郭永紅教授五位一體治療椎動脈型頸椎病經驗

摘要：椎動脈型頸椎病是多種因素引起頸部受累，致使椎-基底動脈狹窄引起腦部供血不足，以眩暈、頸部僵硬疼痛為主要癥狀的脊柱疾病。椎動脈型頸椎病發病率高，易反復發作，嚴重影響患者生活工作。郭永紅教授臨床實踐中治療椎動脈型頸椎病注重氣血同調，形神同治、重點治“枕”，擬定針灸、推拿、中藥、康復鍛煉、情緒疏導并重五位一體系統診療方案，針灸調控神經-血管，提高血流量，推拿緩解肌痙攣、緊張、解除椎間盤結構紊亂導致的血管壓迫，中藥整體調節人體氣血，康復鍛煉鍛煉增強肌肉力量，情緒疏導形神同治，療效顯著，不易復發。

關鍵詞：椎動脈型頸椎??；針灸；推拿；中藥；康復鍛煉；情緒疏導；五位一體系統診療

中圖分類號：R249 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）07-0101-05

椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）又稱頸性眩暈，是由于多因素導致椎動脈狹窄，引起腦部血流障礙，表現為頸部脹痛、活動受限、眩暈、頭痛、或焦慮失眠、或惡心嘔吐，甚者出現行走不穩、猝倒的一種難治性疾病，約占頸椎病的20%～30%［1］，其中70%的患者伴有明顯的后循環缺血癥狀［2］?，F代醫學多以擴血管、抗炎止痛、牽引、局部理療等對癥支持治療為主，復發率較高，且容易遺留頭暈頭痛等癥狀，嚴重影響患者生活工作。中醫針灸推拿中藥結合特色療法在緩解癥狀、降低復發率等方面具有一定優勢［3］。

郭永紅教授，第五批全國中醫臨床優秀人才，湖南中醫藥大學碩士生導師，衡陽市中醫醫院首批名老中醫，從業近30年，跟隨曾廣盛、熊繼柏國醫大師學習，擅長針灸推拿結合中藥治療脊柱相關疾病，有其自成一體的系統診療經驗。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現就郭教授治療CSA的臨床經驗總結如下。

1 椎動脈型頸椎病的病因病機

中醫學將CSA歸入“項痹”或“眩暈”范疇，正如《臨證指南醫案》所言：“痹者，閉而不通之謂也。正氣為邪所阻，臟腑經絡，不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血，流注凝澀而得之”，認為此病機制為素體虛弱，加之外界不利因素侵襲，傷及肌肉經絡、腦髓，氣血逆亂造成眩暈及肢體功能失用［4］。郭教授認為CSA的辨證不外乎虛、實兩大類。實證多發生于CSA初期年輕患者，由外感風寒、跌撲損傷、內蓄痰飲水濕瘀血等，致氣血運行不暢，最終發生頸項疼痛、屈伸旋頸受限、眩暈等癥狀；虛證多發生于CSA后期中老年患者，由素體虛弱、年老體弱、臟腑漸衰，致氣血生化無源、布散無力致脈絡失養、清竅失榮，最終發生眩暈、頭項強痛等癥?！鹅`樞·衛氣》云：“上虛則?！?；《仁齋直指方》：“瘀滯不行，則生眩暈”。郭教授認為《內經》中“眩暈”的相關記載和后世諸多醫家引申而來的“無痰不作?！薄盁o風不作?！钡冉浀湔撌觯?］，歸根結底也是各種病理產物影響氣血的正常運行和布散，最終形成“無虛不作眩”“無瘀不作眩”。郭教授強調，CSA患者常常表現為虛實夾雜證，故臨證應脈癥審慎，因人制宜。

