1例罕見的腰大肌膿腫合并新冠肺炎伴多部位軟組織播散性膿腫患者的病例分析

摘 要 目的：探討1例罕見的腰大肌膿腫合并新冠伴多部位軟組織播散性膿腫患者的藥物治療過程，為臨床藥師提供參考。方法：通過鑒別感染與非感染，明確膿腫的病原學，評估感染嚴重程度，選擇初始抗感染藥物和給藥方案；當感染控制不佳、出現新的培養結果和影像學變化時，根據抗生素的PK/PD特點優化和調整抗感染藥物，并進行藥學監護。結果：臨床藥師在治療期間及時提出優化和調整抗生素給藥方案，醫師采納后患者病情得到改善。結論：臨床藥師在多學科診療團隊中的重要價值體現在協助醫師優化給藥方案、調整治療藥物以及全程監護藥物療效和不良反應方面。

關鍵詞 腰大肌膿腫 感染與非感染 PK/PD優化方案

中圖分類號：R512.99； R515.9 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）11-0107-05

引用本文 程研， 虞美玲， 何娟， 等. 1例罕見的腰大肌膿腫合并新冠肺炎伴多部位軟組織播散性膿腫患者的病例分析[J]. 上海醫藥， 2024， 45（11）： 107-111.

基金項目：國家自然科學基金面上項目（82270087）；上海申康醫院發展中心臨床科技創新項目（SHD22021304）作者簡介：程研，主管藥師。研究方向：臨床藥學

Case analysis of a rare case of psoas abscess complicated with COVID-19 and multiple soft tissue injuries

CHENG Yan1， YU Meiling2， HE Juan3， CHEN Ying2， WANG Yihui2

（1. Department of Pharmacy， Zaozhuang Central Hospital affiliated to Shandong Guoxin Yiyang Group， Zaozhuang 277000， China； 2. Department of Emergency， 3. Department of Pharmacy， Ruijin Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Objective： To explore the drug treatment process of a rare case of psoas abscess combined with COVID-19 and disseminated multiple soft tissue abscesses， so as to provide reference for clinical pharmacists. Methods： By differentiating between infection and non-infection， the pathogenesis of the abscess was determined， the severity of the infection was evaluated， and the initial anti-infective drugs and dosing regimen were selected. When infection control was poor and new culture results and imaging changes occurred， the anti-infective drugs were optimized and adjusted based on the pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of antibiotics and pharmaceutical monitoring was performed. Results： During the treatment period， the clinical pharmacist proposed to optimize and adjust the antibiotic administration regimen in time and the patient’s condition was improved after the physician adopted it. Conclusion： The important value of clinical pharmacists in multidisciplinary diagnosis and treatment teams is reflected in assisting physicians in optimizing administration plans， adjusting therapeutic drugs， and monitoring the efficacy and adverse reactions of drugs throughout the process.

KEY WORDS psoas abscess； infection and non-infection； PK/PD optimization plan

腰大肌膿腫（psoas abscess，PA）是一種罕見且高死亡率的感染性疾病，因臨床表現不明顯而難以發現[1]。PA通常是繼發的，由鄰近部位或組織感染播散引起全身炎癥反應。新冠肺炎患者合并PA，可能因炎癥風暴導致原有疾病加重[2]。本研究分析了1例合并PA和新冠肺炎的患者病例，明確了病原學和感染嚴重程度，并制定了初始抗感染方案，根據藥物的藥動學/藥效學特點、優化并調整了治療方案，最終患者病情得以改善?，F將治療過程分析如下。

