中醫外治法治療心臟康復的研究進展

摘要：隨著人口老齡化和危險因素的流行，心血管疾病（CVD）已成為影響我國城鄉居民健康的首要原因。心臟康復是CVD的二級預防措施，從科學運動、相關危險因素控制、口服藥物管理、社會心理干預等多方向調控，改善心功能，提高生活質量，降低全因死亡率。中醫外治法作為中醫康復治法之一，臨床常用針灸、推拿、耳穴、中藥熏洗、穴位貼敷、傳統運動等療法調節人體氣血陰陽，抑制疾病發生發展，且操作簡單，經濟安全，療效明顯。因此就近幾年中醫外治法在心臟康復研究情況概述，以期為心臟康復的治療和推行提供更多參考。

關鍵詞：心血管疾病；心臟康復；中醫外治法；研究進展

中圖分類號：R256.2 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）07-0073-07

隨著臨床醫療技術的發展，對心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的治療越來越豐富和規范，但大多治療都是針對緩解癥狀為主，對疾病發生前預防和發生后的相關康復較少涉及。調研發現，心血管疾病的發病率和死亡率依然在不斷上升，并且我國已成為全球CVD死亡率最高的國家［1］。心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）是由心血管醫學、康復醫學、營養醫學、心身醫學和行為醫學等多學科聯合指導的針對心血管疾病發生前預防和發生后治療與康復的綜合二級預防治療手段［2］。心臟康復的開展為降低CVD的全因死亡率、再住院率和致殘率，減少不良事件的發生，幫助患者改善心功能，減少抑郁焦慮，提高個人日常生活能力和生活質量（QOL），使患者盡可能的重回社會和獨立生活［3-4］。

我國自上世紀80年代就提出了建設心臟康復理念，經過不斷發展和研究，現行的心臟康復指南是由胡大一教授提出的以五大處方為核心指導，即運動處方、藥物處方、營養處方、心理處方和戒煙限酒處方［5］。胡大一教授認為在臨床實踐中，應積極將中醫傳統康復技術與現代康復相融合，建設以中西醫相結合的中國特色心臟康復模式，發展更符合我國患者康復的診療計劃［6］。中醫外治法作為中醫康復治法之一，采用辨證、辨病、辨位三者結合，通過體表、穴位給以藥物或者物理刺激的方法，促進經絡疏通，氣血運行，陰陽調和，在臨床中因其顯著的療效被廣泛使用，現就近幾年國內外有關中醫外治法在心臟康復研究情況綜述如下。

1 中醫外治法的發展

中醫外治法早在甲骨文中就有發現記載使用，如在《殷墟卜辭》《山海經》中就有對針刺、艾灸、藥熏等治病防病描述［7］。《黃帝內經》最早提出了中醫外治理論，認為經絡內聯臟腑、外絡肢節，人體內外相互聯系，并在此基礎上開創砭石、灸法、熨法、導引、按蹺、束指等外治法［8］。《傷寒雜病論》以六經辨證、臟腑辨證的辨證論治體系，補充了更多外治方法如涂敷法、坐藥法、潤導法、撲粉法等［9］。隨著技術的不斷發展，中醫外治法從理論體系到治療種類和器具都不斷完善和更新。目前臨床常見的中醫外治法有針灸、推拿、耳穴、中藥熏洗、穴位貼敷、傳統運動等，除此之外還有經穴體外反搏法、超聲離子導入法等與現代科技相結合的新型中醫外治技術［10］。

