基于國醫大師張震疏調氣機理論治療自主高功能性甲狀腺腺瘤驗案舉隅

摘要：自主高功能性甲狀腺腺瘤在臨床較為少見，西醫治療主要采取手術、131I治療、無水乙醇注射，治療具有一定的局限性。中醫將其歸屬于“癭病”范疇，其發病多與情志失調有關，部分醫家認為本病的主要發病因素與肝密切相關。國醫大師張震教授，認為諸多疾病的發病均與肝有關，認為肝左“月”右“半”，取類比象可意想為“手持佩劍”之意，利劍高懸，其余臟腑聽其疏泄，提出“疏調氣機”理論，并指出“欲求臨床療效的提高，勿忘對病體氣機之疏調”，確立疏調氣機湯，廣泛指導臨床各科病癥的施治。基于張震教授“疏調氣機”理論，應用疏調氣機湯加減治療自主高功能性甲狀腺腺瘤，取得了滿意療效，現分享其驗案2則，以饗同道。

關鍵詞：自主高功能性甲狀腺腺瘤；張震；疏調氣機湯

中圖分類號：R736.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）07-0093-05

自主高功能性甲狀腺腺瘤（autonomous hyperfunctioning adenoma）又稱毒性腺瘤（toxic adenoma，TA），是指甲狀腺內單發或多發的高功能的腺瘤而引起甲狀腺功能亢進的疾病，約占甲狀腺功能亢進的9%［1］，其甲狀腺功能亢進癥狀較Graves病患者輕，但心血管癥狀較為明顯［2］，R Jeyamalar等［3-4］曾報道毒性腺瘤伴擴張性心肌病和竇房Wenckebach傳導。其特點是無需在TSH刺激下自主分泌T3或T4，并抑制垂體分泌TSH，使周圍正常甲狀腺功能受到不同程度的抑制，甚至腺體萎縮［5］，甲狀腺核素掃描為“熱結節”。有研究認為促甲狀腺素受體（TSHR）細胞及G偶聯蛋白а亞單位的基因變異是造成甲狀腺結節功能自主的主要發病機制［6］。手術切除、131I治療、無水乙醇注射及射頻消融均可作為該病的臨床治療方法，但治療具有一定的局限性，如手術治療可能造成手足搐搦或聲帶麻痹等并發癥［7］，131I 治療易引起甲狀腺功能低下［8］，超聲引導下無水乙醇注射會引起頸前輕度疼痛，乙醇注射量較大且速度較快時，可能會出現一過性發音困難［9］。

云嶺疏調學派開創者國醫大師張震，是全國名老中醫專家，從事中醫臨床工作七十余載，創立了疏調氣機學派，倡導疏調氣機治法為中醫內治大法之一，確立疏調氣機湯，將其化裁運用于內科、婦科、兒科等多種疾病，臨床療效顯著。其理論指導甲狀腺疾病的防治，也取得了滿意的療效，如通過辨病與辨證相結合治療甲狀腺結節［10］；用于治療甲狀腺功能亢進可降低 FT3、FT4 水平，升高甲亢大鼠的TSH水平，并能改善甲狀腺組織的病理形態［11］；協同左甲狀腺素鈉片治療橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退，可改善其癥狀，對甲狀腺機能具有一定的調節作用［12］。但目前應用張震教授疏調氣機理論治療自主高功能性甲狀腺瘤尚未見報道。

1 病因病機

自主高功能性甲狀腺腺瘤屬于中醫學“癭病”的范疇，其形成根源是正氣虧虛，臟腑功能失調，主要病機為情志內傷、飲食水土失宜，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前［10］。

