基于肝腎同源理論探討肝腎綜合征

摘要：肝腎綜合征是肝病終末期的常見嚴重并發癥之一，臨床表現為少尿甚至無尿、尿素氮和肌酐升高、電解質紊亂，但腎臟無明顯器質性病變，目前發病機制尚不明確，治療難度大，預后不良。以肝腎同源理論為切入點，從中醫角度探討肝腎綜合征的發生發展機制，為臨床中西醫結合治療肝腎綜合征提供一定的理論依據。

關鍵詞：肝腎綜合征；肝腎同源；乙癸同源

中圖分類號：R575 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）07-0016-05

肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝硬化晚期常見的嚴重并發癥之一，美國一項研究表明［1］，HRS約占所有肝硬化相關出院人數的3.20%，與無HRS的肝硬化患者相比，HRS患者住院死亡率高達46.00%。當前國際腹水俱樂部根據是否存在急性腎損傷（即AKI，指48 h內肌酐升高≥0.3mg/dL或7 d內肌酐升高≥50%）將HRS劃分為HRS-AKI與HRS-NAKI。前者在符合急性腎損傷的診斷依據、排除低血容量、腎毒性暴露和腎臟組織學明顯異常的情況下可診斷。后者在排除其他病因，腎功能緩慢中度下降，血清肌酐水平在1.5～2.5mg/dL之間可診斷［2］。HRS臨床表現為自發性少尿或無尿、血肌酐和尿素氮升高、低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟病理無明顯器質性病變［3］。當前發病機制尚不完全明確，一般認為主要是由于嚴重的肝功能障礙導致的血流動力學改變進而影響到腎功能［4］，此外還有腸道細菌易位、全身炎癥反應、相對腎上腺功能不全等。現治療上尚無特效藥，治療難度仍大，預后不良。

近年來中醫對肝腎綜合征的研究也在不斷深入，不少研究表明中西醫結合治療肝腎綜合征取得了比較理想的效果。本文從中醫理論“肝腎同源”角度出發，探討HRS的發病機制，闡述HRS臟腑機體的變化，及基于肝腎同源理論下HRS的治療，并附一醫案加以驗證，以期為中西醫結合治療HRS提供一定的理論依據。

1 肝腎同源的內涵及現代學研究

1.1 肝與腎的生理聯系 “肝腎同源”又名“乙癸同源”，在五行中，肝屬乙木，腎屬癸水，按照五行相生原理，木生水，木為水之子，肝為腎臟之子臟，如清代陳士鐸《石室秘錄》曰：“肝為木臟，木生于水，其源從癸。”肝主藏血，腎主藏精，精血可相互滋養，相互轉化，互為生化之源，故稱“肝腎同源”，如《壽世傳真》提及：“人身液化為血，血化為精”，明代《病機沙篆》記載：“血之源頭在乎腎”，說明精血是肝腎同源的物質基礎。《內經》中“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”，指出肝腎兩臟由經絡由奇經相連［5-6］。張介賓《類經·藏象類》曰：“肝腎為子母，其氣相通也”指出肝腎精氣相通，即兩臟經絡相連、氣血相通。肝藏血主疏泄，腎藏精主封藏。肝臟體陰而用陽，因肝主藏血，血屬于陰，故肝“體陰”；肝氣主升發、暢達，有向外布散、向上升發的特性，喜條達而惡抑郁，此特性屬陽，故肝“用陽”。腎主閉藏，主靜、主蟄守，此特性屬陰；腎為一身陰陽之本，滋養和促進全身臟腑之陰陽。肝主疏泄制約腎氣開合，使開合有度，腎主閉藏制約肝之疏泄，防疏泄過度。肝腎同處下焦，通過經絡相互聯系，陰陽互滋互制，肝腎陰陽之間的互滋互制維持了肝腎陰陽之間的動態平衡。腎陰滋養肝陰，共同制約肝陽，使肝陽不亢，腎陽資助肝陽，防肝脈寒凝。故肝與腎以精血互生為物質基礎，通過經絡相連，藏泄互用，陰陽互制，維持兩臟陰陽動態平衡。