2 中醫外治法在心臟康復的應用

2.1 針灸療法 在眾多文獻和實驗中證實針灸對心功能的影響是肯定，其影響機制多認為與植物神經、中樞神經及體液內分泌的綜合調節相關［11］。一項收納6個國內外數據庫29篇實驗文獻Meta分析發現，在冠心病的治療中，與無針灸治療相比，聯合針灸治療能提升減少心絞痛發作次數和改善心電圖，降低患者再住院率，提高QOL［12］。賀衛等［13］將72例慢性心力衰竭（CHF）患者，隨機分為治療組與對照組各36例，治療組給予西醫基礎治療結合辨證針刺治療，對照組在西醫基礎治療上結合安慰針刺，取穴：主穴包括膻中、心俞、足三里、內關；配穴氣虛證加氣海、肺俞，陽虛證加關元、大椎，陰虛證加三陰交、太溪，血瘀證加血海、膈俞。均治療1個月后，治療組總有效率（85.7%）優于對照組（61.8%）（P<0.05），治療組的左心室射血分數（LVEF）高于對照組（P<0.05）。張彥麗等［13］對120例原發性高血壓患者隨機均分2組進行對照實驗，治療組予單純針灸治療，穴位選取：曲池、百會、三陰交、風池、合谷、太沖，兩日一次，對照組予個體化氨氯地平治療，持續進行６周結果顯示治療組的患者2 4小時動態血壓、心率的改善不遜于單純西藥治療，證明了針灸具有獨立的降壓作用。王軍媛等［15］在西藥常規治療基礎上加用針刺治療67例2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者（針藥組），穴取：間使、曲池、內關、大陵、神門、太淵、太溪、通谷、巨闕、心俞，留針20 min，每周治療3次；藥物組單純西藥常規治療，2組均連續治療8周。結果：針藥組總有效率為93.8%高于藥物組的79.4%（P<0.05），且糖脂代謝指標、胰島β細胞功能指標和心功能指標針藥組均優于藥物組（P<0.05）。施潔等［16］收治的120例單純性肥胖患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予以健康知識宣教，飲食及運動干預，觀察組在對照組基礎上予以針灸治療，取穴：中脘、氣海、下脘、天樞（雙）、關元、曲池、腹結、上巨虛、支溝、豐隆（雙）、足三里（雙）、陰陵泉（雙）等，均治療3個療程后，觀察組臨床總有效率（86.67%）顯著高于對照組（71.67%），P<0.05；同時觀察組血脂水平、腫瘤壞死因子（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）及白細胞介素-6（IL-6）均比對照組顯著下降（P<0.05）。此外，臨床中溫針灸尤治療心陽偏虛的患者，因溫針灸在穴位刺激的基礎上結合艾柱燃燒的熱力和藥效，能提升溫通經脈，溫補心陽之功。郭雪峰等［17］將120例CHF患者按隨機數字表法分為2組，每組60例。西醫組采用西醫常規療法治療，中西醫組在此基礎上配合溫針灸.2組均治療4周。結果：中西醫組總有效率為95.0%、西醫組為90.0%，2組比較差異有統計學意義（Z＝-2.218，P＝0.027）；中西醫組左室射血分數、6min步行距離均高于西醫組（P<0.01），并且左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、血清NT-proBNP 水平均低于西醫組（P<0.01），提示在西醫治療基礎上結合溫針灸能更有效改善CHF患者心臟功能和運動能力。綜上針灸治療可以緩解患者心絞痛次數、改善心肌缺血缺氧、抑制促炎因子、調節氧化應激、調控血壓和糖脂代謝，積極改善心臟功能，但對于一些嚴重凝血功能障礙、情緒不穩定、恐針暈針的患者不建議使用。

