OCTA評(píng)估康柏西普聯(lián)合PRP治療sNPDR合并DME對(duì)黃斑區(qū)血流密度的影響

摘 要 目的：分析康柏西普聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP）在重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（sNPDR）合并糖尿病性黃斑水腫（DME）患者中的效果。方法：將sNPDR合并DME患者50例（50眼）隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各25例（25眼）。對(duì)照組單純行PRP治療，觀察組予以PRP+康柏西普治療，隨訪至治療后1個(gè)月。比較兩組視力變化情況、黃斑區(qū)血流密度、黃斑中心凹厚度（CMT）改善情況。結(jié)果：治療后，觀察組最佳矯正視力優(yōu)于對(duì)照組，CMT低于對(duì)照組，黃斑區(qū)深層毛細(xì)血管叢（DCP）血流密度高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管叢血流密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：康柏西普聯(lián)合PRP治療sNPDR合并DME患者效果良好，可減輕黃斑水腫，增加黃斑區(qū)DCP血流密度，改善患者的視力。

關(guān)鍵詞 重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病性黃斑水腫 康柏西普 全視網(wǎng)膜光凝術(shù) 光學(xué)相干層析血管成像術(shù) 最佳矯正視力

中圖分類號(hào)：R988.1； R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）11-0057-04

引用本文 夏侯梨， 胡軍華， 廖瑩琳， 等. OCTA評(píng)估康柏西普聯(lián)合PRP治療sNPDR合并DME對(duì)黃斑區(qū)血流密度的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（11）： 57-60.

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（202311788）

Effect of concomitant therapy with conbercept and PRP on macular blood flow density evaluated by OCTA in patients with sNPDR combined with DME

XIA Houli， HU Junhua， LIAO Yinglin， ZHOU Weihong， HU Mingsheng， ZHANG Haoying， FU Jiaqi

（Department of Ophthalmology， Xinyu People’s Hospital， Xinyu 338000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of conbercept combined with pan-retinal photocoagulation （PRP） in patients with severe non-proliferative diabetic retinopathy （sNPDR） combined with diabetic macular edema （DME）. Methods： Fifty patients（50 eyes） with sNPDR combined with DME were randomly divided into a control group and an observation group with 25 cases （25 eyes） each. The control group was treated with PRP alone， and the observation group was treated with PRP + conbercept， and the follow-up was lasted for one month. The visual acuity changes， macular blood flow density， and central macular thickness （CMT） improvement were compared between the two groups. Results： After the treatment， the best corrected visual acuity was better， CMT was lower， and deep capillary plexus （DCP） blood flow density in the macular area was higher in the observation group than the control group （P<0.05）， and the difference in superficial capillary plexus blood flow density in the macular area showed no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Conbercept combined with PRP is effective in the treatment of patients with sNPDR combined with DME， can reduce macular edema， increase the DCP blood flow density in the macular area and improve the patients’ visual acuity.

KEY WORDS severe non-proliferative diabetic retinopathy； diabetic macular edema； conbercept； pan-retinal photocoagulation； optical coherence tomography angiography； best corrected visual acuity