1.2 肝與腎的病理關聯 肝腎同源決定了肝腎生理相關，病理上也會相互影響。明代張景岳《質疑錄》提到：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也。”根據五行相生相克原理，子病太過會致母行亢盛，則子母兩臟均亢盛，子行不足會致母行不足，則子母兩臟均虛弱；同樣，母病太過或不足也會導致母子兩臟均亢盛或不足。若肝陽亢盛，肝陰不制肝陽，或肝陰虛無以制肝陽，或腎陰虛致肝陰虛無以制肝陽，均會致肝陽上亢，而腎陰不足；若肝血虛，或腎精虛，均會致精血生化乏源，而致肝腎兩虛，陰虛日久及陽，致陰陽兩虛。

1.3 肝腎同源理論的現代學研究 在肝腎同源理論的現代學研究中，不少學者將肝腎同源的實質與神經系統相聯系，李瀚旻教授經過長期的實驗研究與探討，將“肝腎同源于精血”推進到“肝腎同源于下丘腦-垂體-肝軸、神經-內分泌-免疫網絡、神經-內分泌-免疫-肝再生調控網絡等”［7］，并實驗證實了補腎能促進肝臟再生。李光超等［8］研究表明，糖尿病腎病大鼠肝臟中TGFβ1、Smad-4、a-SMA 和PDGF也發生了改變，說明糖尿病腎病大鼠同樣存在肝損傷，一定程度上證實了腎病會導致肝病。更加豐富了肝腎同源理論，同時提供了一定的科學依據。

2 肝腎綜合征與肝腎同源

中醫古籍雖無肝腎綜合征病名的記載，但根據其臨床表現及發病特點，可歸屬為“臌脹”“水腫”“關格”等范疇。主要病因在于外感濕熱疫毒、酒食不節、情志郁結、久病體虛易感等致肝脾腎三臟俱損，氣血津液運行障礙，致氣滯、血瘀、水停，彌漫三焦，機體陰陽失于平衡，發為此病。病位在肝，與肝、脾、腎三臟有關，其性質是本虛標實，肝腎虧虛為本，痰濕血瘀為標［9］。

2.1 腎血流量減少 在現代醫學對HRS發病機制的研究中，比較經典的機制是“肝病門脈高壓-內臟血管擴張及循環障礙-腎灌注不足及HRS”，即嚴重的肝功能障礙導致擴血管物質（如一氧化氮、前列腺素、血栓素A2等）滅活減少，在門靜脈高壓時經門體分流進入體循環，使內臟血管舒張導致有效血容量減少，其后通過神經-體液調節機制，激活交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統系統，導致腎血管收縮、腎臟血流灌注不足、水鈉潴留［10］。

肝者，主疏泄，調暢全身氣機，參與氣血津液的運行輸布；主藏血，貯藏血液和調節全身臟腑血液的分布。肝病日久，失于疏泄，氣機瘀滯，氣滯血瘀，氣滯水停，痰飲內生；氣滯日久則氣虛，氣虛則血虛，致氣血兩虛。“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能泄”。臟腑虧虛則腎精無以充盈，致腎虛，而腎虛無以滋養充盈余臟，余臟進一步虧虛。

由此，因肝氣郁結，血行瘀滯，瘀阻脈絡，可見朱砂掌、血痣、面色晦暗；氣機阻滯，氣滯津停，痰飲內生，可見腹脹、水腫；肝腎兩虛，尿液生化乏源，則出現少尿甚至無尿。故肝腎綜合征的患者雖然表現為少尿，但膀胱區無明顯充盈，無明顯尿意。

2.2 全身炎癥反應、腸道菌群失調 研究表明，全身炎癥反應與腸道菌群失調也是發生HRS的重要因素［11］。肝硬化也是一種炎癥狀態。炎癥級聯反應是由門靜脈高壓引起的細菌、細菌產物和內毒素從腸道向內臟器官、然后向體循環的轉移增加而引發的。無論是無菌性炎癥還是與感染相關的炎癥，都會導致腎微循環功能障礙、微血栓形成、腎小管氧化應激和腎小管損傷。此外，很多細菌產物也具有擴血管作用，進一步導致腎灌注不足［12］；此外，細菌及細菌產物也是引發肝性腦病的一個重要病因。