2.2 推拿療法 推拿療法易于操作，且對人體無創，臨床常以一指禪推法、按法、滾法、揉法、擦法等手法在肌表循經按穴，刺激皮膚的血液流動，調節內臟反射傳導和血管血流、內皮細胞功能等機制，進而對血壓、心率、心功能等產生調控作用［18］。張順華等［19］在探究推拿治療原發性高血壓的療效及安全性中，將100例原發性高血壓患者按雙盲法隨機分組，實驗組在對照組常規西藥治療基礎上結合推拿，推拿療法：前額至后發際五指拿法、按揉風池、太沖、三陰交，點按頭維穴、太陽穴、印堂穴等，推橋弓，按摩頸部肌群、肩部肌群。均治療4周后，實驗組總有效率為96.00%、并發癥發生率2.00%都優于單用西藥組（76.00%、14.00%）（P<0.05）；實驗組舒張壓、收縮壓降低水平比對照組更低（P<0.05）。張燕等［20］將60例冠心病患者，隨機分為觀察組與對照組，對照組行常規心血管藥物治療，觀察組以對照組基礎使聯合通陽散結推拿法治療，推拿療法：團揉腹部、掌振丹田、拿手三陰三陽經、拿揉胸大肌為一組，每個部位操作5min，每周治療5次，連續12周。結果顯示：觀察組ST段與T波改善情況、心臟射血分數及心率、健康狀況評分均明顯優于對照組（P<0.05），證明推拿法在心肌功能恢復和提高患者QOL的有效性。另外，在一項薈萃分析證明，推拿輔助治療可提升改善上下肢運動功能和減少痙攣的癥狀，能更有效的促進肢體的運動功能和肌肉力量的恢復，有助于幫助患者日常生活能力和重回社會生活［21］。推拿操作簡便，是非侵入性治療，安全性高，患者易接受。聯合推拿治療更有助于提高治療總有效率，提高心臟功能，減少不良事件發生率，促進心肌功能、肢體運動功能和肌肉力量的恢復，積極提升患者生活質量。

2.3 耳穴療法 目前耳穴療法多以耳穴壓豆、耳灸、耳針等形式應用于臨床，擅治療高血壓、心律失常等自主神經功能失調性疾病。研究發現外耳有豐富的神經和血管分布，耳內有大量的神經感受器，通過對耳部穴位刺激，可調節全身的各項機能［22］。劉曉銘等［23］選取55例CHF患者為研究組和50例既往無心血管病史患者為參照組，通過對2組受試者采用CLRH-A型耳穴探測儀電阻、壓痛強度測試和視觸診耳廓比較發現：研究組耳穴：胸三角、心、耳中穴區，顏色色差值、血管、皮膚、形態學變化率及壓痛強度均高于參照組（P<0.05），證明耳穴表面物理特征變化與CHF存在相關性，耳部穴位不僅能辨明病變所在部位，還能對可能出現的疾病做出先兆診斷，有助于CHF的早期診斷和臨床治療指導。鄧遵［24］對86例腎精不足型原發性高血壓眩暈患者為研究對象，隨機均分2組，對照組使用硝苯地平緩釋片治療，觀察組在此基礎上聯合耳穴壓豆治療，取穴：交感、神門、心、肝、腎、降壓溝。治療相同時間后，治療組中醫證候積分、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及脈壓（PP）水平均低于對照組（P<0.05）。另外，點壓耳穴在緩解疼痛方面效果顯著，王怡軍等［25］在對照組冠脈介入術（PCI）術后常規護理基礎上配合耳穴壓豆對28例PCI術后患者臨床觀察，耳部取穴：神門、交感、內分泌、皮質下、肺、心、腎、腎上腺，每6h按壓1次，每次按壓5min，4次/d，每3d更換1次，雙耳交替。均療程9d結果顯示：治療后觀察組疼痛評分及心理狀態評分明顯低于對照組（P<0.05），并且發現觀察組還能降低穿刺部位出血血腫、心律失常等并發癥發生率，提高治療的有效率和QOL。耳部作為人體精密復雜的感受器和調節器，一直是臨床不斷探索研究的重點，以期為難治復雜性疾病帶來更多治療新靶點和新方法。耳穴療法易于操作，治療過程中不影響患者正常生活和運動，并且其在緩解疼痛、降壓、改善心率等方面的療效已得到廣泛認可。