戰國時期《呂氏春秋》云：“輕水所，多禿與癭人”，說明當時已觀察到癭病的發生與水土失宜有關。情志因素在人體的發病中起著非常重要的作用，臨床上甲狀腺疾病患者多精神壓力大，長期情志不暢，忿郁惱怒，則肝氣郁滯，無力推動人體內氣血、津液的正常運行，津液停聚成痰，痰濁與瘀血互結于頸前則成癭病。《針灸甲乙經》“氣有所結發瘤癭［13］”，亦表明情志異常乃癭病的常見病因。《重訂嚴氏濟生方》言：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉［14］。”與此類似的論述不勝枚舉。此外，從疾病傳變規律而言，亦可涉及脾胃，轉化為肝郁脾虛之證。肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，影響氣血的正常運行，痰氣瘀結于頸前而發病；頸部為任督脈所及，任督脈系于肝腎，肝腎不足，肝失所養，侮土生痰，發為本病［15］。故肝郁不舒、脾失健運是本病核心病機，氣滯、痰凝、血瘀是其基本病理變化。

2 臨床治療

人是一個有機整體，在這個整體中，臟腑的聯系與活動、氣血的津液代謝、水谷的受納轉運，都處于運動變化之中，只有隨氣經過升降出入方能布散全身，發揮其生理功能。中醫將這種運動變化稱之為氣機，氣機條暢則陰平陽秘，氣血調和。張震教授創立的疏調人體氣機治療大法通過“疏肝為體，健脾補腎為兩翼”的治則來調達人體氣機，認為在疏利肝氣的同時，還應適當地維護人體先后天之本以佐其所宜，從其所利［16］，其代表方為疏調氣機湯：柴胡、香附、郁金、白術、茯苓、丹參、川芎、枳殼、白芍、淫羊藿、薄荷、甘草。范源教授師從國醫大師張震，靈活運用“疏調氣機”理論治療自主高功能性甲狀腺腺瘤，以疏肝為核心，疏肝不忘脾腎，理氣不忘活血、化痰，在疏調氣機湯基礎上常加入夏枯草、牡蠣、浙貝母、法半夏以化痰軟堅散結。

方中柴胡長于疏肝解郁，為方中之君藥，現代藥理研究［17-18］顯示，柴胡含有豐富的柴胡醇、皂苷等具有良好的鎮靜作用，對甲狀腺功能亢進患者可減少各類應激激素的產生，改善甲狀腺功能。香附能調節人體全身十二經脈氣機的運行，郁金主以行氣，又兼解郁疏肝之力，兩藥協同增強柴胡之功；白術、茯苓善健脾利濕，以實土抵木侮，運化之力加強；淫羊藿溫補腎陽，與茯苓、白術調護先后天之本；“肝體陰而用陽”，加以白芍養血柔肝以充養肝體；薄荷疏肝行氣，枳殼善于破結降氣又有泄熱之功，與柴胡一升一降，疏理氣機；川芎、丹參行氣活血；夏枯草化痰散結消腫，主治瘰疬、散癭瘤結氣等，趙紅梅等［19］觀察發現，夏枯草能顯著提高促甲狀腺素水平，降低游離三碘甲狀腺原氨酸、游離四碘甲狀腺原氨酸水平；浙貝母、牡蠣、法半夏相須為用，化痰軟堅、消癭散結，現代研究表明牡蠣可改善機體的免疫能力，促進甲狀腺激素水平恢復正常，縮短療程，降低甲亢復發率［20］。甘草補中益氣，調和諸藥。全方肝脾并治，氣血兼顧，共奏疏肝理氣、健脾益腎、活血散結之功效。

臨證加減：若結塊質地較韌，可酌加白花蛇舌草、醋鱉甲、半枝蓮、重樓等；若有眼脹，視物模糊，加菊花、決明子清肝明目；陰虛者加太子參、玄參、麥冬等；眠多夢者，加酸棗仁、制遠志、合歡皮、茯神養心安神；口干者，加烏梅、淡竹葉養陰生津；大便偏稀，加山藥、薏苡仁健脾滲濕；舌暗紅，苔薄白，脈弦，加紅花、赤芍活血化瘀；如病久正氣耗傷，出現乏力，常加用生黃芪、黨參等。