2 椎動脈型頸椎病的五位一體系統論治

2.1 針灸治療 郭教授認為，針灸能有效改善枕區肌肉筋膜緊張，進而改善椎動脈供血，但頸夾脊等項平面下的主流取穴對短暫緩解肌肉炎癥有療效，但療效持續不長，易復發，這可能與椎動脈所在位置在項平面上有關。郭教授經驗取穴：風池、天柱、玉枕、腦戶、頸夾脊穴、百會、四神聰、大椎。研究表明［6］，針灸以風池（雙）、天柱（雙）、玉枕（雙）、腦戶為主的“枕七針”，能有效改善枕區肌肉筋膜緊張，緩解椎動脈供血不足，從而達到治療目的。玉枕，《黃帝明堂經》載其為“主頭項惡風……嘔吐，目內系急痛引頞，頭重項痛”。天柱，《黃帝明堂經》載其曰“目瞑眩、頭痛重、目似脫、項如拔”。風池，《雜病治例》曰“頭眩：針上星、風池、天柱”。同時，玉枕、天柱、風池所在是枕動、靜脈，枕大、小神經經行之處，三者聯合治療CSA效果顯著。腦戶、百會、大椎，是督脈、足太陽之會，督脈統督人體一身之陽氣，為陽脈之海，《黃帝明堂經》曰督脈為“主頭重項痛，目不明……癲疾，骨酸，眩”。聯合頸夾脊穴共奏祛風散寒、化痰除濕、開竅醒神、息風止眩之效。

操作方法：（1）準備：患者俯臥位，胸部稍墊高使頸椎略向前屈，充分暴露待施術部位，安撫患者情緒使其全身放松，常規消毒。（2）操作：取0.35 mm×40 mm一次性毫針，百會、四神聰均平刺10～20mm，針尖與督脈循行方向相同，腦戶穴、玉枕穴（雙）均緊貼帽狀腱向下平刺12～25mm，天柱（雙）穿透環枕筋膜向上直刺12～25mm，風池穴（雙）針尖朝向鼻尖邪刺15～30mm，頸夾脊穴（雙）、大椎均直刺20～30mm；采用平補平瀉手法，每隔5min采用捻轉補法醒針1次，以患者耐受為度，留針20min。本操作治療周期為7d，每d治療1次。

2.2 推拿治療 西醫認為，CSA的主要發病機制主要是頸本體覺機制、交感神經刺激機制、椎動脈壓迫機制等［7］。近年來，環枕筋膜理論逐漸取代椎動脈壓迫機制，成為CSA的主流觀點，環枕筋膜連接枕骨與寰樞關節，其下有枕大小神經及椎動脈，因此，寰樞關節、枕下三角區椎枕肌群、寰枕筋膜是CSA的核心病變區域，重點針對枕后三角的治療大大提升了CSA的療效，受到廣泛認可［8］。

郭教授認為對枕下肌群行推拿治療可以有效緩解肌痙攣、筋膜粘連、骨連結紊亂，有效預防或減輕對椎動脈壓迫。郭教授推拿治療主要采用“按揉撥扳”四式手法，根據枕下肌群、骨連結的解剖結構及走形，按，按壓、舒張肌肉韌帶及關節軟骨，刺激其興奮感受器，抑制中樞痛覺傳遞信號，緩解疼痛；揉，解除肌肉肌腱緊張，消除韌帶過度牽拉，舒張過度收縮的肌肉，緩解疲勞；撥，深層理筋，改善粘連的肌群組織及筋膜，刺激深感覺反饋功能；扳，回正錯亂的寰樞關節，去除關節運動滯后，糾正頸椎異常曲度，緩解對椎動脈的卡壓［9］。

操作方法：（1）準備：患者取坐位，充分暴露待施術部位，鋪巾，患者全身放松。（2）操作：醫者左手固定患者前額，右手大指以“一指禪”式手法沿患者右側乳突下點按枕下肌群10s使患者自覺疼痛，后向左移動一指（2cm），重復至左側乳突下；其次依次對、揉法放松肌群，此過程持續10min；然后，于C1、C2橫突尖處行彈撥法，頭半棘肌、頭夾肌銜接處，改善肌痙攣，最后予以寰樞關節手法復位，先右側，后左側。本操作間隔1d治療1次，1周治療3～4次，應與針刺治療間隔30min以上。