1 病例資料

患者，男性，67歲，身高183 cm，體質量65 kg。10余天前無明顯誘因下出現關節持續性刺痛，初為肩關節、膝關節等大關節，后為指關節、掌關節等多部位小關節，部分關節表面皮溫升高、紅腫，伴有畏寒、發熱，體溫最高達40.0 ℃，偶有咳嗽、咳痰。新型冠狀病毒核酸檢測陽性，服用莫諾拉韋膠囊4 d。期間予美羅培南、去甲萬古霉素抗感染治療后癥狀無明顯緩解，遂于瑞金醫院急診科進一步診治。搶救室查白細胞計數（WBC）15.96×109/L、中性粒細胞百分比（NEU%）顯著升高（90.8%），前白蛋白（PAB）（59 mg/L）、白蛋白（ALB）（20 g/L）顯著降低，纖維蛋白降解產物（FDP）（22.3 mg/L）和D-二聚體（D-dimer）（8.33 mg/L）顯著升高。胸部+上腹部CT平掃示：兩肺多發結節狀及片狀密度增高影；雙側胸腔積液（右側為著）；附見頸部、左側肩鎖關節周圍、前上縱隔內見多發腫大淋巴結；雙側腰大肌內低密度灶伴可疑輕度強化。急診以“膿毒癥、腰大肌膿腫、新型冠狀病毒肺炎、自身免疫性胰腺炎”收治入院。患者2022年診斷為“自身免疫性胰腺炎”，使用激素治療7個月停藥。近半年患者體質量下降約10 kg。入院后予美羅培南聯合萬古霉素經驗性覆蓋可能的病原體及其它對癥支持治療。2023-05-14行超聲引導下右側胸腔+左側胸鎖乳突肌內腫塊穿刺引流，膿腫切開引流后加用復方磺胺甲噁唑片。2023-05-16和2023-05-17血、左側胸鎖乳突肌、右側胸水NGS均回報金黃色葡萄球菌，由于缺乏陰性菌感染依據，停用美羅培南。2023-05-18胸水培養回報苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），2023-05-20痰培養回報耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，2023-05-22血培養回報MSSA。由于患者WBC、NEU%和C-反應蛋白較前顯著升高，右側胸腔積液引流量顯著減少，2023-05-22行CT引導下右側胸腔和雙側腰大肌膿腫穿刺引流，并調整抗感染方案為阿莫西林克拉維酸鉀聯合磷霉素和復方磺胺甲噁唑治療。但停用復方磺胺甲噁唑后，患者體溫再次升高，胸部CT示兩肺下葉實變影增多，肺部感染加重。2023-06-05調整為頭孢唑林聯合利奈唑胺抗感染治療后，患者生命體征穩定，胸腔積液和腹主動脈旁膿腫較前顯著縮小，遂轉入普通病房繼續治療。

2 感染與非感染的鑒別診斷

患者入院前已予美羅培南、去甲萬古霉素等抗感染藥物治療，但WBC、NEU%仍較高且患者有發熱。當抗感染效果不理想時，要懷疑感染的診斷是否正確？首先，患者有自身免疫性胰腺炎病史，長期服用糖皮質激素治療，較易發生感染[3]；其次，患者入院前有新冠病毒感染史，免疫功能異常的患者更容易出現炎癥反應的加重[4]。膿腫可能發生在皮膚、口腔或內臟器官。深部膿腫通常表現為疲勞、疼痛和壓痛、發熱或畏寒、出汗過多、食欲不振等，如果治療不及時，可能并發骨髓感染[5]。患者發熱伴畏寒，WBC、NEU%、C-反應蛋白顯著升高，胸腹部CT示縱膈內多發淋巴結種、雙側腰大肌感染性病變，符合急性感染或疑似感染的診斷標準[6]。入院后序貫器官衰竭評分（SOFA）2分。感染+SOFA≥2分，確診為膿毒癥的證據充分[7]。

3 藥學服務

3.1 初始抗感染藥物的選擇

PA的病原學主要是金黃色葡萄球菌感染，其中MSSA占26%，MRSA占11%，大腸埃希菌占9%[8]。根據患者的腎功能，初始經驗性抗感染選擇注射用美羅培南1 g+生理鹽水（NS）100 mL（q8h iv）聯合注射用鹽酸萬古霉素500 mg+NS 100 mL（q12h iv）治療，并于膿腫切開引流后加用復方磺胺甲噁唑治療[9]。

3.2 抗感染方案的調整及優化

3.2.1 劑量調整

2023-05-15測得萬古霉素濃度為1.8 mg/mL，經過貝葉斯估算萬古霉素Cmin為3.6 mg/mL，代入Nextdosevancomycin預測萬古霉素下一劑給藥劑量為889 mg（q12h iv）。故藥師建議調整萬古霉素劑量為1 000 mg（q12h iv）。2023-05-18測得萬古霉素濃度為15.7 mg/mL，貝葉斯估算萬古霉素Cmin為7.85 mg/mL，AUC0～24 h為188.4 mg/h，不達標?；颊咭_到萬古霉素藥動學（PK）/藥效學（PD）靶標所需的預測劑量為912 mg（q12h iv）。藥師建議醫師調整萬古霉素給藥方案為500 mg（q8h ivgtt）。

3.2.2 方案優化

對于美羅培南、萬古霉素來說，二者均屬于時間依賴性親水性藥物，危重患者由于其生理病理變化，會對親水性藥物體內藥代動力學產生極大的影響，尤其是表觀分布容積會增大，所以其負荷劑量需要增加；其次，維持劑量是由清除率決定的，而危重患者腎臟清除率的變化，對于親水性藥物的藥代動力學也產生了非常重要的影響，所以維持劑量也需要調整[10]。根據PK/PD的原理，萬古霉素是否需要持續輸注還是間斷輸注？根據文獻報道，持續輸注組目標的達標率更高，PK/PD的達標率更高，不良反應發生率更低[11]。從美羅培南的PK/PD角度來說，延長美羅培南等b-內酰胺類抗生素的輸注時間可顯著改善SOFA≥9重癥感染患者的臨床治愈率和存活率[12]。所以，給藥方案優化為美羅培南0.5 g（q4h，持續輸注3 h）、萬古霉素500 mg（q8h，持續輸注3 h）。