明代醫家李梃《醫學入門臟腑》提到：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通……”，肝與大腸相通，主要體現在氣機升降影響。肝能調暢全身氣機，大腸主傳導糟粕，肝屬木主升發，大腸屬金主傳導，肝與大腸相互制約與平衡，防肝疏泄太過、大腸傳導不及。肝病致氣機不暢，大腸傳導失司，糟粕不下而腹脹、大便不通，而生穢濁，穢濁阻滯氣機，蒙蔽清竅，而致神志錯亂，即可見肝性腦病。

《黃帝內經》中有“腎生骨髓，髓生肝”，《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，恐懼不解則傷腎傷精”。肝失疏泄或肝精血不足，則腎精虧虛，腎精虧虛則肝血不足。腦為髓海，為元神之府，髓主要由腎精所化生，腎虛則髓海不充，髓海不充則元神失守則神亂；腎虛則肝血不足，則魂失于濡養，可表現為表情淡漠、產生幻覺、意識錯亂等，西醫上稱之為肝性腦病。

2.3 膽汁性/膽汁管型腎病 研究表明，發展為HRS-AKI的肝硬化患者通常具有高血清膽紅素和膽汁酸濃度［12］。膽汁淤積時，膽汁酸和膽紅素由腎臟排泄。膽汁酸可直接導致腎小管梗阻，或通過炎癥反應、氧化應激和血流動力學紊亂損害腎功能而導致腎損傷［13］。高膽紅素血癥也被證實對腎小管功能、管狀結構有損害作用［14］。

肝與膽互為表里，肝臟可促進膽汁的分泌與排泄。肝失疏泄，則膽汁排泄不暢，膽汁瘀阻，則見身目黃染、口苦、脅肋部疼痛等；膽汁瘀滯，阻滯氣機，肝郁更甚，氣血津液運行障礙，水濕、瘀血內生。

3 肝腎同源指導下的肝腎綜合征的臨床治療

肝腎同源理論指導下的應用，主要包括肝病治腎，腎病治肝，肝腎同治等治則。《石室秘錄》曰：“補肝必須補腎中之水，補腎中之水又不可不補肝”，指出滋腎陰以養肝陰，補肝陰以養腎陰，即滋水涵木法，代表藥物為六味地黃丸、左歸丸等。李瀚旻教授在《內經》“腎生骨髓，髓生肝”的基礎上，提出“髓”是“肝腎同源”的關鍵中心環節，“髓失生肝”是肝病及其相關病證發生發展的關鍵病因病機，“髓”是“補腎”治療肝病及其相關病證關鍵的共同作用途徑或“中心靶點”［15］。

目前，有不少研究及病案報道表明，聯合中醫藥治療肝腎綜合征取得了較好的效果。何文峰等［16］研究表明：聯合萸地補腎養肝方研究組相對單純西醫對照組，患者治療后TB、AST、ALT、GGT、Scr、BUN等主要肝腎功能指標降低程度明顯優于對照組，24 h的尿量得到進一步提高，中醫證候評分進一步降低。說明萸地補腎養肝方有助于改善肝硬化合并肝腎綜合征患者的腎血流動力學水平，改善腎組織的血液循環，提高患者的尿量，促進腎功能的恢復。羅曉嵐等［17］研究表明，肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者，相比常規消腹水治療（利尿劑、白蛋白、放腹水），一貫煎加楮實子、豬苓在上述治療上減半利尿劑，患者平均尿量、腹圍、肝功能指標改善情況均優于對照組。王智勇［18］研究發現，一貫煎聯合小劑量奧曲肽治療肝硬化頑固性腹水有較好的臨床療效，可明顯改善臨床癥狀及體征，使腹水消退迅速。李雙全等［19］臨床實驗表明，加減左歸湯配合針灸（針刺取穴腎俞、肝俞、三焦俞、足三里、水分、氣海）肝腎綜合征，同時配合西藥治療，肝功能 Child-pugh 計分、血肌酐、血鈉及尿量均較治療前明顯好轉具有統計學差異；經隨訪1年生存率為71.90%，2年生存率為37.50%。此外，研究表明結合穴位貼敷［20］、中藥灌腸［21］等，有助于進一步改善肝腎功能。這些研究都是肝腎同源理論在治療肝硬化腹水、肝腎綜合征上的應用，且具有較好的臨床效果。