3 典型病案

3.1 病案1 患者張某某，女，31歲，2022年5月18日初診，主訴：體檢發現甲狀腺結節1年余。現病史：患者自訴1年前自覺“喉中異物感”就診于“昆明醫科大學第二附屬醫院”，完善檢查后提示“甲亢、甲狀腺結節”，期間定期復查，未予藥物治療。刻下癥見：無頸前疼痛不適，無吞咽困難及梗阻感，眼脹，無畏光流淚，無心慌手抖，多食易饑，汗可，急躁易怒，睡眠可，二便正常，近期體重無明顯變化，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。查體：雙眼不突，眼征（-），雙側甲狀腺II°腫大，質地稍韌，活動度良好，無壓痛，雙手細顫（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：2022-5-14甘美醫院甲功：TSH：0.036munit/L，T3：3.23nmol/L，T4：101.5nmol/L，FT3：7.09pmol/L，FT4：26.3pmol/L，TPO-Ab：43.2munit/L，TG-Ab：<15munit/L。2022-5-18云南中醫藥大學第二附屬醫院甲狀腺超聲：1.甲狀腺右側葉體積增大伴多發實性及囊實混合性結節，大者約2.2 cm×4.1 cm，血供稍豐富，TI-RADS：3類，結甲腫可能，其中較大結節合并出血；2.甲狀腺左側葉囊性結節，TI-RADS：2類，大小約為0.4 cm×0.1 cm。診斷：中醫診斷：癭病（肝郁氣滯證）；西醫診斷：1.甲亢，2.甲狀腺結節（性質待診）。處理：（1）碘均衡飲食，甲狀腺外科就診；（2）完善甲狀腺顯像檢查；（3）疏調氣機湯加減。具體中藥如下：牡丹皮10 g，柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，白芍10 g，白術10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，夏枯草30 g，白花蛇舌草30 g，重樓15 g，半枝蓮10 g，皂角刺10 g，牡蠣30 g，浙貝母10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，玄參10 g，太子參10 g，甘草6 g，法半夏10 g，7劑，水煎服，每日3次，兩日1劑。

2022年7月14日二診：服藥后急躁易怒較前減輕，時有心悸、胸悶，時有雙眼脹，多食易饑，睡眠可，二便正常，舌尖紅，苔薄白，脈弦。查體同前。輔助檢查：2022年7月9日昆明醫科大學第二附屬醫院甲功：TSH：0.23mIU/L，T3：1.34ng/mL，T4：84.14ug/L，FT3：6.56pmol/L，FT4：18.7pmol/L。2022年7月12日甲狀腺顯像：右葉甲狀腺中下份“熱結節”，左葉甲狀腺攝鍀功能差，請結合臨床及甲狀腺激素水平。

診斷：中醫診斷：癭病（肝郁氣滯證）；西醫診斷：（1）自主高功能性甲狀腺腺瘤伴甲狀腺功能亢進癥。（2）甲狀腺結節（性質待診）。處理：前方去女貞子，加龍骨15 g（先煎），醋龜甲40 g（先煎），7劑，煎服法同前。

2022年10月12日三診：患者訴眼脹、急躁易怒較前減輕，無心悸、胸悶，多食易饑改善，睡眠可，二便正常，舌尖紅，少津，苔薄白，脈細。查體：雙眼不突，眼征（-），雙側甲狀腺I°腫大，質地韌，活動度良好，無壓痛，雙手細顫（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：2022年10月7日甘美醫院甲功：TSH：0.293munit/L，T3：2.21nmol/L，T4：101.7nmol/L，FT3：6.3pmol/L，FT4：13.31pmol/L。2022年10月12日云南中醫藥大學第二附屬醫院甲狀腺彩超：（1）甲狀腺右側葉體積增大伴多發囊實混合性結節，TI-RADS 3類，較前比較略有縮小，大者約1.9 cm×3.6cm；（2）甲狀腺左側葉囊性結節，TI-RADS 2類，大小約為0.3 cm×0.1cm。處理：前方重樓加量至20 g，太子參加量至30 g，7劑，煎服法同前。