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）是由糖尿病造成的視網(wǎng)膜微血管損傷，會(huì)對(duì)患者的視力造成較多影響，甚至致盲，在臨床上具有較高的發(fā)生率[1-2]。DR能夠分成增殖期和非增殖期2種，如若重度非增殖期DR（severe non-proliferative DR， sNPDR）患者未得到及時(shí)的治療，極易進(jìn)展為增殖期DR，導(dǎo)致不可逆性視力損害和喪失[3]。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema， DME）是指眼底黃斑區(qū)發(fā)生炎性反應(yīng)，液體滲入形成水腫，會(huì)導(dǎo)致視力下降，sNPDR合并DME的致盲風(fēng)險(xiǎn)更大，故需行積極的治療。針對(duì)sNPDR合并DME患者，以往臨床常選擇全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（pan-retinal photocoagulation， PRP）進(jìn)行治療，然而PRP的單獨(dú)治療無(wú)法修復(fù)已存在的視功能受損，而少數(shù)患者還會(huì)發(fā)生黃斑水腫。臨床相關(guān)研究認(rèn)為，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）會(huì)造成視網(wǎng)膜血管通透性升高，而此種情況是誘發(fā)DME的關(guān)鍵，而VEGF亦屬于DR不斷進(jìn)展的重要因素[4]。康柏西普為抗VEGF融合蛋白，可有效阻止新生血管形成。基于此，本研究以sNPDR合并DME患者為對(duì)象，研究2種措施聯(lián)合應(yīng)用的實(shí)際效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年3月本院收治的50例（50眼）sNPDR合并DME患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各25例（25眼）。對(duì)照組男14例，女11例；年齡39～68歲，平均（50.31±2.79）歲。觀察組男16例，女9例；年齡40～70歲，平均（50.58±2.51）歲。兩組各項(xiàng)基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[5]診斷；②行眼底照相及眼底熒光血管造影檢查確診為sNPDR合并DME；③患眼最佳矯正視力（best corrected visual acuity， BCVA）<1.0 logMAR；④患者具有較高的依從性；⑤認(rèn)知清晰，可正常交流；⑥均為單眼患病；⑦患者及家屬對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并各類感染性疾病者；②存在血液系統(tǒng)疾病者；③存在眼前節(jié)炎癥、青光眼等疾病者；④對(duì)本試驗(yàn)所用藥物過敏者；⑤近期使用過免疫抑制劑者；⑥存在肝腎等臟器功能不全者；⑦有眼底激光或手術(shù)史者。

1.3 方法

觀察組行康柏西普聯(lián)合PRP治療：①術(shù)前0.5 h以0.5%托吡卡胺滴眼液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司）充分散瞳，手術(shù)期間患者取仰臥位，以1%鹽酸奧布卡因滴眼液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）滴眼3次行眼部表面麻醉，并用5%聚維酮碘消毒眼周皮膚及瞼緣，沖洗結(jié)膜囊，上開瞼器，用30G針在顳下角鞏膜緣外4 mm垂直于眼球壁緩慢刺入鞏膜，針尖朝向眼球中心，注入0.05 mL康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司），注射完畢后退出針頭，以無(wú)菌棉簽按壓30 s；手術(shù)之后涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司）于病灶處，并采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液（廣東宏盈科技有限公司）滴眼1周，4次/d，滴眼1周后行PRP治療。②PRP：散瞳及表麻后以激光光凝儀（日本NIDEK，型號(hào)MC-500）行PRP治療，調(diào)節(jié)曝光時(shí)間、光斑直徑、功率、光斑數(shù)目分別為0.05 s、200 μm、110～300 mW、1 200～2 000點(diǎn)，光凝范圍為相距視盤上下與鼻側(cè)緣各1視盤直徑（papillary diameter， PD），黃斑顳側(cè)2 PD以外到赤道部，采取點(diǎn)掃描矩陣激光模式，光斑強(qiáng)度Ⅱ～Ⅲ級(jí)；患者均完成1次PRP。

對(duì)照組單純行PRP治療：具體手術(shù)措施同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

①視力變化情況：以5 m國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為治療前、治療1個(gè)月后，囑咐患者從視力表由上到下依次讀出視標(biāo)，直至看不清楚為止，統(tǒng)計(jì)兩組BCVA變化。②黃斑中心凹厚度（central macular thickness， CMT）改善情況：使用眼底光學(xué)相干層析血管成像術(shù)（optical coherence tomography angiography， OCTA）檢查并對(duì)比兩組治療前、治療1個(gè)月后的CMT。③黃斑區(qū)血流密度：治療前、治療1個(gè)月后，以O(shè)CTA檢查，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組的黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管叢（superficial capillary plexus， SCP）、深層毛細(xì)血管叢（deep capillary plexus， DCP）血流密度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 視力變化與CMT改善情況