2.3 中藥治療 郭教授常用黃芪桂枝五物湯合葛根姜黃散加味治療CSA，組成：黃芪50 g，桂枝12 g，白芍15 g，生姜10 g，大棗10 g，葛根30 g，姜黃10 g，威靈仙10 g，天麻30 g。方中黃芪為君，補氣血，固表虛，兼活血化瘀，研究證明了黃芪擴血管，抗血小板，抗血栓，抗炎，增加機體免疫力等作用［10］；桂枝為臣，和營衛，溫通經脈，兼活血止痛，桂枝擴血管、改善循環、鎮痛，應用于CSA也取得了良效；芍藥養血調營，通痹止痛，與生姜大棗合奏通絡行痹之功［11］。葛根，直達頸項，解肌舒筋，升舉清陽，一治經氣不利、筋脈失養所致的項痛；二解清陽不升、腦竅失養所致的眩暈，葛根總黃酮被證實可明顯擴張腦血管，抗血小板、增加頸部血液流速、改善頸-腦循環［12］；姜黃，外散風寒濕，內行氣血，通絡止痛，尤長于除痹痛。威靈仙既能祛風濕，又能通經絡而止痛。天麻能有效降低腦、冠狀動脈及外周血管阻力，改善循環［13］，共同發揮治療CSA眩暈、頭痛及肢體麻木的作用。

郭教授認為，對于脊柱疾病，一要治氣血，氣血充盛則“正氣存內，邪不可干”，氣血充盛流行全身，則邪不能傷皮肉、不能傷筋骨、遠不及臟腑。因此補益氣血時運用黃芪量較大，一般在50～100g，取其“血藥生血其功緩，氣藥生血其功速”、“以氣為先”之意。此外，肝腎虧虛者加狗脊、石決明以平補肝腎。二要治其實邪，痰濕重者，除加半夏、竹茹等祛痰藥外，還應用羌活、防風等風藥較多且療效突出［14］；血瘀重者加西紅花、紅景天等效果較好，三要治其痛，疼痛明顯者，加用全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥物，每獲良效。

郭教授認為臨床上常見虛實夾雜證，故臨證時需善用八綱辨證因人制宜，補益氣血、祛除實邪、止痛并重，以期迅速藥至病所，減輕患者痛苦。

2.4 康復鍛煉 郭教授認為單純的針灸、推拿、中藥治療對于CSA癥狀較重的患者療效不持久，由于現代社會長久伏案工作學習，冬夏季節長時間使用空調的不良習慣不利于人體氣血循行，脊柱疾病往往難以完全治愈，好轉后易復發。反復發作、反復就醫對患者也造成了一定的經濟負擔［15］。故而康復鍛煉治療是整個五位一體系統治療方案中的重要一環。郭教授針認為，CSA患者應根據自身病情鍛煉提高枕下三角區椎枕肌群力量。

郭教授指導CSA患者頸項屈伸肌群增強練習康復鍛煉：（1）臥位抬頸 患者仰臥于治療床，雙手自然放置于身體兩側，深呼吸放松身心；頭正直，自主將頸部前屈達最大程度并維持30 s，再改變體位為左側臥位，自主將頸部右側屈達最大程度并維持30 s，再取右側臥位，將頸部左屈達最大程度并維持30 s，最后取俯臥位將頸部后屈達最大程度并維持30 s，屈曲角度應盡可能大于60度（根據患者自身情況而定），以此為一組，每日做30組。（2）立位旋頸 患者取站立位，自主將頸部緩慢前屈、后仰、左右側擺達最大程度并維持30 s，角度盡可能大于60度，以此為一組，每隔1小時做1組。（3）頜項手對抗：頭保持正直位，雙手掌根托住下頜，雙手與下頜同時對抗，靜止用力維持30 s，撤力放松，休息5 s，十指交叉掌貼于頸后，雙手與頸椎同時對抗，靜止用力維持30 s，撤力放松，休息5 s，以此為一組，每日做30組。