2022年11月16日四診：患者無明顯多食易饑，無眼脹，性情略急，睡眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細。查體：雙眼不突，眼征（-），雙側甲狀腺I°腫大，質稍韌，活動度良好，無壓痛，雙手細顫（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：2022年11月13日甘美醫院甲功：TSH：0.415munit/L，T3：2.15nmol/L，T4：107.3nmol/L，FT3：5.8pmol/L，FT4：13.61pmol/L。診斷同前。處理：前方去醋龜甲、赤芍，7劑，煎服法同前。

2022年12月31日五診：患者無特殊不適，納眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細。查體：一般可，神清，雙眼不突，眼征（-），雙側甲狀腺I°腫大，質地軟，活動度良好，無壓痛，雙手細顫（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：2022年12月3日昆明醫科大學第二附屬醫院甲功：TSH：0.44mIU/L，T3：1.39nmol/L，T4：99.03nmol/L，FT3：5.6pmol/L，FT4：12.54pmol/L。甲狀腺彩超：（1）甲狀腺右側葉體積增大伴多發囊實混合性結節，TI-RADS 3類，結甲腫可能，較前10月比較略有縮小，大者約1.6 cm×3.0cm；（2）甲狀腺左側葉囊性結節，TI-RADS 2類，大小約為0.2 cm×0.1cm。診斷同前。處理：繼予前方7劑，煎服法同前。患者甲功恢復正常，甲狀腺腫大縮小，甲狀腺結節縮小，諸癥緩解，繼續服藥鞏固治療，門診隨訪。

3.2 病案2 患者段某某，女，54歲，2023年3月29日初診。主訴：體檢發現甲狀腺結節5年余。現病史：患者自訴5年前體檢發現甲狀腺結節，未予重視，未服用藥物治療，今為求進一步診治來本科就診。刻下癥見：無頸前區疼痛及吞咽困難，無聲音嘶啞，口干、口苦，雙手抖動，雙眼眼脹、畏光流淚，無心慌、胸悶、乏力，無明顯多食易饑，平素脾氣稍急，納可，睡眠欠佳，大便解不盡感，小便正常，近期體重無明顯變化。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：雙眼不突，眼征（-），雙側甲狀腺II°腫大，質地稍韌，活動度可，無壓痛，雙手細顫（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：2023年3月13日云南省第一人民醫院甲功：TSH：0.008mIU/L，T3：2.57nmol/L，T4：160.79nmol/L，FT3：8.63pmol/L，FT4：26pmol/L，TGAb：13%，TPOAb：10%。甲狀腺超聲：（1）甲狀腺雙側葉實性區域，性質待查，炎性病變待排，TI-RADS 3類（左側葉中上份腹側探及一大小約1.5 cm×0.9 cm實性低回聲區域；右側葉中上份腹側探及一大小約1.0 cm×0.4 cm實性低回聲區域）；（2）甲狀腺雙側葉回聲尚欠均勻聲像（結合甲功）。甲狀腺顯像示：（1）左葉甲狀腺下份“熱結節”；（2）右葉甲狀腺攝鍀功能差，請結合臨床及甲狀腺激素水平。

診斷：中醫診斷：癭病（肝郁脾虛證）；西醫診斷：（1）自主高功能性甲狀腺腺瘤伴甲狀腺功能亢進癥；（2）甲狀腺結節（性質待診）。處理：（1）碘均衡飲食；（2）甲狀腺外科就診；（3）疏調氣機湯加減。具體方藥如下：柴胡10 g，香附12 g，郁金10 g，丹參15 g，白芍10 g，川芎15 g，枳殼10 g，白術15 g，淫羊藿10 g，茯苓30 g，薄荷8 g，甘草6 g，夏枯草20 g，白花蛇舌草20 g，重樓15 g，赤芍10 g，皂角刺30 g，玄參10 g，合歡皮15 g，酸棗仁10 g，制遠志10 g，14劑，水煎服，每日3次，兩日1劑。