治療后，觀察組BCVA優(yōu)于對(duì)照組，CMT低于對(duì)照組（表1，P<0.05）。

2.2 黃斑區(qū)血流密度

治療前后，兩組間黃斑區(qū)SCP血流密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組黃斑區(qū)DCP血流密度高于對(duì)照組（表2，P<0.05）。

3 討論

DR為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，會(huì)對(duì)患者的視力造成損傷甚至致盲[6-7]。DR分為非增殖期與增殖期，對(duì)于非增殖期DR患者而言，其患病初期的癥狀比較輕微，主要表現(xiàn)為輕微出血、滲出。而非增殖期DR患者若未得到及時(shí)治療，伴隨病情的不斷發(fā)展，極易進(jìn)展為增殖期DR。DME也是導(dǎo)致sNPDR患者視力下降和視功能障礙的重要原因，因此，對(duì)于sNPDR合并DME患者，應(yīng)積極施以個(gè)體化的治療。

針對(duì)sNPDR合并DME患者，臨床上以往常采用PRP治療，PRP是運(yùn)用激光的熱效應(yīng)損傷作用對(duì)病灶行破壞，降低視網(wǎng)膜對(duì)氧的需求，改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，減少刺激新生血管生成的有關(guān)因子，繼而阻礙新生血管增生，還可加速出血吸收，緩解視網(wǎng)膜水腫，達(dá)到改善患者視力的效果。然而，PRP可能會(huì)對(duì)患者的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)與功能造成損傷，使得患者的視力恢復(fù)較為緩慢。因此，為增強(qiáng)治療效果，臨床往往考慮進(jìn)行聯(lián)合治療。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組治療后的BCVA更優(yōu)，CMT更低，黃斑區(qū)DCP血流密度更高，提示康柏西普聯(lián)合PRP治療sNPDR合并DME患者效果顯著，可減輕黃斑水腫，提高黃斑區(qū)DCP血流密度，提高視力。分析原因認(rèn)為康柏西普為抗VEGF融合蛋白，其親和力較高，能夠與VEGF緊密結(jié)合，阻斷其有關(guān)信號(hào)傳遞，完全穿透視網(wǎng)膜，從而抑制VEGF誘導(dǎo)的血管新生與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，有效減輕黃斑水腫，提高患者視力[8-9]。同時(shí)，康柏西普與PRP聯(lián)合運(yùn)用能夠提升治療功效，使得新生血管加速萎縮，減輕增殖性纖維、新生血管對(duì)視網(wǎng)膜的損害，進(jìn)一步減輕黃斑水腫，改善視力水平。DR患者視網(wǎng)膜微循環(huán)缺血，SCP、DCP血流密度低于正常人，而DR的血管病變通常發(fā)生于視網(wǎng)膜深層，與SCP血流密度比較，DR患者DCP的血流密度影響更加明顯，且DCP的血流速度可更有效地反映DR嚴(yán)重程度[10-11]。DME通常處在視網(wǎng)膜深層，VEGF通過破壞DCP屏障導(dǎo)致其通透性與滲漏增加，加速DME發(fā)生，而水腫亦會(huì)對(duì)DCP造成進(jìn)一步的壓迫，造成其血流減少[12-13]。當(dāng)注射康柏西普后，能夠顯著阻礙血管新生，以此對(duì)視網(wǎng)膜微血管的內(nèi)皮細(xì)胞功能行保護(hù)，調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜局部微循環(huán)，降低血管通透性，加快水腫吸收，由此使得黃斑區(qū)DCP血流速度上升[14-15]。但本試驗(yàn)的納入樣本量較少，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的可靠性。因此，臨床上還需不斷完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，增加樣本量，以進(jìn)行更全面的研究。

綜上所述，康柏西普聯(lián)合PRP在sNPDR合并DME患者治療中效果顯著，能夠有效減輕黃斑水腫，增加黃斑區(qū)DCP血流速度，提高視力，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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