集束化護理在危重癥患者失禁相關性皮炎預防和治療中的應用進展

【摘要】 "失禁相關性皮炎（IAD）是一種發生在特定條件下的皮膚炎癥性疾病，臨床表現為皮膚發紅、有水皰、糜爛等。IAD在危重癥患者中的發生率較高，危害較大，會延長患者住院時間，影響其康復進程，不僅給患者帶來痛苦，也會增加家庭的經濟負擔。因此，在臨床上對IAD的護理是一個非常重要的環節。現結合集束化護理模式相應的護理流程，分析集束化護理在IAD患者中應用效果，以為IAD患者的集束化護理提供參考。

【關鍵詞】 "集束化護理；危重癥患者；大便失禁；失禁相關性皮炎

中圖分類號 "R473 " 文獻標識碼 "A " "文章編號 "1671-0223（2024）14--03

Application progress of cluster nursing in prevention and treatment of incontinence-related dermatitis in critically ill patients "Yu Doudou，Yang Liping，Fan Siyue，Jiang Hongzhan，Lin Huihui，Shen Jiali，Chen Lijuan.School of Nursing，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350100，China

【Abstract】 "Incontinent-associated dermatitis （IAD） is an inflammatory skin disease that occurs under certain conditions. Its clinical manifestations are redness， blisters， erosion and so on. IAD has a high incidence in critically ill patients， which will lead to the prolonged hospitalization time of patients， affect their rehabilitation process and increase medical expenses， which will not only bring pain to patients， but also increase the economic burden of families. Therefore， nursing care of IAD is a very important link in clinic. Combined with the corresponding nursing process of clustered nursing mode， this paper analyzes the effect "of cluster nursing in patients with IAD， and provides reference for cluster nursing of IAD in the future.

【Key words】 " Bundle care; Critically ill patients; Fecal incontinence; Incontinence-associated dermatitis

失禁相關性皮炎（incontinence-associated dermatitis， IAD）是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發生于大小便失禁患者的接觸性刺激性皮炎[1]。其主要發生在會陰、肛周、大腿內側、臀部凸起、腹股溝等部位，表現為皮膚表面紅斑和水腫，有時伴有漿液性滲出液、糜爛或繼發性皮膚感染，創傷和摩擦等機械因素可能會加重病變。危重癥患者IAD的發生風險較高，有研究表明[2]危重癥患者IAD的發生率為61.5%～95.0%，且治療難度大、護理成本高，還會導致壓力性損傷和繼發真菌感染，延長患者病程、增加疾病痛苦、影響疾病預后。因此，醫護人員除了解IAD對皮膚的影響外，還應了解IAD發生的危險因素，做好IAD的預防、管理和治療，這對構建危重癥患者IAD的集束化護理方案有重要意義。

1 "集束化護理方案

集束化護理[3]是一種針對特定患者群體或人群的一系列基于證據的、相互關聯的干預措施組合在一起形成的護理方案，與單獨實施相比會產生更好的結果。此干預方案由3～5個基于證據的干預措施組成，這些干預措施應用于符合條件的患者群體可產生大于單獨應用的積極效果，使患者獲得可靠的護理。

2 "IAD的評估基礎

2.1 "IAD的危險因素

IAD發生的機制復雜，主要癥狀是角質層的紅斑和水腫，有時伴大量滲液、糜爛或繼發性皮膚感染大皰[4]。大便失禁較單獨尿失禁的危害性更大，糞便中的消化液、細菌、無機鹽等成分會破壞皮膚角質層和脂質，加劇皮膚炎癥。因此IAD預防的重點是盡量減少皮膚與尿液或糞便的接觸，保持并增強皮膚的屏障作用。一項橫斷面研究表明[5]，液體糞便、糖尿病、年齡大、吸煙、不使用尿布、發熱和低血氧飽和度是危重癥患者發生IAD的獨立危險因素。另一項危重癥患者IAD危險因素的系統評價表明[6]，年齡≥60歲、女性、發熱、透析（更容易營養不良）、使用血管活性劑（可能對組織灌注產生影響并加劇皮膚缺氧）、會陰部評估工具評分≥7分和高頻率的大便失禁是導致IAD發生的危險因素。由此可見，危重癥患者IAD的發生與多種因素有關，需要根據患者的具體情況早期識別管控。

2.2 "IAD的評估工具

識別和干預IAD的危險因素有助于規劃預防性護理干預措施，目前已經開發了多種測量工具來檢查和診斷IAD的危險因素，包括會陰部評估工具、IAD風險評估量表、尿失禁相關皮炎干預工具、尿失禁皮炎嚴重程度量表、根特全球IAD分類工具、直腸周圍評估工具、IAD皮膚狀況評估工具等。目前國內常用的IAD評估工具包括會陰評估工具、IAD嚴重程度量表和尿失禁相關皮炎干預工具[7]。

3 "集束化護理在IAD中的實施要點

3.1 "成立集束化護理小組

成立集束化護理小組，制定有效的護理方案。開展知識培訓和技能培訓，包括IAD的相關理論知識（病理生理、與壓瘡鑒別診斷、分期、風險因素、評估工具、管理失禁等）和床旁操作技能（防護產品的使用、收集裝置的使用等），培訓后進行考核。評估大便失禁危重癥患者IAD的護理措施，分析患者的情況，制定可靠的集束化方案。在應用此方案前，需要分析每例患者的特點，收集有經驗護士的護理觀點，遵循循證護理PICO的原則，檢索各大數據庫有關IAD預防和護理的系統評價、Meta分析、實踐指南、隨機對照試驗和專家共識等相關資料[8]，由專人匯總所有證據，小組開展討論，結合科室具體情況制定集束化護理措施。這一環節有利于制定科學的集束化護理方案，保證大便失禁重癥患者IAD的護理效果。