2.4 中藥外用療法 中藥外用療法是使藥物有效成分經體表進入體內，由血管吸收進入體循環，在發揮藥效的同時，還可避免首過效應，減少胃腸道和肝腎等刺激和毒性反應，具有給藥便捷，安全性高，患者接受度高等優點［26］。臨床中常用的中藥外用法有：（1）中藥熏洗和中藥熱奄包等療法，是將中草藥通過蒸或煮使有效成分釋放，同時利用溫熱效應，即可促進氣血運行，又可加速藥物吸收。（2）是將中藥置于相應穴位，利用經絡刺激和藥物作用的疊加效果的穴位貼敷療法，調節陰陽平衡。

2.4.1 中藥熏洗和熱奄包 中藥熏洗通過蒸氣的溫熱效應，擴張局部毛細血管，加快血液循環，同時藥物的成分從皮膚、黏膜吸收進入血液循環，發揮藥效治療病灶［27］。操敏［28］將76例CHF患者按照雙盲法隨機分為2組，對照組常規治療，研究組在常規治療上再予中藥足浴，藥物組成：赤芍、川芎、紅花各30 g，生艾葉、桂枝各20 g，附子10 g水煎煮，留取適當藥液，患者38℃維持浸泡20～30 min，每周5次，2組連續治療4 W后：研究組心功能改善總有效率為94.7%高于對照組的73.7%（P<0.05），QOL改善情況也優于對照組。陳笑瑩等［29］在對照組常規降壓治療和護理基礎上采用中藥足浴治療150例老年頑固性高血壓患者（觀察組），中藥組成：丹參20 g，千年健20 g，當歸20 g，川紅花20 g，赤芍20 g，牛大力20 g，川芎20 g，1次/d，每次45min。結果：觀察組血壓控制總有效率、SF-36生存質量評分、治療和護理總依從率均高于對照組（P<0.05）。和智娟等［30］將43例PICC置管術后心衰患者隨機分A、B2組，A組使用中藥熱奄包外敷，藥物組成：制川烏30 g，制草烏30 g，紅花15 g，沒藥15 g，乳香15 g，路路通20 g等；B組常規護理方法，療程均為3d，結果A組患者靜脈炎的發生率更低（P<0.05），且更有效減少術后不良事件發生和促進恢復。綜上中藥熏洗和熱奄包根據患者中醫辨證分型，因證施治，對證治療，在藥物和溫熱效應的雙重治療下，能更好的調節患者氣血運行和陰陽調和，患者居家即可操作，但對肢體感覺功能下降或表皮破損患者應在專業醫師指導下使用。

2.4.2 中藥穴位貼敷 穴位貼敷療法是運用經絡穴位刺激和藥物透皮吸收雙重作用，相互影響，相互補充發揮疊加效果，臨床還研制出巴布膏劑、凝膠劑等劑型可提高藥物透皮吸收量。郭曉梅等［31］選取118例冠心病穩定型心絞痛患者隨機分2組，對照組予口服心可舒片聯合常規西藥治療；觀察組在對照組基礎上聯合穴位貼敷治療，中藥組成：丹參20 g，川芎、黃芪各15 g，三七、郁金、附子各10 g，桃仁、紅花各9 g，乳香、沒藥各6 g，冰片1 g；穴位：膻中，雙側心俞，雙側厥陰俞，雙側神門，雙側足三里2組。8 W后觀察組總有效率為91.53%高于對照組的76.27%（P<0.05），西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分、中醫證候積分、心功能指標及血液流變學指標情況觀察組均優于對照組（P<0.05）。王雲等［32］在對照組鹽酸普羅帕酮治療基礎上聯合寧心丸穴位貼敷治療35例心脾兩虛型室性早搏患者（治療組），寧心丸組成：黨參180 g，炒白術180 g，炙甘草60 g，茯苓150 g，五味子90 g，黃芪180 g，丹參90 g，當歸90 g，制遠志60 g，炒酸棗仁90 g，薄荷腦60 g，冰片30 g，穴位：雙側內關穴。均治療4 W后結果：中醫證候總有效率、室性早搏總有效率治療組（88.57%，91.43%）均高于對照組（60.00%，80.00%）（P<0.05，P<0.01），且治療組心律失常危險分層改善情況、心率變異性指標、室性早搏次數減少均優于對照組（P<0.05）。運用“春夏養陽，秋冬養陰”原理，三伏貼、三九貼結合陰陽五運六氣多以防治慢性季節性疾病，費凱等［33］運用“人與天地相應”原理在對照組常規西醫治療基礎上加予子午流注穴位貼敷治療冠心病患者臨床觀察（治療組），藥物組成：桂枝、吳茱萸、細辛、瓜蔞、薤白、當歸、川芎各30 g，穴位：內關穴、膻中穴、厥陰俞穴、心俞穴，于每日中午11∶00～13∶00，每次20min，治療相同療程后發現治療組總有效率為90.00%高于對照組的66.00%（P<0.05）。中藥穴位貼敷治療在運用臟腑經絡、辨證施治的基礎上，還可與五運六氣、天地人相應等理論結合，從更多靶點對心臟康復治療。