2.5 情緒疏導 現代社會中生活工作壓力較大，對病情的進展有一定消極影響，反之，疾病影響患者生活工作及情緒，故郭教授在臨證過程中對每個患者進行心理疏導，并將其分為無需臨床干預治療患者和需臨床干預治療患者。

無需臨床干預治療患者采用語言安撫及健康教育增強患者治療信心和依從性，再配合冥想漸進式肌肉放松操。充分放松項背部肌肉，緩解肌痙攣，改善微循環，防止病情的進一步加重。研究表明，基礎治療后加以情緒疏導，會明顯提高臨床療效［16］。郭教授指導患者冥想漸進式肌肉放松操［17］：于安靜室內播放舒緩輕音樂，患者平臥于治療床，閉眼，想象自己漂浮于棉花上，并緩緩左右旋頸1次，再縮頸繃緊并持續10s，放松，繃緊放松重復3次；再雙手握拳，緩慢放松，握拳放松重復3次；再繃緊雙下肢肌肉，緩慢放松，繃緊放松重復3次；最后全身完全放松休息半小時，每日做操1次。

需臨床干預患者常有明顯焦慮表現，單純語言安撫及健康教育配合冥想漸進式肌肉放松操對其焦慮改善效果較差，郭教授針對此類患者，則針刺治療時增刺四神聰、內關、神門、安眠，推拿治療時增加對顳肌肉、頸闊肌按揉法，中藥湯劑增加柴胡24g、黃芩12g、姜半夏10g、白芍50g、凌霄花15g、綠萼梅15g、玫瑰花15g。白芍可升可降，可瀉可散，能攻能補，利肝氣，平肝木，大補肝中之血，凌霄花為血中氣藥，直入肝經氣分，共行疏肝開郁之功。若焦慮狀態仍不解者，應配合氟哌噻噸美利曲辛等抗焦慮藥物治療。

3 典型病案

吳某，男，58歲，2022年8月11日初診。主訴：間發頸部疼痛、頭暈6年余，加重1月?；颊咴V6年余前無明顯誘因出現頸部疼痛，活動受限，頭暈，頭重腳輕，自覺偶有站立不穩，勞累后加重，休息后減輕，近1月來上述癥狀加重，嚴重影響日常生活，遂來就診。癥見：頸痛，活動受限，頭暈，腳踩棉花感，頭重腳輕，偶有站立不穩無視物旋轉，無惡心欲吐，胸悶氣短，神疲乏力，畏風怕冷，二便可，納可，寐一般。舌暗苔白偏紫，舌下脈絡瘀曲，脈沉細。MRI示：（1）C1/2、C2/3、C3/4椎間盤突出；（2）頸椎骨質增生。頭顱CT未見明顯異常。雙側頸動脈、椎動脈彩超示：雙側頸動脈內-中膜增厚；椎動脈狹窄。旋頸試驗：陽性；左旋60°，右旋25°，前屈60°，后仰30°。既往無特殊病史。中醫診斷：項痹；氣虛血瘀證。西醫診斷：椎動脈型頸椎病。治法：益氣活血，化瘀止痛。處方：黃芪桂枝五物湯合葛根姜黃湯加減。方組：黃芪50 g，桂枝10 g，白芍30 g，葛根30 g，片姜黃8 g，威靈仙10 g，天麻30 g，甘草5 g，大棗5枚（擘）、全蝎3 g，蜈蚣1 g，西紅花5 g（另包）。5劑，每日1劑，水煎服，日3次，餐后服。治療“按揉撥扳”四式推拿治療配合電針，首先，醫者左手固定患者前額，右手大指以“一指禪”式手法沿患者右側乳突下點按枕下肌群10s使患者自覺疼痛，后向左移動一指（2 cm），重復至左側乳突下；其次依次對、揉法放松肌群，此過程持續10min；然后，于C1、C2橫突尖處行彈撥法，頭半棘肌、頭夾肌銜接處，改善肌痙攣，最后予以寰樞關節手法復位，先右側，后左側，推拿治療間隔1d1次。休息30 min后，行針刺治療，取穴：主穴取風池（雙）、天柱（雙）、玉枕（雙）、腦戶，配穴取百會、四神聰，大椎，每5min行捻轉補法1次，紅外線燈照射，留針15 min，針灸治療每日1次。起針后休息30min，教患者康復鍛煉治療及冥想漸進式肌肉放松療法，每日1次。五位一體系統治療連續5d。