4 典型病案

患者張某，女，53歲，因發現HBsAg陽性12年，反復乏力伴腹脹2年，加重1周就診。患者12年前體檢時發現乙肝表面抗原陽性，未予以特殊處理。2年前勞作后出現全身乏力，伴腹脹明顯，當地醫院就診診斷為“乙型肝炎肝硬化（失代償期）”。常規予以抗病毒、護肝、利尿等治療。后患者癥狀反復，1周前，患者自覺乏力伴腹脹加重，至本院就診。刻下：全身乏力，腹脹明顯，食欲食量一般，無口干口苦，寐一般，小便400mL/天，大便正常。查體：慢性肝病面容，有肝掌，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張隱現，腹部輕壓痛，移動性濁音陽性。舌質暗紅，苔少，舌下脈絡迂曲，[JP2]脈沉細。完善檢查：肝功能：ALT/AST：40.0/51.1 IU/L，TP/ALB：58.50/27.1 g/L；腎功能：Scr 230.00 μmol/L。診斷為肝腎綜合征，西醫予以常規抗病毒、補白蛋白、護肝等治療。結合患者舌脈證，中醫辨病為水臌，辨證為陰虛水停證，治以滋腎柔肝，養陰利水，方用六味地黃丸加減，具體方藥：熟地黃30 g，當歸15 g，白術12 g，葶藶子15 g，茯苓15 g，酒萸肉15 g，鹽澤瀉15 g，陳皮10 g，桂枝10 g，豬苓15 g。上方用藥3周，復查血肌酐164.0 μmol/L，腹脹較前改善，小便逐漸增多，700～800 mL/d，訴口干明顯，無口苦，大便次數多，3～4次/d，色黃不成形。舌質暗紅，苔少，脈沉細。辨為肝腎陰虛、陰損及陽，治以滋陰利水、溫陽化氣，繼續予六味地黃丸加減，具體藥物：生地黃15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，桂枝5 g，干姜5 g，楮實子10 g，枳椇子10 g，山茱萸10 g，麥冬10 g。上方繼續服用3周，復查腎功能：血肌酐130.0 μmol/L，在原方上加減繼服，后復查肌酐在130～140 μmol/L之間，24 h尿量1200 mL左右。

按：患者有肝硬化的病史，以腹脹如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要表現，當屬中醫“水臌”范疇。患者感染濕熱疫毒，日久傷及肝脾，水濕內停，肝失條達，氣滯血瘀，脈絡瘀阻，終致肝脾腎三臟俱病而成水臌，肝病日久不愈，耗傷肝陰，子病及母，腎陰亦虧，出現肝腎陰虛證。結合患者癥狀及舌脈，辨證為“陰虛水停證”。治以滋腎柔肝，養陰利水，在六味地黃丸基礎上加用當歸柔肝養血，白術健脾利濕，葶藶子瀉肺利水，促水下行，豬苓滋陰清熱利水，陳皮行氣，使補而不滯，桂枝助陽化氣，陽中求陰，全方兼顧肝、腎、脾、肺、氣血兼顧，陰陽同調，共奏滋腎柔肝，養陰利水之效。后患者口干明顯，大便次數多，結合患者舌脈，考慮陰損及陽，治以滋陰利水、溫陽化氣，在六味地黃丸基礎上加用楮實子、枳椇子利小便，麥冬養陰生津，山藥健脾滲濕止瀉，丹皮清泄相火，桂枝、干姜溫陽以滋陰。肝腎同治，陰陽同調，正氣漸復，諸癥漸消。

5 小結

肝腎綜合征是肝病終末期預后極差的并發癥之一，當前治療難度仍大，死亡率高，有待尋求更有效的治療方案。中醫多歸于“臌脹”“水腫”“關格”的范疇，根本在于肝腎虧虛，致氣血津液失調，水濕穢濁瘀血內生而發病，表現為尿少、水腫、腹脹、甚則神志異常等。肝腎綜合征雖是以肝病為基礎致肝腎同病，但腎病后會進一步加重肝病，故在治療上不可忽略補腎的重要性，同時也需注意養肝。亦不可盲目滋養肝腎，需給邪出路。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，在治療上需固護脾胃；“未病先防，既病防變”，在疾病發生前注意調護，增強自身正氣以抗邪，在疾病過程中，要密切觀察疾病的變化，及時調整用藥。當前不少臨床試驗表明中西醫結合治療肝腎綜合征取得了較好的療效，有利于肝腎功能的恢復，有待于進一步推廣與研究，更好的應用于臨床治療。

參考文獻：

［1］Biggins SW，Angeli P，Garcia-Tsao G，et al.Diagnosis，Evaluation，and Management of Ascites，Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome：2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases［J］.Hepatology.2021，74（2）：1014-1048.