3.2 "風險評估

風險評估是IAD護理前期最重要的環節，要早期識別IAD的危險因素，預防IAD的發生，現有研究表明實施集束化護理措施能夠有效降低IAD的發生率或嚴重程度[9-10]。針對危重癥患者的風險評估，較可靠以及國內最常用的是會陰評估工具[11]，根據評估結果將IAD分為低風險和高風險，不同風險給予不同的護理措施。一項使用臨床決策支持工具用于多發傷危重癥患者IAD管理的研究表明[12]，在臨床中應用決策支持工具評估系統能夠有效降低皮炎的發生率。另一項研究發現[13]，通過風險評估能夠正確識別和衡量IAD的發生風險，并根據風險實施相應的護理措施，在節省醫療資源的同時還能從根源上預防IAD的發生。除應用評估工具外，還應關注患者自身的危險因素以及與壓力性損傷的鑒別。

3.3 "皮膚清潔

皮膚清潔的目的主要是清除殘留在皮膚上的尿液及糞便等排泄物，減少對皮膚的刺激。有證據表明[14]，具有pH平衡、含表面活性劑、免沖洗和低過敏性的皮膚清潔劑的去污效果優于普通肥皂水、清水或一次性身體濕巾，其原因是清潔劑更容易去除干燥的尿液和糞便，且更接近健康皮膚的pH值（4～6），能夠降低IAD感染的風險，提高清潔效率。

3.4 "皮膚保護

皮膚保護劑能有效隔離排泄物與皮膚的接觸，減輕皮膚炎癥，促進傷口愈合。一項動物實驗研究發現[15]，氧化鋅軟膏、3M皮膚保護膜和硅酮敷料均能改善大鼠的IAD，其中硅酮敷料的效果最好。現有證據表明[16]，賽膚潤在預防IAD發生方面優于皮膚保護膜、鞣酸潤膏、紫草油和氧化鋅軟膏等，鞣酸軟膏在延緩IAD發生時間方面優于硅酮敷料、賽膚潤、皮膚保護膜、半透膜敷料等；蒙脫石散的治療有效率優于硅酮敷料、濕潤燒傷膏、賽膚潤、抗菌凝膠等，在促進IAD愈合上硅酮敷料效果優于造口粉、濕潤燒傷膏、爐甘石等。賽膚潤和蒙脫石散聯合應用能夠促進IAD的愈合，且治療費用較低。大量臨床研究表明，與常規皮膚護理相比，集束化皮膚保護方案能夠降低大便失禁危重癥患者IAD的護理成本并提高患者滿意度[17-18]。在臨床上應根據患者的具體情況選擇最佳皮膚保護方案。

3.5 "處理失禁、管理排泄物

處理失禁，有效管理排泄物。全面評估患者，識別大小便失禁的病因，采取針對性治療和護理措施，應用糞便收集裝置引流和收集排泄物，同時予以敷料保護皮膚，中斷尿液和排泄物對皮膚的刺激。研究表明[19]，造口袋和肛門導管收集糞便均能夠降低大便失禁重癥患者IAD的發生率，但將負壓吸引裝置連接造口袋來處理糞便的效果優于單獨使用造口袋或肛門導管裝置，持續低壓引流不僅可以有效的收集糞便，減輕造口袋中內容物的重量，還可以減輕護士工作量。另一項研究發現[20]，雙套管灌洗聯合造口袋低負壓吸引的效果優于單獨使用造口袋或導管引流聯合造口袋法，使用生理鹽水間斷沖洗既能夠防止糞便黏稠而引流不暢，還能夠對肛周起到清潔預防感染的作用。在應用這些輔助裝置前要了解每個裝置的優缺點、適應證和禁忌證，根據患者的具體情況選擇合適的裝置。

3.6 "質量管控

注重質量管控。集束化小組內護理成員需要進行培訓，以促進護理措施的有效落實。培訓由小組組長開展，包括理論知識的學習和實踐操作學習，培訓結束后進行考核，考核合格者才能開展集束化護理。使用可靠的評價工具來權衡收集到的證據，鑒別證據的等級，采用高質量的證據。在實施證據時，確保完成所有的集束化措施，同時團隊也需要加強溝通和合作[21]。評估實施成功或失敗的潛在原因和臨床有效性[22]，是否直接對患者有益，能否降低治療成本提高經濟效益、能否縮短危重癥患者住院天數，能否帶來持續的臨床效益，是否可以進一步改進和推廣。

4 "小結與展望

集束化護理對大便失禁危重癥患者IAD的預防具有重要意義，能夠改善患者皮膚狀況，降低IAD的嚴重程度，提高護理滿意度，節約醫療資源，減輕經濟壓力。目前針對這一護理方案的難點在于缺乏高質量的臨床研究，護理措施缺乏高質量證據的支持，并且每一項措施之間缺乏緊密的聯系，難以產生集束化的護理效果，也缺乏對每項措施的落實情況、患者結局的系統評價。因此，未來需要進一步研究符合我國情況的高質量IAD集束化護理方案，學習國外集束化護理經驗，加強對臨床護理人員的培訓，正確應用集束化護理方案，提高IAD的護理管理質量。

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[2024-03-14收稿]