二診（2023年8月18日）諸癥減輕，舌淡苔薄白偏紫，舌下脈絡瘀曲，旋頸試驗：陽性；左旋75°，右旋45°，前屈60°，后仰60°。處方：前方加當歸5 g，紅景天10 g。5劑，每日1劑，水煎服，日3次，餐后服。針灸推拿康復鍛煉情緒疏導治療同前，每日1次，連續治療5 d。

三診（2023年8月25日）諸癥減輕，舌淡苔薄白，舌下脈絡偏瘀，脈細。旋頸試驗：弱陽性；左旋90°，右旋90°，前屈75°，后仰75°。處方：前方繼服。5劑，每日1劑，水煎服，日3次，餐后服。針灸推拿康復鍛煉情緒疏導治療同前，每日1次，治療1d。囑患者每日堅持頸椎康復鍛煉治療鍛煉肌肉力量及漸進式肌肉放松操調神調形，隨訪至2023年10月患者未訴不適。

按：項痹乃素體虛弱，加之外界不利因素侵襲，傷及肌肉經絡、腦髓，氣血逆亂造成眩暈及肢體功能失用。該患者因長期姿勢不當，頸椎間盤突出、骨質增生，故頸痛，活動受限；椎動脈受到卡壓，血運不暢，故頭暈，腳踩棉花感，頭重腳輕，偶有站立不穩；病久加之患者年近六旬，氣血不足，故胸悶氣短，神疲乏力，氣虛久則表不固，故畏風怕冷；舌暗苔白偏紫，舌下脈絡瘀曲，可知患者為項痹氣虛血瘀證，故以五位一體系統診療方案氣血同調、內外兼顧、形神同治，針刺以“枕七針”為主，有效緩解枕下肌群的組織水腫、炎癥等；推拿重點緩解枕下肌群、骨連結的痙攣、粘連，矯正錯亂的關節，減輕對椎動脈的壓迫；中藥以黃芪桂枝五物湯合葛根姜黃湯加減調和氣血，兼顧止痛的蟲類藥物，加當歸、紅景天、西紅花活血化瘀；康復鍛煉結合情緒疏導作為后續不間斷鞏固治療，以此全方位實現提高自身正氣、祛除邪氣、緩解痛苦，同時減少復發的風險。

4 小結

郭教授認為，根據椎動脈的解剖學位置及CSA患者MRI檢查結果可知，CSA的病變在C1-2為主的項平面以上的枕下區，但傳統治療部位仍以傳統的項平面以下C3-C7的激痛點為主，忽略了環枕筋膜、帽狀腱膜等核心部位的治療，因此療效較差。此外，單一的治療手段難以在短時取效，目前針對CSA主要是針灸、推拿、中藥結合小針刀、艾灸、物理治療綜合運用，傳統治療局限于對整體肌筋骨的調整，雖然對肌肉炎癥、粘連，椎間盤不穩有一定療效，但對CSA的血運改善不明顯，療效并不持久［18］。因此，郭教授臨床運用五位一體系統診療方案氣血同調、內外兼顧、形神同治，效果頗佳，患者滿意。郭永紅教授的學術思想為CSA的臨床診療提供了新思路，可供推廣。

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