2.5 傳統運動療法 運動訓練是國內外開展心臟康復模式的核心，研究證實基于運動的CR可降低CVD全因死亡率、住院率、卒中和心律失常的發生率［34］。中國傳統運動（TCEs）以輕柔緩慢，動靜結合為主的中低強度有氧運動訓練，可促進血液循環，提高自主神經調節功能，減少炎性反應，降低血壓、糾正糖脂代謝紊亂等相關危險因素［35］。一項共納入35篇含2249例CVD患者的隨機對照試驗meta分析證明，與各自對照組相比，有太極拳、氣功和八段錦等TCEs參與的CVD患者在血壓、甘油三酯、心率、B型利鈉肽、6min步行試驗、心理健康測評等方面改善更顯著，更有效改善心臟功能、降低血壓血脂、減少抑郁、提高身體機能和生活質量等［36］。Yao F等［37］對PubMed、Embase、Cochrane、中國知識網、萬方和中國生物醫學網等多個數據網基于TCE的心臟康復在HF患者中的應用研究系統評價發現，太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經等能促進肌肉纖維強度，改善肌肉灌注和新陳代謝，增強HF患者的肌肉力量和運動耐受性，降低BNP水平，降低住院次數，改善心臟功能和延長患者壽命。在其他薈萃分析對太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經、六字訣和氣功等TCEs各自對心血管相關危險因素中影響效果顯示：在血脂方面：較其他TCEs，五禽戲和太極拳對血脂四項均有調節作用，且五禽戲在改善血脂指標方面最有療效；在改善高血壓患者QOL方面：太極拳對改善SF-36量表中的每個領域都具有效果；此項薈萃分析更詳細指導了TCEs的適用人群，對同時患有血壓、血脂異常的患者建議以太極拳訓練為主，若只存在血脂異常五禽戲運動更適合［38-39］。另外，傳統運動在心理治療上有良好的效果，太極拳、氣功等能有效減輕抑郁癥狀、壓力、焦慮和情緒障礙，提高患者的幸福感，降低心血管死亡率，促進心功能的改善和生活質量的提高［40］。科學運動訓練是心臟康復的核心，是提高生活能力和改善心臟功能的基礎，與西方國家提出的瑜伽、游泳、爬樓梯等有氧運動相比，TCEs更易被我國中老年患者所接受和學習，更具備可操作性。