2023-05-18胸水培養回報MSSA，2023-05-20痰培養回報耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，2023-05-22血培養回報MSSA，2023-05-24腰大肌引流液培養回報MSSA。考慮感染部位主要集中在骨組織和深部組織，萬古霉素屬于親水性藥物，組織穿透性不夠；而磷霉素在骨組織中的濃度很高（96.4 mg/g）[13]，阿莫西林克拉維酸鉀是治療肺膿腫的首選藥物[14-15]，故調整抗感染治療方案為注射用阿莫西林克拉維酸鉀1 200 mg（q6h iv）聯合注射用磷霉素鈉4 g（q8h iv）和復方磺胺甲噁唑治療。

停用復方磺胺甲噁唑后，患者體溫有反彈，胸腹部CT示兩肺下葉實變影增多。藥物在肺泡上皮細胞中的濃度是決定療效的最關鍵因素。持續輸注利奈唑胺在肺泡上皮細胞的穿透性近100%[13]。與苯唑西林、萘夫西林、氯唑西林相比，頭孢唑林可以顯著降低死亡率、臨床失敗率及菌血癥的復發率，且肝、腎毒性更小[16]。基于頭孢唑林和利奈唑胺的PK/PD特點，臨床藥師建議調整阿莫西林克拉維酸鉀聯合磷霉素為注射用頭孢唑林鈉2 g（q8h iv）聯合利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（q12h iv）。調整方案后，患者體溫、WBC、NEU%、C-反應蛋白和降鈣素原較前顯著下降，胸部CT右側胸腔積液較2023-06-04略吸收，中腹部CT示右側腰大肌旁低密度影范圍較2023-06-04變小，腹主動脈旁膿腫范圍較前縮小，病情好轉，遂轉入內科病房繼續治療。

3.3 不良反應的監護

3.3.1 腎毒性

復方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）主要經腎小管分泌排泄，萬古霉素和磷霉素均通過腎小球濾過排泄，聯合用藥期間需監測腎功能和尿量。聯合用藥期間患者未發生急性腎損傷（圖1和2）。

3.3.2 骨髓抑制

我們的前期研究結果[17]顯示，利奈唑胺治療過程中并發血紅蛋白減少的發生率為31.98%，危險因素包括年齡、用藥療程、肌酐和基礎血紅蛋白值；并發血小板下降的發生率為13.71%，危險因素包括年齡、肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素和基礎血小板值?？梢姡啐g及肝腎功能不全是利奈唑胺致血液系統不良反應的高危因素。Boak等[18]對血小板平均基線為240×109/L的患者組連續給予利奈唑胺600 mg（q12h）10～14 d，血小板減少的發生率明顯高于給予400 mg（q12h）或600 mg（q24h）的患者組。患者住院期間使用利奈唑胺前血小板計數303×109/L，轉科前血小板計數350×109/L，表明用藥期間未發生骨髓抑制。由于已連續使用利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（q12h）10 d，轉科后若繼續使用利奈唑胺應繼續監測血紅蛋白、血小板水平。

3.4 轉科后的治療建議

鑒于藥物在組織中的濃度及腰大肌膿腫的抗生素治療療程，臨床藥師建議選擇口服生物利用度高（>90%）且骨穿透性強（抗生素在骨/血濃度比>0.3）的抗生素治療方案，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等。因此建議：①停用頭孢唑林和利奈唑胺注射針劑，改為利奈唑胺片口服治療，并監測血小板水平，如果出現骨髓抑制，可以考慮替換為利福平聯合阿莫西林克拉維酸鉀口服劑型協同抗菌治療；②為了提高組織濃度，也可考慮克林霉素或克拉霉素口服劑型的序貫治療。

3.5 隨訪

患者轉入內科病房后，抗感染方案調整為克林霉素磷酸酯注射液 0.6 g+NS 100 mL（q8h iv）聯合利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg（q12h iv）抗感染，營養支持方案調整為瑞高1 000 mL（qd 鼻飼）聯合復方氨基酸注射液（18 AA-Ⅲ）500 mL（q12h iv）?；颊叩母腥局笜撕蜖I養指標均恢復至正常范圍，影像學提示胸腔積液和腰大肌膿腫低密度灶較前顯著吸收。最終，患者轉回當地醫院繼續治療。

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