［2］Loftus M，Brown RS Jr，El-Farra NS，et al.Improving the Management of Hepatorenal Syndrome-Acute Kidney Injury Using an Updated Guidance and a New Treatment Paradigm［J］.Gastroenterol Hepatol（NY）.2023，19（9）：527-536.

［3］劉汶，龔然.中醫內科臨床診療指南·肝腎綜合征（修訂版）［J］.中國中西醫結合消化雜志，2022，30（7）：461-468.

［4］徐小元，丁惠國，李文剛，等.肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南［J］.實用肝臟病雜志，2018，21（1）：21-31.

［5］牛永寧，柴可夫，齊方洲，等.從“乙癸同源、肝腎同治”談糖尿病眼腎微血管病變綜合防治的新思路［J］.中華中醫藥雜志，2013，28（7）：2058.

［6］張學婭，許東云，張穎，等.從“肝腎同源”論探討骨質疏松癥病因病機及其治療原則［J］.遼寧中醫雜志，2011，38（12）：2362.

［7］李瀚旻.神經-內分泌-免疫-肝再生調控網絡［J］.中西醫結合肝病雜志，2014，24（4）：193-196.

［8］李光超，車念聰，耿建國，等.基于“肝腎同源”探討DN大鼠肝中TGF-β1、Smad-4、α-SMA和PDGF在中藥治療前后的變化［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（4）：459-461.

［9］韋華柱，石清蘭，吳金玉，等.中西醫治療肝腎綜合征的研究進展［J］.實用中醫內科雜志，2022，36（5）：14-16.[ZK（2#]

［10］陳文激，梁威，周永健.終末期肝病中的急性腎損傷與肝腎綜合征［J］.臨床肝膽病雜志，2020，36（11）：2423-2428.

［11］Csak T，Bernstein D.Hepatorenal Syndrome：Pathophysiology［J］.Clin Liver Dis.2022，26（2）：165-179.

［12］Adebayo D，Wong F.Pathophysiology of Hepatorenal Syndrome-Acute Kidney Injury［J］.Clin Gastroenterol Hepatol.2023，21（10S）：S1-S10.

［13］Liu J，Qu J，Chen H，et al.The pathogenesis of renal injury in obstructive jaundice：A review of underlying mechanisms，inducible agents and therapeutic strategies［J］.Pharmacol Res.2021，163：105311.

［14］Somagutta MR，Jain MS，Pormento MKL，et al.Bile Cast Nephropathy：A Comprehensive Review［J］.Cureus.2022，14（3）：e23606.

［15］吳娜，高翔，葉之華，等.李瀚旻教授對“肝腎同源”理論的繼承創新［J］.中華中醫藥學刊，2018，36（3）：619-622.

［16］何文峰，鐘和林，米雨秋，等.萸地補腎養肝方對肝硬化合并肝腎綜合征患者肝腎功能的保護作用［J］.環球中醫藥，2023，16（8）：1681-1685.

［17］羅曉嵐，關偉，勾春燕，等.滋腎柔肝法治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水臨床觀察［J］.中西醫結合肝病雜志，2019，29（3）：214-216.

［18］王智勇.一貫煎聯合奧曲肽治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水30例臨床觀察［J］.中醫藥導報，2015，21（11）：71-73.

［19］李雙全.中藥配合針灸治療肝腎綜合征36例［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2006（6）：358-359.

［20］米杰，劉迎迎，王冬燕.臍療治療慢性腎衰竭脾腎虧虛兼濕濁（熱）中阻證臨床研究［J］.山東中醫藥大學學報，2016，40（4）：335-337.

［21］于艷，梁亮，趙剛.桃核承氣湯聯合中藥灌腸治療慢性腎功能衰竭的臨床療效及機制研究［J］.世界中醫藥，2020，15（3）：438-441.