2.6 其他療法 隨著現代科技的發展，以傳統理論為指導，結合新型科學技術，研制出了更多形式外治療法，療效顯著，安全經濟。經穴體外反搏是利用體外反搏床，包裹病人雙下肢和臀部，在心電監護儀的配合下，觸發氣囊充氣和排氣，可起到增加冠狀動脈舒張期血流灌注、降低心臟收縮期外周阻力和心臟后負荷。在中國心臟康復指南中推薦經體外反搏療法作為缺血性心血管病患者的輔助運動康復，經穴體外反搏是集運動和血流動力學效應、穴位刺激、經絡感傳、藥物吸收等作用為一體的全息綜合治療［40］，具有顯著提高心輸出量，增加冠脈血流、舒張血管，同時還具有改善免疫炎癥通路和糖脂代謝等心血管危險因素的多種療效［42］。超聲離子導入技術的使用是利用空化作用、熱效應及聲微流等機制極大促進藥物大分子成分透皮吸收量和給藥速率，還具有無創、無痛、定向、定量的特點［43］。張麗［44］選取中醫辨證屬心腎陽虛型的慢性心力衰竭患者40例，隨機分2組，對照組給予利尿劑、補鉀、血管緊張素轉換酶抑制劑、β 受體阻滯劑等常規西藥治療，治療組在此基礎上加用經心俞穴中藥離子導入治療，藥物組成：附子18 g（先煎），干姜20 g，豬苓30 g，茯苓30 g，白術18 g，白芍20 g，川芎18 g，桂枝30 g，甘草18 g，濃煎50mL，2次/d，療程均為2周，結果：治療組中醫證候改善有效率95%、心功能改善有效率80%均明顯高于對照組（75%、45%）；并且NT-pro BNP水平、LVEF% 水平、住院時間縮短比較治療組均優于對照組（P<0.05）。

3 小結

心血管疾病作為心血管循環系統中各類急慢性疾病的總稱，在2021年我國調查顯示因CVD導致的死亡人數占總死亡率的五分之二，是影響城鄉居民健康的主要疾病，其中以患冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓為主，目前患病人數占總人口的20%以上，據推算隨著人口老齡化的加重，患病人數將繼續上升［45］。調研還發現，CVD病情的控制不佳、焦慮抑郁等心理問題、危險因素的管控不當等也是導致患者疾病加重及死亡的重要原因。如何改善心血管疾病的發生發展及預后已成為研究的新方向。心臟康復由多學科共同參與，從生理、心理和社會能力等方面改善患者的各方面損傷。目前，我國心臟康復的開展情況還遠遠不能滿足現有的心血管患者，雖然近5年，在經濟發達的沿海地區開設了幾百所心臟康復機構，但其數量從分布密度上是遠遠不夠的［46］。[JP2]中醫外治法種類較多，可選擇性強，且安全性較高，可根據患者自身情況選用最合適的外治方法，最大可能的提高治療有效率，改善臨床癥狀，促進疾病恢復。中醫外治法參與心臟康復可以有以下優勢：（1）中醫外治法作為我國傳統醫療手段之一，具有上千年傳承經驗，療效確切，操作簡便，安全性高，患者易于接受，并且如中藥足浴、太極和八段錦等療法患者居家即可操作，既節約經濟成本又減少往返醫院。（2）中醫外治法采用臟腑經絡、辨證論治、氣血陰陽等多途徑、多靶點治療，心臟康復是一個相對漫長的治療過程，聯合運用多種治療手段，有助于降低患者耐受力和抵觸感。（3）大量研究已證實聯合中醫外治治療心血管疾病，能更有效的提高治療的總有效率、改善心臟功能、調控血壓血糖血脂等相關危險因素、減少焦慮抑郁等心理問題、提高個人自主能力和生活質量。（4）目前我國心臟康復機構的開展尚不能滿足已有的CVD患者，但我國中醫醫療機構數量多且分布廣泛，從城鎮到鄉村都有設立，中醫外治法作為中醫醫療機構的常規治療技術，將其應用于心臟康復中不僅有利于CR療效的提升，還可促進CR機構的開展和患者對心臟康復的認識及參與。中醫外治法種類繁多且在人體作用機制復雜，大多研究雖治療效果顯著但標本較少難以廣泛推廣使用，多數疾病還未建立統一外治模式，這都是在今后的研究中需要解決的。總之，中醫外治法在心臟康復的治療和開展中具有積極影響作用，是我國特有的優勢，值得更深入的學習。

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