尤為常見，建議常規進行甲狀腺功能和超聲檢查[9]。

5小結

本文總結OMG檢測方法的研究進展，并對其陽性結果的相關影響因素及臨床意義進行討論。OMG的診斷需結合臨床癥狀及血清學抗體檢測，AChR-Ab、MuSK-Ab、LRP4-Ab等抗體對OMG的診斷價值較大，但常規檢測方法的陽性率較低，而CBA可提高檢測敏感度。SNMG患者可結合神經電生理檢查，其中SFEMG被認為對OMG敏感度最高。此外，IPT、疲勞試驗、新斯的明試驗、CLT及FECT等臨床試驗可協助診斷，多種方法聯合應用有助于提高診斷的準確性。期待隨著醫學技術的發展，未來有更多新型檢測方法指導OMG的早期診斷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–02–23）

（修回日期：2024–06–13）