吳林教授從肝脾論治郁病臨床經驗

摘要：郁病為臨床常見病種之一，嚴重影響著患者的生活質量，針對此病，吳林教授認為其病位多在于肝、脾，病機主要為氣郁、氣虛，臨床以肝郁脾虛證最為常見，故治療郁病當從“肝脾論治”，以“疏肝理脾、益氣和血”為法施以治療，臨床療效顯著。總結吳林教授從肝脾論治郁病的臨床經驗，并附醫案一則。

關鍵詞：吳林；郁病；肝脾論治；臨床經驗

中圖分類號：R749.7 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）07-0001-03

郁病，主要指情志不暢導致氣機郁滯的一類病證［1］，與西醫中“焦慮癥”、“抑郁癥”、“神經官能癥”等癥狀相似，二者可一同辨治。近年來由于社會環境的變化，該病發病趨勢逐年升高，世界衛生組織預測，2030年抑郁癥將會導致比其他任何疾病更多的生命損失［2］。現代醫學對其發病機制的研究主要包括單胺類神經遞質假說［3］、下丘腦-垂體-腎上腺軸機制［4］、神經營養因子假說［5］、細胞因子學說［6］等，目前治療藥物大多數以調節神經遞質為主［7］。中醫對于郁病的治療多從病因病機入手，以傳統中藥［8］、針刺［9］、心理療法［10］為主，治療主癥的同時能兼顧通調周身氣機，以點對面，有多靶點、多途徑的作用。

吳林，廣西中醫藥大學教授，博士研究生導師，從事中醫藥防治腦病工作多年，對郁病的臨證治療有著豐富的臨床經驗。其結合前人“治未病”的思想，認為郁病患者以肝氣郁結為主要表現，同時自身多存在氣血不和之證，故而肝脾受損，導致病情纏綿難愈，日久精神倍受挫折。該病病位多在于肝、脾，臨床上以肝郁脾虛證多見，應當肝病調脾，治以“疏肝理脾、益氣和血”之法，常選用四逆散、六君子湯等經方治療此類患者，視兼證靈活化裁處方，臨床療效顯著。

1 郁病病因病機認識

《素問·舉痛論篇》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”，提示了思慮過度可引起氣機失調，《雜病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”，則體現了郁病發病是由情志不遂和臟氣虛弱所致［11］。由此可見，在前人醫書記載中，該病致病因素主要與情志、體質相關。隨著郁病理論的豐富發展，不同醫家對于郁病的病因病機有著不同的認識，對其與五臟六腑之間的關系探討也各有側重［12］。而近年來社會節奏不斷的加快，使得人們不得不面臨著多方面的壓力，生活步調被打亂，因此吳林教授認為現代人一些不良的生活習慣是引起疾病的重要原因［13］，郁病主要是由情志不遂、飲食失節、勞逸失度所致，病位多見于肝、脾。如《類經·卷十五》云：“有曰精氣并于肝則憂者，肝勝而侮脾也。脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂”，肝郁乘土，郁滯中焦，脾氣不得升發，導致傷意生憂。《靈樞·本神》云：“意傷則憂亂，四肢不舉”，脾運失健，憂郁傷神，而見神思疲倦、肢體乏力、興致淡漠、心境低落等神氣不足表現［14］，綜上可知，氣郁與氣虛兩大病機貫穿著本病發展的始終。

2 以“疏肝理脾，益氣和血”為法

《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾”，《儒門事親》：“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化”，均體現了古人所闡述的“治未病”思想，即五行之中，肝木不舒易傷脾土，這對后人的臨床辨證有著清晰的指導意義。吳林教授總結前人“治未病”思想，認為情志病屬肝病，而脾為氣血生化之源，肝木乘土，則中焦失運，氣血俱虛，無法充盈腦神［15］，最終導致神思無序、志趣淡漠。因此，治病當同樣注重固護脾胃以調整后天身體素質，為阻止病情進展，調和氣血當與疏肝理氣并行。有數據研究統計，肝郁脾虛證為郁病一大類證型［16］，《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化”，而《蘭室秘藏》中強調：“不理脾胃及養血安神，治標不治本，是不明正理也”，均突出了治肝脾氣血的重要性，吳林教授在深諳歷代醫家理論的基礎上，認為治當以“疏肝理脾，益氣和血”為法，于辨證組方時常選用北柴胡、川芎、麩炒枳殼、厚樸、醋郁金、醋香附、珍珠母、牡蠣、陳皮、青皮、砂仁等藥物以達到疏肝、平肝、益肝、理氣功效，同時選用白術、白芍、茯苓、人參、黨參、茯神、黃芪、當歸等補脾益氣藥以提升周身氣血，調節機體素質。其中，香附、郁金常在方藥中合用，二者配伍可行血中之氣，理氣解郁，相輔相成；當歸、白芍養血補血，且白芍與柴胡合用，能助柴胡升散而不耗傷陰血，此為妙用藥物；黃芪常與黨參或人參合用，以補周身之氣，尤善補脾，起振奮陽氣、益氣固表之功。吳林教授常選用四逆散、六君子湯等經方加減治療肝郁脾虛的郁病患者，肝脾同治以扶養自身正氣，氣行則血行，氣血沖和則精神日漸飽滿，邪氣乃去。