2023年4月27日二診：患者訴潮熱汗出，無雙手抖動，雙眼眼脹、口干有所好轉，睡眠、情緒改善，大便不成形，小便正常。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：2023年4月24日云南省第一人民醫院甲功：TSH：0.013mIU/L，T3：2.04nmol/L，FT3：5.28pmol/L，FT4：15.8pmol/L，TGAb：15%，TPOAb：9.88%。診斷同前。處理：前方去丹參，加茯神20 g，菟絲子10 g，益母草10 g，14劑，煎服法同前。

2023年6月1日三診：潮熱汗出較前好轉，無口干口苦，無雙手抖動，無雙眼眼脹、畏光流淚，睡眠較前改善，大便不成形，其余未訴特殊不適。舌淡紅，苔白微膩，脈細。查體：雙眼不突，眼征（-），雙側甲狀腺I°腫大，質稍韌，活動度可，雙手細顫（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：2023年5月31日云南省中醫醫院甲功：TSH：0.187mIU/L，T3：1.7nmol/L，FT3：4.18pmol/L，T4：94.1nmol/L，FT4：14pmol/L，TGAb：15.3IU/mL，TPOAb：12.5IU/mL。診斷同前。處理：上方去淫羊藿、薄荷、赤芍、重樓、酸棗仁、皂角刺、玄參，加山藥30 g，薏苡仁15 g，醋鱉甲20 g（先煎），7劑，煎服法同前。

2023年7月3日四診：潮熱汗出明顯好轉，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。查體：雙眼不突，眼征（-），雙側甲狀腺I°腫大，質軟，活動度可，雙手細顫（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：2023年7月2日云南省中醫醫院甲功：TSH：1.3mIU/L，FT3：4.27pmol/L，FT4：13.9pmol/L。診斷同前。處理：上方繼予7劑，煎服法同前。患者甲功恢復正常，甲狀腺腫大縮小，不適癥狀明顯緩解，繼續服藥鞏固治療，門診隨訪。

按：2例患者平素急躁易怒，郁怒傷肝，氣機失于調暢，津液運化失常，導致氣郁、痰凝，肝氣乘脾，脾胃運化功能失調，痰濁內生，久而瘀血阻脈，氣滯、痰凝、血瘀三者互結于頸前而發病，治療以疏肝健脾、行氣化痰為主。方選張老經驗方疏調氣機湯加減，全方疏肝健脾理氣、軟堅散結化瘀。案1患者加龍骨、醋龜甲增強軟堅散結之功；三診癥狀明顯減輕，甲功改善，甲狀腺縮小，重樓加量加強療效，因疾病后期耗氣傷陰，故太子參加量；五診甲功恢復正常，甲狀腺結節縮小，繼續服藥鞏固治療。案2患者二診潮熱汗出，結合年齡，考慮更年期綜合征，加菟絲子、益母草補益肝腎、活血調經；三診大便仍不成形，予山藥、薏苡仁健脾祛濕；四診患者甲功恢復正常，諸癥明顯緩解，繼續服藥鞏固治療，后續門診隨訪，復查甲功、甲狀腺彩超。

4 小結

自主高功能性甲狀腺腺瘤，是甲狀腺功能亢進的一種少見類型，西醫治療中外科手術為首選方法，對于不愿接受手術治療的患者，應用中醫藥治療具有獨特優勢。國醫大師張震創立的疏調氣機治療大法運用廣泛，疏調氣機湯為代表方藥，氣滯、痰濁、血瘀等病理因素，均能疏調氣機而行之、祛之、化之，氣機條暢則臟腑功能協調，氣血津液輸布正常，同時兼顧先后天之本，使氣來源充足；行氣又不忘化痰祛瘀，以使氣道暢通而氣得以正常運行。本文從國醫大師張震疏調氣機理論出發，認為自主高功能性甲狀腺腺瘤的發生發展與肝、脾、腎關系最為密切，貫徹“欲求臨床療效的提高，勿忘對病體氣機之疏調”之理念，運用疏調氣機湯加減治療以暢通人體氣機，恢復臟腑功能，可改善患者癥狀、恢復甲狀腺功能、縮小甲狀腺結節，旨在為治療該病提供一定經驗及診療思路。[KG0]

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