3 典型病案

陳某，女，19歲，某大學大一學生。2021年2月2日初診。主訴：情緒低落3年余，加重2月。患者訴3年前出現情緒低落，易心煩焦躁，2018年于外院診斷為抑郁癥，西藥治療好轉后，2020年12月上訴癥狀反復發作，伴頭痛時作，以前額為主，呈陣發性脹痛，休息后或可緩解，平日易乏力困倦，睡眠時間過長，晚11～12時左右入睡，次日中午方起，多夢易醒，醒后易疲倦，興致索然，納欠佳，大便較爛，1次/日。舌質淡，苔白稍厚，邊有齒痕，脈弦細。中醫診斷：郁病-肝郁脾虛證；西醫診斷：焦慮抑郁狀態

處方：北柴胡10 g，麩炒枳殼15 g，白芍20 g，當歸10 g，炒酸棗仁（打碎）20 g，珍珠母（先煎）30 g，制遠志10 g，醋郁金10 g，醋香附10 g，炙甘草8 g。7劑，日1劑，水煎飯后溫服，早晚2次。囑適當活動，飲食清淡。

2021年2月9日二診，患者訴服藥后情緒較前穩定，偶有低落或煩躁不安，頭痛，易口干，睡眠較多，晚上11點左右上床，入睡速度尚可，次日午時起床，飯后喜臥，精神易倦怠。納欠佳，大便較爛。舌質淡，苔白，邊有齒痕，脈細。第2次處方：人參10 g，白術10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮15 g，姜厚樸10 g，石菖蒲10 g，黃芪20 g，桂枝10 g，生姜10 g，知母10 g，醋郁金10 g，醋香附10 g，炙甘草8 g。7劑，日1劑，水煎飯后溫服，早晚2次。囑自行制定運動方案適當鍛煉，飲食清淡。

2021年2月23日三診，患者訴本次服藥后，情緒狀態自覺好轉，期間頭痛發作次數減少，且癥狀有所緩解，白日疲倦情況較前改善，口干癥狀減輕，近期開始制訂計劃進行有氧運動，夜晚睡眠尚可，舌質淡，苔薄白，邊有齒痕，脈細。納可，大便正常，1次/日。第3次處方同前。7劑，日一劑，水煎飯后溫服，早晚2次。囑適當運動，飲食清淡，隨診。

按：該患者以肝氣不舒兼有脾虛，引起濕熱內阻，緣由情緒不佳日久，肝失疏泄，氣機阻滯，影響脾氣升清之功能。一方面肝疏泄異常使得脾胃運化失司，患者出現大便爛等癥狀；另一方面脾氣不足導致氣血乏源，有困倦喜臥等表現，濕郁與氣虛二者相互影響，虛實夾雜，久之清竅失養致使患者出現頭痛癥狀。在初次就診時，患者自訴癥狀以情緒不佳為主，其喜臥床且缺乏活動，興致索然，考慮與陽氣不足相關。《黃帝內經》言：“久臥傷氣”，提示長時間臥床對氣的耗損有一定的影響，陽氣耗傷則氣虛，而出現各種體虛表現如氣少懶言，喜靜惡動等。結合其舌脈象，吳林教授初診用方以四逆散加減，方中柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁并透邪外出，為君藥；白芍斂陰柔肝，與柴胡合用，助柴胡升散而不耗傷陰血，君臣相配使得肝調氣行；佐以枳殼易枳實理氣行滯，增舒暢氣機之功；以當歸補血益氣，與白芍合用更添養血補氣之效；炒酸棗仁、珍珠母、制遠志鎮靜寧神，平肝解郁；醋郁金、醋香附疏肝解郁，一入血分，行血中之氣，一入氣分，善疏肝行氣，二者共助君藥理氣調肝；以炙甘草益氣通陽，調和諸藥。二診時患者訴情緒較前平穩，但睡眠時間仍較長，且精神易倦怠，頭痛癥狀仍在，觀其癥狀及舌脈象、大便情況均提示脾虛濕困之象較重，故吳林教授在二診用藥時側重于健運脾氣以化濕邪，調和肝脾之氣血以解郁，方選六君子湯加減。方中人參為君藥，補脾益氣，生津養血，氣血并補相得益彰；白術為臣，既助黨參補益脾胃之氣，又以其苦溫之性，健脾燥濕；佐以茯苓，健脾除濕，與白術合用助脾胃運化水濕之功；以法半夏、陳皮、姜厚樸和胃化濕，行氣化滯；石菖蒲既能開竅醒神、又能鎮靜寧神［17］；黃芪補氣升陽，生津養血，助人參增強體魄之陽氣；桂枝、生姜助陽化氣；知母滋陰潤燥，生津止渴；醋郁金、醋香附疏肝、解郁、行氣；以炙甘草益氣和胃，調和諸藥。全方合用，有益氣和血之功，加之疏肝解郁，使得功效加倍，三診時患者精神情志及睡眠等癥狀明顯改善，因此三診用藥時守方固本以鞏固病情，使脾胃氣血調和，肝氣舒暢。

4 小結

中醫學中郁病屬情志類病，情志致病可引起氣機逆亂，氣血失調［18］。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。吳林教授遵循“治未病”思想，認為此病是以肝氣郁結為主要表現，同時自身存在氣血不和之證，當以疏肝理脾、益氣和血為法，調肝脾之氣血以扶正氣，正氣充足，疾病自然消退。在上述醫案中，患者患病時長已有4年，為肝郁脾虛，日久生濕，氣郁與氣虛并存而臨床表現為虛實夾雜之證，吳林教授于臨證中善用四逆散、六君子湯加減，視兼證加以靈活化裁，使之左右逢源，治療效果甚佳。另外，吳林教授常于問診中注重心理疏導，鼓勵患者加強自我情緒調節的意識，以此治療方可功效倍增。

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